射血分数正常心力衰竭的中医治疗进展

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射血分数正常心力衰竭(HF-PEF)又称舒张性心力衰竭，主要是指在心室收缩功能正常的前提下，心室的顺应性以及松弛性出现减低，导致心室的充盈压升高、充盈量减少，最终导致肺循环以及体循环淤血综合征的出现[1]。2010年《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》采用射血分数保留的心力衰竭(HF-NEF)和射血分数降低的心力衰竭(HF-REF)取代舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭[2]。一般来说，射血分数正常心力衰竭指传统概念上的舒张性心力衰竭[3]。2016年，欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭指南，依据左室射血分数(LVEF)不同，将心力衰竭分为3类：射血分数降低的心力衰竭(LVEF<40%)、射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF，LVEF 40%～49%)和射血分数保留的心力衰竭(LVEF≥50%)[4]。目前西医在临床上还没有针对射血分数正常心力衰竭疗效确切的特效药物，其治疗措施包括3个方面：①对症治疗，缓解肺循环和体循环淤血的症状和体征；②针对病因和诱因的治疗，积极治疗导致舒张功能不全心力衰竭的危险因素或原发病，如高血压、左心室肥厚、冠心病、心肌缺血、糖尿病及心动过速等；③针对病理生理机制的治疗[5]。研究表明，中国人群心力衰竭发病率为每千人0.7～0.9人，每年新发心力衰竭病人50万例，慢性心力衰竭目前5年病死率高达60%～80%，与常见恶性肿瘤如乳腺癌、大肠癌等相仿[6]。舒张性心力衰竭病人占总心力衰竭病人的50%，而且发病率随着年龄的增加而增加[7]，且多发于老年群体，平均年龄为80岁，90%的病人年龄>60岁，并以女性多见，易伴随多种合并症，如高血压、肥胖、代谢综合征、肾功能不全和心房颤动等[8]。目前中医药在舒张性心力衰竭的治疗上已经取得了一定的成果。

1 病因病机

中医学没有关于心力衰竭的记载，根据其临床表现可归属于“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”“胸痹”等范畴。目前对心力衰竭形成了较为统一的认识，认为本病的主要病机是本虚标实，病位涉及心、肾、肺、脾诸脏，病理因素多为痰饮、水停、瘀血等。在此基础上，各临床医家结合自己长期的临床实践，又有各自不同的认识。佟雪等[9]认为，心力衰竭主要是以虚为本，如虚衰心阳，必定会使血气运行障碍，久之造成血脉瘀堵，再加之“血不利则为水”而出现水饮内停诸症，其病机主要是阳虚水泛、气虚血瘀以及水血同病，其中最主要是阳虚水泛。杜小杰等[10]认为心力衰竭的发生与“心气之动力与脉道之顺应性”下降有关，心室舒张功能的发挥依赖于心之阳气的充盈作用，而经脉之血循环不休，亦依赖于脉道之气的推动，当心之阳气不足时则会出现心脏舒张功能下降，脉气推动血运无力，则会导致血瘀水停，加重心脏的负荷，从而出现一系列喘息水肿、心悸等症状。李鹤等[11]认为病机多因宗气不足，不能主心脉司呼吸，气虚下陷所致。在宗气虚基础上，伴有瘀血、痰浊、水湿互阻。王欢等[12]认为，舒张性心力衰竭为本虚标实，气虚、阳虚为病理基础，瘀血、水饮、痰浊内停为主要病理产物，病位在心，又不止于心，心肾有着密切关系，心阴阳虚损，日久必累于肾，而致肾阴阳亏虚。心肾阳虚，主水无权，阳气不足，则不能温胞脾土，脾阳不足，不能布散水气，水凝而为痰邪，从而阻滞气机运动，使机体气血运行不畅，水湿泛溢，而发腰膝酸软、畏寒肢冷、尿少浮肿等症。唐蜀华认为舒张性心力衰竭以心肺为主，心肺同居上焦，心主血而肺主气[13]。各种原发病直接或间接损伤“心主血”功能，导致心气不足、心血瘀阻。肺主治节有助心行血之生理功能，心血瘀阻久则累及肺脏，营运过劳，肺气必虚，渐而肺失治节，肺气郁滞，最终血瘀水停。综合各医家的观点，心力衰竭发生的主要病机是心虚，累及肺、肾等脏，导致血瘀、痰浊、水停等相互作用。

