脑室外引流联合脑血疏口服液治疗脑室内出血的临床效果

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脑出血是最常见的脑血管疾病之一，具有病情危重、进展迅速、病残率及死亡率高的特点。脑室内出血是脑出血中较为严重的类型，其死亡率高达50%～80%[1]。脑室内出血分为原发性和继发性。脑室内出血易阻塞脑脊液循环致急性梗阻性脑积水，且由于血肿本身的占位效应对邻近脑组织的压迫作用、凝血过程产生的各种酶、血肿本身释放的生物活性物质，逐渐形成交通性脑积水。因此，对脑室内出血病人行脑室外引流术可以缓解颅内高压，引流脑室内积血，解除脑积水。但是脑室外引流管易被血块阻塞，致引流不畅，降低脑室内积血的清除作用，影响神经功能恢复。在脑室外引流术后48 h应用脑血疏口服液，可促进血肿清除、吸收，减轻神经功能缺损程度。本研究旨在探讨脑室外引流联合脑血疏口服液治疗脑室内出血的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2018年1月我院28例脑室内出血病人，分为对照组和治疗组，各14例。治疗组男8例，女6例；年龄35～70(52.6±1.4)岁；头颅CT示：脑室内出血2例，脑室旁出血破入脑室2例，基底节及丘脑出血破入脑室8例，小脑出血破入脑室2例。对照组男10例，女4例；年龄35～70(50.6±1.7)岁；头颅CT示：脑室内出血2例，脑室旁出血破入脑室6例，基底节及丘脑出血破入脑室5例，小脑出血破入脑室1例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①头颅CT显示脑室内出血，第三、第四脑室铸型；②自发性脑出血破入脑室，幕上脑实质血肿量<30 mL，幕下血肿量<10 mL。排除标准：①动脉瘤、烟雾病、动静脉畸形、肿瘤、外伤所致的脑内出血；②自身凝血功能异常或伴有血液系统疾病者所致脑内出血；③大面积脑梗死后出血者；④脑梗死、严重心肌梗死病史，痴呆、精神障碍或肢体活动障碍者；⑤神经内镜血肿清除、开颅清除术并脑室外引流者等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 行脑室外引流术后，常规行脱水、控制血压、营养神经等治疗。脑室外引流手术指征：①头颅CT示脑室铸型；②入院时意识障碍，或入院后意识障碍逐渐加重；③急性脑积水、脑室扩张者；④第三、四脑室铸型，伴有脑室扩大征象者[2]。根据病人年龄、血压、临床症状、意识水平结合头颅CT影像综合评估，决定行单侧或双侧脑室外引流治疗。病人取仰卧位，取一侧或双侧脑室额角穿刺。穿刺点位于冠状缝前2.5 cm，中线旁开2.5 cm，穿刺方向与矢状面平行，对准外耳道假想连线，深度不超过6 cm，拔除针芯，见血性脑脊液流出，关闭引流管，妥善固定。如为双侧引流者手术以同样方法。术后引流管管理：将引流管悬吊于外耳道水平上方10～15 cm，记录每日引流量，控制在150～300 mL，观察引流管通畅情况；动态复查头颅CT；每日或隔日化验脑脊液，加强护理，防治并发症。拔管指征：①头颅CT显示脑室内积血明显减少或消失，第三、第四脑室无积血，无脑室扩张；②夹闭引流管24 h，病人无意识障碍或颅内高压症状；③引流管引流不畅，调整后仍不通者；④一般7～10 d常规拔管。

1.3.2 治疗组 脑室外引流术后，常规行脱水、控制血压、营养神经等治疗，并在术后24 h应用脑血疏口服液(山东沃华医药科技股份有限公司，国药准字：Z200770059)，用法用量：口服或鼻饲，每次10 mL，每日3次，4周为1个疗程。

