超声心动图联合多层螺旋CT对儿童复杂性先天性心脏病的诊断价值

， ，，建侠

先天性心脏病是常见的先天畸形，是导致小儿死亡和残疾的重要因素，先天性心脏病发病率为0.8%～1.2%，我国每年出生的先天性心脏病患儿超过15万例[1]。复杂先天性心脏病常存在多种畸形，导致相应的病理性改变和血流动力学异常，占先天性心脏病的20%～30%，1岁以内自然死亡率超过50%，严重威胁患儿的生命安全[2]。明确定性、定量诊断，准确了解心内、心外畸形和解剖关系，有助于合理制定手术方案，提高手术成功率，减少并发症，心血管造影是诊断复杂性先天性心脏病的金标准，但为有创检查，难以普及推广[3]。超声心动图是临床常用的无创性影像检查方法，近年来随着多层螺旋CT(MSCT)更新和图像后处理技术的发展，多层MSCT在先天性心脏病的诊断价值日益体现[4]。本研究采用超声心动图联合多层MSCT用于儿童复杂性先天性心脏病的诊断，并与手术金标准进行比较，探讨超声心动图联合多层MSCT在儿童复杂性先天性心脏病中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月—2016年12月在我院就诊的复杂先天性心脏病患儿137例，男67例，女70例；年龄(1.98±1.01)岁，其中最小8个月，最大5岁；患儿临床症状包括心脏杂音、心力衰竭、发育迟滞、支气管反复感染、发绀及气促，均采取超声心动图和多层MSCT检查；均在我院接受手术治疗；患儿家长对研究知情并签署知情同意书。排除不能耐受放射检查患儿；单纯先天性心脏病患儿；拒绝配合诊断与治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 MSCT检查 采用64层MSCT扫描仪进行检查，扫描参数设置：无法配合或心律不齐者，采用大血管快速扫描成像，电压120 kV，电流(100～700)mA，层厚0.625 mm，宽度1.25 mm，螺距0.375，旋转扫描时间0.35 s/r。可配合屏气且心律齐者，采用心脏成像模式，参数：电压120 kV，宽度0.625 mm，螺距0.24，旋转扫描时间0.35 s/r。分别获得R-R期间10%相位、20%相位、30%相位、40%相位、50%相位、60%相位、70%相位、80%相位、90%相位横断面重建影像。对比剂总量2.0 mL/kg，浓度350 mgI/mL，注射速率2.0 mgI/mL左右，注射14～35 s后进行延迟扫描。扫描结束后将重建数据传送至AW4.2高级图像处理工作站，分析及诊断图像，包括横断面图像的多平面重组、最大密度投影重组、容积再现。

1.2.2 超声心动图检查 将经胸多平面超声探头放置于病人胸前，选定最佳探头位置、方向后将探头固定，启动三维程序，采用旋转搜查法使多平面经胸探头内的换能器晶片旋转，每旋转2°采集一次切面图像，每切面采集10～18帧图像，获得一系列同轴切面图像，将图像数字化后进行存贮并进行三维重建。

1.3 观察指标 观察MSCT、超声心动图及二者联合诊断心内结构畸形、心脏-大血管连接部分畸形、大血管部分畸形与手术所见的符合度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理，以手术所见为金标准，绘制MSCT、超声心动图及二者联合诊断心内结构畸形、心脏-大血管连接部分畸形、大血管部分畸形受试者工作曲线(ROC)，计算灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和曲线下面积(AUC)，AUC比较采用Z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT、超声心动图及联合检测对畸形检出结果比较 137例患儿经手术证实共621处畸形，其中MSCT检出512例，超声心动图检出546例，二者联合检出619例。其中心内结构畸形307处，MSCT检出217处，超声心动图检出298处，二者联合检出306处；心脏大血管连接部分畸形共56处，MSCT检出52处，超声心动图检出54处，二者联合检出56处；大血管部分畸形共258处，MSCT检出243处，超声心动图检出194处，二者联合检出257处。详见表1。

2.2 MSCT、超声心动图及联合检测对复杂先天心脏病的诊断价值 超声心动图检测心内结构畸形AUC高于MSCT(P<0.05)，二者联合检测心内结构畸形AUC高于单纯MSCT和超声心动图检测(P<0.05)；MSCT与超声心动图检测心脏-大血管连接部分畸形AUC差异无统计学意义(P>0.05)，二者联合检测心脏-大血管连接部分畸形AUC高于MSCT(P<0.05)，与超声心动图检测比较差异无统计学意义(P>0.05)；MSCT检测大血管部分畸形AUC高于超声心动图(P<0.05)，二者联合检测大血管部分畸形AUC高于单纯MSCT和超声心动图(P<0.05)。超声心动图检测总心血管畸形AUC高于MSCT(P<0.05)，二者联合检测总血管畸形AUC高于单纯MSCT或超声心动图(P<0.05)。详见表2。

