治疗时机差异对行择期PCI术冠状动脉完全闭塞病人治疗成功率、特殊技术使用率及MACE的影响

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医学界对于冠状动脉完全闭塞病变病人血管闭塞时间尚无明确定论，绝大部分认为闭塞时间需超过12周，但能否将闭塞2～12周病人排除仍存在较大争议[1]。近年来，择期经皮冠状动脉介入术(PCI)被逐渐用于冠状动脉完全闭塞病变治疗，并取得令人满意的疗效；病人治疗成功后可恢复闭塞血管远端供血、供氧，促进休眠心肌复苏，进而达到减轻心绞痛症状、保护心肌功能及改善远期预后的目的[2]。但目前有关病程3个月内冠状动脉完全闭塞病变行择期PCI治疗研究仍较为缺乏，其与病程超过3个月病人治疗后总体疗效是否存在差异亦结论不一[3]。本研究以我院2014年3月—2016年3月收治的择期行PCI术冠状动脉完全闭塞病人100例为研究对象，根据治疗时机差异进行分组，探讨治疗时机差异对择期行PCI术冠状动脉完全闭塞病人治疗成功率、特殊技术使用率及主要不良心血管事件(MACE)的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年3月—2016年3月收治的择期行PCI术冠状动脉完全闭塞病人100例，根据治疗时机差异分为两组。A组58例，男40例，女18例；年龄(58.20±5.74)岁。血肌酐(Scr)为(78.59±6.86)μmol/L，超敏C反应蛋白(hs-CRP)为(6.69±1.24)mg/L， 肌钙蛋白I(cTn I)为(0.27±0.06)ng/mL，空腹血糖为(6.09±1.14)mmol/L，左室射血分数(LVEF)为(50.33±8.10)%，左室舒张末内径(LVDD)为(5.23±0.66)cm。根据冠状动脉高危因素划分；原发性高血压36例，高脂血症10例，糖尿病13例，长期吸烟史35例，外周血管疾病6例，既往PCI史6例。观察组42例，男28例，女14例；年龄(58.44±5.80)岁。Scr为(78.10±6.79)μmol/L，hs-CRP为(6.84±1.27)mg/L，cTn I为(0.30±0.07)ng/mL，空腹血糖为(6.18±1.17)mmol/L，LVEF为(50.08±8.03)%，LVDD为(5.33±0.69)cm。根据冠状动脉高危因素划分，原发性高血压25例，高脂血症4例，糖尿病9例，长期吸烟史28例，外周血管疾病5例，既往PCI史7例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①冠状动脉造影提示主支血管100%闭塞；②远端前向血流TIMI为0级；③病变血管直径≥2.25 mm；④年龄18～80岁；⑤急性ST段抬高导联R波无明显减低；⑥病人家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①既往行冠状动脉旁路移植术、脑卒中及脏器破裂出血史；②心肌梗死病程<2周；③扩张型心肌病、严重瓣膜性心脏病及肥厚性心肌病；④入组前12周脑卒中病史；⑤左心功能衰竭或心源性休克；⑥凝血功能障碍；⑦严重肝肾功能不全；⑧临床资料不全。

1.4 治疗方法 入选病人均行PCI方案治疗，即Judkins 法或 Amplatz法经股动脉/桡动脉途径进行冠状动脉造影；首先通过前向导丝技术尝试开通冠状动脉慢性闭塞(CTO)，如失败则改为逆向导丝技术；A组(58例)于闭塞2～12周进行治疗；B组(42例)于闭塞12周后进行治疗。

1.5 观察指标 ①记录病人PCI治疗成功例数，以术后TIMI血流分级≥2级，残余血管狭窄程度低于30%，且无严重并发症作为判定标准[4]；②记录病人围术期并发症发生例数，包括PCI相关性心肌梗死和窦部夹层；③记录病人导丝使用数目、支架使用数目、造影剂使用量及介入手术时间；④记录病人特殊技术使用例数，包括微导管、冠状动脉旋磨术、对侧造影技术及逆向导丝技术；⑤随访12个月，记录病人术后MACE发生例数，包括再发心肌梗死、血运重建、脑血管意外及心源性死亡。