2 辨证分型

目前对于舒张性心力衰竭辨证分型的研究比较少，也没有统一的分型标准。常见证型主要为气阴两虚、气虚血瘀、脾肾阳虚、痰浊壅阻等。邓乐巧等[14]对86例心脏舒张功能不全病人的四诊资料进行收集分析后结合临床，认为心脏舒张功能不全病人应分为4个证型：①心脾两虚、气血亏虚型；②心肾阳虚、痰瘀水互结型；③肝肾阴虚、肝阳上亢型；④脾胃气虚、痰浊中阻型。杨海燕[15]通过对837例心脏舒张功能不全的病人进行中医证候分布规律的调查和研究，结合中医基础理论及临床实践经验，认为心脏舒张功能不全的中医辨证分型可分为5个证型：①肝肾阴虚、肝阳上亢；②心肾阳虚、水瘀互结；③脾胃气虚、痰瘀互结；④心肾不交、气阴两虚；⑤心脾两虚、气血亏虚。李晓[16]将本病分为2个证型：①气阴两虚、痰瘀互结型；②阳气虚衰、痰瘀阻滞型。黄孟龙[17]研究结果显示，舒张性心力衰竭病位在心，与肾、阳虚、气虚、痰、热、血瘀证素有紧密相关性，将本病分为5个证型：①心气不足证；②心肾阳虚证；③痰阻心脉证；④心火充盛证；⑤心脉瘀阻证。

3 治则治法

目前中医主要以益气活血、养阴温阳、化痰利水之法治疗舒张性心力衰竭，又因气虚血瘀始终贯穿舒张性心力衰竭全程，故益气活血是其基本治疗原则。

3.1 益气活血 康素娴等[18]将86例气虚血瘀型舒张性心力衰竭病人随机分为对照组和参附组，结果显示参附组病人的舒张早期二尖瓣血流峰值较对照组升高，E峰减速时间、等容舒张时间较对照组下降，血浆N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平较对照组降低，6 min步行距离较对照组升高，舌质暗紫和脉象结代改善。杜小杰等[10]选择120例气虚血瘀型慢性舒张性心力衰竭病人，随机分为两组各60例，对照组在常规抗心力衰竭西药治疗的基础上予安慰剂治疗，治疗组在常规抗心力衰竭西药治疗的基础上予益气化瘀冲剂(黄芪60 g，红参15 g，川芎15 g，水红花子15 g，桂枝10 g，泽兰30 g，炙甘草10 g)治疗，8周为1个疗程，1个疗程以后评估两组临床疗效及安全性，结果显示治疗组心功能疗效、中医证候疗效、心脏彩超E/A检测、6 min步行试行走距离与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。王嵩[19]将60例气虚血瘀病人随机分为对照组和试验组，对照组给予基础西药治疗，试验组在对照组基础上给予芪苈强心方(黄芪30 g、熟附子片10 g、人参12 g、丹参15 g、葶苈子30 g、泽泻10 g、红花12 g、玉竹10 g、陈皮12 g、桂枝12 g、香加皮10 g)治疗，两组均连续治疗3周，观察临床症状改善情况及心功能、B型利钠肽(BNP)、心脏超声相应指标变化情况，结果表明芪苈强心汤不仅可以改善病人临床症状，提高病人的生活质量，还可以提高心功能，降低心肌损害。宋建广等[20-21]也通过临床研究发现芪苈强心胶囊辅治舒张性心力衰竭效果明确，可明显改善病人的心功能，提高生活质量，且无不良反应。