3 讨 论

复杂性先天性心脏病常见的有主动脉弓中断、肺动静脉瘘、腔静脉畸形、完全性大动脉转位、永存动脉干、室间隔缺损、房间隔缺损、卵圆孔未闭等[5]。儿童复杂性先天性心脏病影像学检查主要目的是准确显示心脏大血管的解剖结构及主要畸形，为手术方案制定提供影像学依据。目前诊断复杂性先天心脏病金标准为心血管造影，但心血管造影X线辐射剂量较大，操作复杂且为有创检查，体位受限导致不利于复杂畸形的观察和判定[6]。

经胸超声心动图是临床首选的无创诊断复杂性先天性心脏病方式，采用探头平移法、旋转法及扇形扫描法，探头可在心脏各个腔内任意转动，清晰显示心脏内部结构，包括心包、心肌、心内膜、乳头肌、各间隔、各心腔、从心脏发出的各大血管，并动态观察心脏的各个切面，清晰显示心内结构解剖的连续性、空间关系及在心动周期中的实时活动[7]。超声心动图通过实时、动态、多切面二维成像，对心内结构畸形检出率较高，但受到肺气和声窗等因素影响，对头臂静脉、上腔静脉、主动脉弓及其分支、冠状动脉等心外血管显示较差，影响对心外畸形的准确判断[8]。李猛等[9]研究显示，经胸超声心动图对复杂性先天性心脏病的心内结构异常诊断准确率为97.37%，心外结构畸形诊断准确率仅为85.51%。吴越等[10]研究显示，超声心动图对复杂性先天性心脏病的心内畸形诊断准确率达100%，心外畸形准确率为78.3%。本研究结果显示，超声心动图检出心内结构畸形特异性、敏感度、AUC分别为97.07%、99.83%和0.985，检出心外畸形特异性、敏感度、AUC分别为75.19%、99.82%和0.875，结果提示超声心动图检出大血管部分畸形特异性较低，假阴性率较高，存在较高的漏诊率，与有关研究一致。

MSCT是目前无创性心血管检查具有潜力和价值的方法之一，具有扫描速度快、范围大、时间、密度和空间分辨率高、后处理技术丰富等优点，原始轴位图像可清晰显示解剖结构及所有病变信息，多平面任意角度重建可准确显示心血管腔内外结构及畸形的空间位置关系，容积再现可任意角度旋转观察心外大血管的立体形态及空间位置关系[11]。MSCT的三维重组使心脏与大血管的解剖关系可更好地显示，对大血管畸形及其远端分支具体的发育情况显示方面具有巨大优势，显示主动脉侧支及腔静脉变异、肺静脉畸形分流、肺动脉发育等方面优于心血管造影[12]。MSCT的容积成像图可斜面剪切原始图像，随意切割、三维旋转和任意角度多方位连续显示重叠的三维空间关系，充分利用容积数据，图像直观，可直观检查出心脏周围血管畸形；最大密度投影可通过组织密度的差异区分严重的狭窄和闭塞，增强后可清楚显示细小血管，对肺动脉及肺静脉的细小分支可清晰显示，配合容积成像有助于诊断心外血管畸形；多平面重建可从任意平面显示血管局部情况，有助于病灶定位和空间关系判定，常用于观察冠状动脉开口、瓣膜、瓣口、心腔、肺门、心肌等解剖关系复杂的区域[13]。因此，MSCT对血管连接部及心脏周围血管畸形检测具有较高的准确率，但MSCT单次心脏扫描过程中包括扫描-移床-扫描的全过程，两次扫描期间病人呼吸状态常不能保持一致，导致扫描图像截断，其次MSCT扫描所得图像不能显示瓣膜活动，对房间隔显示欠佳，心内畸形漏诊较多[14]。曹成瑛等[15]研究显示，MSCT对心脏大血管连接关系及畸形的诊断准确率高于超声心动图，但对心内畸形漏诊率明显高于超声心动图，主要表现为房间隔缺损显示欠佳、室间隔缺损不能较好分型、不能显示瓣膜活动、脱垂、裂缺等。本研究结果显示，MSCT诊断心脏大血管连接畸形灵敏度、特异性分别为92.86%、100.00%，对大血管部分畸形诊断灵敏度、特异性分别为94.19%、99.37%，对心内结构畸形检测的灵敏度、特异性分别为70.68%、99.25%，灵敏度较低，存在较高漏诊率。

表1 MSCT、超声心动图及联合检测对畸形检出结果比较 例

表2 MSCT、超声心动图及联合检测对复杂先天心脏病的诊断价值

与MSCT比较，1)P<0.05；与超声心动图比较，2)P<0.05

考虑MSCT优势在于心外畸形的诊断和心脏大血管连接畸形诊断，超声心动图对心内畸形诊断及心脏大血管连接畸形诊断具有较高的准确率，本研究观察MSCT与超声心动图联合诊断复杂性先天性心脏病价值，结果显示，二者联合诊断心内畸形、心外大血管部分畸形及总心血管畸形AUC显著高于单纯MSCT与超声心动图检测，诊断心脏大血管连接畸形AUC高于MSCT。本研究结果提示MSCT联合超声心动图可显著提高儿童复杂性心脏病心血管畸形检出率，为外科手术方案的制定提供有力证据。