2 结 果

2.1 两组治疗成功率和围术期并发症发生率比较 A组治疗成功率明显高于B组(P<0.05)；两组病人围术期并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人治疗成功率和围术期并发症发生率比较

与对照组相比，1)P<0.05

2.2 两组导丝使用数目、支架使用数目、造影剂使用量及介入手术时间比较 两组导丝使用数目和支架使用数目比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组造影剂使用量及介入手术时间均明显优于B组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组导丝使用数目、支架使用数目、造影剂使用量及介入手术时间较(±s)

与对照组相比，1)P<0.05

2.3 两组病人特殊技术使用率比较 B组特殊技术使用率明显高于A组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组特殊技术使用率比较 例(%)

与对照组相比，1)P<0.05

2.4 两组病人术后MACE发生率比较 B组病人术后MACE发生率明显低于A组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术后MACE发生率比较

注：两组MACE发生率比较，P<0.05

3 讨 论

已有研究显示，心肌再灌注治疗效果具有明显时间依赖性[5]；梗死动脉延迟开通尽管无法有效缩小心肌梗死面积，但其对于坏死区域存活心肌功能存在一定恢复效果，有助于延缓梗死面积进展，调节心肌电活动及逆转心室重构，在改善心功能和远期预后方面仍存在优势[6]。行冠状动脉造影病人冠状动脉完全闭塞病变检出率为10%～45%，而PCI术已被证实可明显减轻心肌缺血症状，增加心肌射血量及降低远期MACE发生风险[7]。

流行病学报道显示，择期PCI术治疗冠状动脉完全闭塞成功率为70%～90%，其中病程<12周冠状动脉完全闭塞病变PCI成功率更超过85%[8]；该病病人病变较为复杂迂曲，且易出现钙化病灶，故往往需要多种特殊技术应用[9]。本研究结果显示，A组PCI治疗成功率明显高于对照组(P<0.05)，提示早期行冠状动脉完全闭塞病变PCI术治疗有助于提高治疗效果，与以往报道基本一致；已有研究显示，冠状动脉完全闭塞病人介入手术治疗成功率与术者操作熟练度、多种特殊器械技术应用密切相关[10]。

以往临床研究显示，病程<12周，闭塞段血栓未机化或钙化成分少病人行PCI术后相关并发症发生率更低[11]。但本研究结果显示，两组病人围术期并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与入选样本量少、闭塞段血栓机化或钙化程度差异有关。同时A组造影剂使用量及介入手术时间均明显优于B组(P<0.05)，则与既往研究结果相近[12]。本研究结果显示，B组特殊技术使用率明显高于A组(P<0.05)，证实随着病程延长冠状动脉完全闭塞病人需行特殊技术辅助治疗概率亦增加；同时全部病人中均未因以上技术应用导致冠状动脉穿孔、猝死等严重并发症发生；其中病程超过12周病人采用对侧造影技术比例更高，可有效判断其是否位于真腔内，减少冠状动脉夹层或穿孔发生；而微导管扩张则有助于提高迂曲侧支循环通过效果，改善逆向PCI应用成功率[13]。同时本研究冠状动脉完全闭塞病人行PCI术治疗过程中，包括微导管、冠状动脉旋磨术、对侧造影及逆向导丝在内特殊技术应用率均较国外报道更低[14]。

本研究结果显示，B组术后MACE发生率明显低于A组(P<0.05)，显示病程超过12周冠状动脉完全闭塞病人远期预后较病程2～12周更佳。已有研究显示，药物洗脱支架置入能够有效改善冠状动脉完全闭塞病人远期预后[15]，但本研究中病程较短者中超过50%未置入药物洗脱支架，这可能是导致病人再次血运重建及再发心肌梗死风险增加的主要原因之一。同时早期病变者多未出现急性心肌梗死及接受早期血运重建治疗亦可增加术后MACE发生概率[16]。

综上所述，早期行择期PCI术用于冠状动脉完全闭塞病人可有效提高治疗成功率，减少造影剂用量、介入手术时间及特殊技术使用率，但可能增加MACE发生风险。