3.2 养阴温阳 肖娇[22]选取60例慢性舒张性心力衰竭病人，随机分为治疗组和对照组，治疗组在常规西医治疗的基础上加用益气复脉胶囊(主要成分：红参、麦冬、北五味子)口服，6个月后，治疗组显效例数较对照组明显增多，治疗组左室重量指数、舒张功能改善较对照组明显，说明益气复脉胶囊能有效抑制心室重构、改善舒张功能。宫丽鸿等[23]将160 例舒张性心力衰竭病人随机分为两组，均予以西药常规治疗。治疗组在此基础上加用益气养阴活血中药汤剂(太子参15 g，生地黄15 g，麦冬20 g，丹参15 g，百合30 g，黄芪15 g，当归10 g，益母草20 g，川芎20 g，赤芍15 g)口服，检测两组治疗前后血清内皮素(ET-1)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平，结果显示治疗组ET-1和AngⅡ表达水平较对照组显著降低。那日等[24]将60例舒张性心力衰竭病人随机分为A组和B组各30例，A组采用常规西药治疗，B组加用益气温阳为主的中药，升陷汤/生脉散为基础方(黄芪50～70 g，党参30 g，山萸肉30 g，五味子20 g，麦冬15 g，川芎20 g，桔梗15 g，枳壳15 g，赤芍 20 g)，血瘀者加桃仁、红花，痰多者加半夏、葶苈子，汗出者加煅牡蛎，水肿者加茯苓、白术，失眠者加龙骨、牡蛎治疗，治疗后两组射血分数、左室舒张末期大小、心功能分级、6 min步行距离、BNP水平、生活质量评分比较，差异有统计学意义(P<0.05) 。证明益气温阳类中药治疗慢性舒张性心力衰竭可以改善病人的生活质量，提高运动耐力。胡晓贞[25]将舒张性心力衰竭气阴两虚型病人61例随机分为对照组和治疗组，两组均采用西医常规治疗，治疗组在西医治疗基础上加用养阴方剂舒心方(黄芪、麦冬、玉竹、赤芍、丹参等组成)治疗，结果显示加载养阴法能够进一步增强疗效，与常规西药治疗有协同作用，对舒张性心力衰竭症状体征及NT-proBNP水平均有明显改善。杨丽雯[26]将69例射血分数正常心力衰竭脾阳虚病人随机分为两组，在一般治疗基础上，对照组予西药治疗，治疗组予西药、附子理中汤加减水煎内服治疗，8周为1个疗程，观察治疗前后中医临床症状体征、心功能分级、6 min步行试验及心脏彩超等指标的变化，结果证明采用具有温阳健脾作用的附子理中汤加减较单纯西药治疗能明显改善病人临床症状，提高病人运动耐量及心功能，改善预后。

3.3 化痰利水 佟雪等[9]将80例慢性心力衰竭病人随机分为治疗组及对照组各40例，对照组给予常规西药治疗，治疗组在此基础上应用桂甘利水汤(桂枝12 g，炙甘草6 g，葶苈子10 g，茯苓10 g，黄芪10 g，当归8 g)治疗，比较2组的临床疗效，发现治疗组治疗后生活质量评分显著优于治疗前及对照组(P<0.05)；治疗组总有效率为97.5%，对照组总有效率为82.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。于战能[27]将88例舒张性心力衰竭病人随机分为两组，对照组经临床常规西医治疗，研究组在西医治疗基础上加用中医桃红四物汤、苓桂术甘汤，两组均连续治疗8周，结果显示研究组舒张性心力衰竭临床总有效率为90.91%高于对照组的70.45%(P<0.05)。赵红[28]将84例舒张性心力衰竭病人随机分为治疗组和对照组，对照组采用常规西药治疗，治疗组在对照组基础上加服益肾疏肝、活血利水方药(淫羊藿15 g，党参20 g，黄芪30 g，生地10 g，丹参15 g，川芎10 g，葶苈子15 g，益母草30 g，柴胡12 g，枳壳10 g，香附10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白术10 g)，结果显示治疗组的心功能明显改善，同时能减轻应用西药导致的不良反应。

3.4 软坚散结 原静等[29]认为，益气活血化痰之法虽能令癥瘕形成的速度减慢，但已成之集聚不消，则气血运行仍不得通畅，痰瘀形成之根本则不能除，只有在益气活血化瘀通络治疗中结合软坚散结之法，令积证得消，痰瘀无以化生，则气血自然通畅。黄芪等[30]将36例舒张性心力衰竭病人随机分为对照组和治疗组，两组均采用常规治疗方法，治疗组联用新生脉散片(黄芪、党参、泽泻、三棱、莪术、炙鳖甲、麦冬、刺五加)，随访6个月，结果显示治疗组临床症状明显优于对照组(P<0.05)。王恒和等[31]对62例舒张性心力衰竭病人进行治疗，发现新生脉散片治疗的总有效率为93.75%，治疗效果显著，对心功能有明显的改善作用。

4 小 结

目前，中医药在治疗舒张性心力衰竭方面已经取得了一定的进展，积累了一些经验，但仍面临着许多问题，存在一些不足。首先，最重要的是缺乏系统科学的研究方法和统一公认的诊断分型标准，治疗经验得不到推广和认可；其次，研究的样本量大多较小，缺乏大规模和长远的研究。现阶段，最重要的就是确定统一的辨证分型标准，规范临床辨证论治用药，用系统、科学的方法进行研究观察，同时关注病人的生活和生存质量，充分发挥中医药的优势。相信，在不久的将来，中医药治疗会成为更多心力衰竭病人的选择。