1.4 观察指标 采用多田公式计算脑实质内血肿量，出血量=(CT血肿最大层面的长×宽×层厚)/2[3]。 脑室外引流术后第7 天测量脑室内出血评价脑室内出血严重程度[4]。采用格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评价病人神经功能状态[5]。参考欧洲卒中量表(ESS)[6]评估两组病人治疗前后神经功能缺损程度，ESS分值越低，代表病人神经功能缺损程度越高，反之则表示神经功能缺损程度低。分别化验两组病人第2天、第7天、第14天脑脊液蛋白。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、GCS评分、ESS评分、脑室出血评分、脑实质血肿量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人脑室出血评分、脑室引流时间及脑积水情况比较(见表2)

表2 两组病人脑室出血评分、脑室引流时间及脑积水情况比较(±s)

2.3 两组病人ESS评分比较(见表3)

表3 两组病人ESS评分比较 分

2.4 两组病人脑脊液蛋白水平比较(见表4)

表4 两组病人脑脊液蛋白水平比较 mg/L

3 讨 论

脑出血是脑血管病中病死率、致残率高，严重危害人类健康的一种疾患。其出血后病理生理机制复杂，并非单一物质作用或独立病理过程，而是一组异质性疾病的总称。脑出血后血肿周围血流量下降对病人神经功能及预后产生很大的影响。刘群[7]通过动态观察发现，血肿病灶侧局部脑血流量在发病24 h内下降，至4周时仍有不同程度低灌注区。出血后血凝块和受损的脑组织释放化学趋化因子，出现不同程度炎症反应，加重脑损伤。脑出血除了血肿本身损伤外，凝血过程还产生各种酶及血肿释放生物活性物质，同时自由基介导细胞凋亡，促进了脑水肿的形成，造成血肿周边继发性神经功能损伤[8]。

脑室外引流术已成为脑室出血及急性脑积水首选治疗方式[9]，但是脑室外引流容易发生堵管、脱管等临床事件，保留脑室引流管时间长可增加颅内感染风险，因此，脑室外引流联合应用脑血疏口服液，利于清除血肿及脑室内积血，减少脑积水形成，应尽早拔除引流管，避免颅内感染。基础研究表明脑血疏口服液主要由黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎等多味中药配制组成，具有活血化瘀、祛瘀生新、益气通经的功效[10]。在脑出血治疗中，具有促进脑内血肿吸收，减轻脑水肿，降低脑组织丙二醛(MDA)含量，提高脑组织超氧化物歧化酶(SOD)活性，起到抗自由基、降低炎性因子的作用[11]，并可减轻血肿周围脑水肿，增加血流量，改善脑微循环障碍，有利于神经细胞功能恢复[12]。有研究报道，早期应用脑血疏口服液，观察大鼠神经功能缺失程度及血肿周围半暗带中细胞凋亡情况，发现脑血疏口服液可以抑制神经凋亡，改善神经功能缺失，减轻继发性脑损害，其具体机制可能与参与减轻炎症细胞因子相关[13]。

有研究认为血肿周围脑组织的继发性损伤会导致神经功能障碍，尤其是脑水肿[14]。研究表明脑血疏在一定程度上能抑制炎症反应发生，降低血脑屏障的通透性，减轻脑水肿，对提高脑出血的治愈率，减轻致残率具有重要意义[15]。治疗组治疗后脑室出血评分显著低于对照组(P<0.05)，表明联合治疗清除血肿效果更好、更快。治疗组的脑积水发生率明显低于对照组(P<0.05)，因为治疗组血凝块的溶解速度更快，引流出更多的血性脑脊液，使脑脊液蛋白水平降低，周围血肿压迫减轻，从而降低脑组织毒性损伤，有利于神经功能恢复。本研究结果显示：治疗后第15天、第30天，治疗组ESS评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明治疗组神经功能改善程度优于对照组。

脑室外引流联合脑血疏口服液治疗脑室内出血，有利于促进血肿吸收，减轻脑水肿，改善脑循环，早期恢复神经功能，提高治疗效果，降低致残率[16]。