左西孟旦治疗失代偿性心力衰竭的疗效及安全性观察

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失代偿性心力衰竭(decompensated heart failure，DHF)是慢性心力衰竭病人再住院及死亡的主要原因。其治疗主要依靠利尿、扩血管及正性肌力药物，传统正性肌力药如强心苷、磷酸二酯酶抑制剂虽有一定效果，但不良反应较多[1]，左西孟旦作为新型的钙离子增敏剂，直接与肌钙蛋白结合，增加心肌收缩力的同时不增加心率和心肌氧耗[2]。此外还通过激活三磷酸腺苷敏感性钾通道使血管扩张[3]，降低心脏前负荷。1994年Lilleberg等[4]首次在临床应用左西孟旦，证实其具有正性肌力和扩血管作用。然而2009年的一项研究表明左西孟旦持续静脉泵入对病人长期生存率并没有影响[5]，且2012欧洲心脏病协会(ESC)指南提到左西孟旦在急性心力衰竭中的有效性及安全性仍不确定。本研究旨在评价左西孟旦治疗DHF病人的有效性及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月— 2017年10月在我院心内科住院治疗的DHF病人60例，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级，随机分为对照组和试验组，各30例。排除标准：严重肝肾功能不全者；接受瓣膜置换术、行左心室辅助装置等非药物治疗手段的病人；应用冻干重组人脑利钠肽等治疗心力衰竭的病人。

1.2 治疗方法 对照组采用常规抗心力衰竭治疗。试验组在对照组基础上加用左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司生产)，负荷量12 μg/(kg·min)，随即以0.1 μg /(kg·min) 持续静脉泵入24 h，可酌情减半或加倍剂量。

1.3 观察指标 采集病人年龄，治疗前及治疗后72 h心率、收缩压、血肌酐、丙氨酸氨基转移酶；治疗前及治疗后1个月左室舒张末期内径和左室射血分数，以及试验过程中出现的不良反应。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、心率、收缩压、血肌酐、丙氨酸氨基转移酶、左室舒张末内径及左室射血分数比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

2.2 两组治疗后各检测指标比较 治疗后72 h，试验组心率较对照组慢，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组收缩压比较差异无统计学意义。治疗后1个月，两组左室舒张末内径比较差异无统计学意义，而试验组左室射血分数明显高于对照组(P<0.05)。详见表2。

2.3 安全性 两组病人研究期间均无死亡病例，无失访病例，治疗后72 h血肌酐、丙氨酸氨基转移酶均未升高，均未出现严重感染及栓塞性疾病。对照组2例出现频发室性期前收缩，3例出现严重低钠、低氯血症。试验组治疗期间有2例出现血压偏低，经减慢泵速后血压回升。试验组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，表明试验组安全性较对照组高，且未出现肝肾功能损害。详见表2。

表2 两组治疗后各检测指标比较(±s)

与对照组比较，1)P<0.05

3 讨 论

DHF的急性期治疗始终是一项难题，新型钙增敏剂左西孟旦直接结合在心肌肌钙蛋白C的末端，收缩期细胞内钙离子浓度升高时，其与肌钙蛋白结合，舒张期钙离子浓度下降时，从肌钙蛋白上解离，具有选择性收缩期钙增敏作用，故增加心肌收缩力的同时对舒张功能无影响，且不影响细胞内钙离子浓度，因此左西孟旦不会导致细胞内钙超载而致心律失常，同时由于不增加细胞内钙离子转运，因而不增加心肌耗氧。本研究通过随机对照试验评估左西孟旦治疗DHF的有效性及安全性。左西孟旦可开放血管平滑肌细胞膜以及线粒体膜上三磷酸腺苷(ATP)敏感钾通道[2]，引起血管扩张，总外周血管阻力下降，从而降低心脏前后负荷，反射性降低心率。本研究结果也显示，治疗后72 h试验组病人心率较对照组明显下降(P<0.05)。

SURVIVE研究[6]选取1 300 例DHF病人，比较左西孟旦与多巴酚丁胺治疗效果，结果显示左西孟旦与多巴酚丁胺治疗后180 d内全因病死率、心血管病病死率、出院后存活天数等比较差异无统计学意义。考虑到该研究的时间为2005年，且目前心力衰竭慢性期治疗的规范化及进展，SURVIVE研究对左西孟旦远期预后的价值有一定局限性。本研究中，两组病人治疗后1个月复查超声心动图发现，试验组左室射血分数较对照组有明显提升，表明左西孟旦可改善病人短期症状，但长期的临床效果有待进一步探索。在安全性方面，试验组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，说明联用左西孟旦较传统治疗有更高的安全性，可减少心律失常及电解质紊乱，且不增加肝肾功能损害。

总之，左西孟旦作为新型的正性肌力药物，在治疗DHF方面优于常规治疗，安全性更高，改善症状更好，且在远期效果上显示出一定优势。