柴胡疏肝汤合枸橼酸坦度螺酮治疗躯体化障碍的临床研究

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躯体化障碍是一种神经症类疾病，其主要表现为病人自觉有各种反复出现的躯体不适和疼痛，但经过系统检查却不能证实机体存在器质性病变与症状有关，常可伴有焦虑及抑郁，发病人群中尤以女性居多[1]。因该病症状复杂多变，病人常反复就诊各内科科室，常不能得到准确诊断，故治疗效果多不理想，给社会及病人造成负担。目前西医治疗主要采用抗抑郁药、抗焦虑药等治疗，但因躯体化病人本身存在对药物副作用异常敏感的反应，部分抗抑郁、焦虑药物长期服用可产生性功能障碍等副作用，病人依从性差，单纯西医药物治疗往往得不到较好疗效；而中医药治疗具有多靶点、多系统、综合性干预作用、副作用小等优点，常能得到较好疗效。近年来，我院应用柴胡疏肝汤合枸橼酸坦度螺酮治疗躯体化障碍，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年8月在广西中医药大学第一附属脑病科住院的病人130例，随机分为两组。对照组65例，男28例，女37例；年龄26～55(41.34±5.75)岁；病程4～16(8.05±3.48)个月。研究组65例，男29例，女36例；年龄25～57(42.09±4.98)岁；病程3～16(7.85±4.02)个月。两组病人年龄、性别、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过了医学伦理委员会审查，符合国家医学伦理有关章程。

1.2 躯体化障碍诊断标准 ①符合ICD-10《精神与行为障碍分类》[2]躯体化障碍的诊断标准，主要表现为：反复多样的躯体化症状，症状波及躯体的任何部位以及任何器官系统，躯体化症状的出现早于伴随的抑郁心境及其他症状；②汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分，同时症状自评量表(SCL-90)躯体化因子分值≥3分。③排除器质性病变。④症状符合中医郁病的肝气郁结证型，如有情绪不宁，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，月事不行，舌红苔薄腻，脉弦。

1.3 病例入选标准 ①符合上述诊断标准；②年龄25～60岁，性别不限；③2周内未服用抗抑郁剂；④实验室检查(血液、大便、尿液、肝肾功能等)无明显异常者；⑤排除妊娠及哺乳期妇女及精神疾病病人；⑥同意参与临床试验研究，并签署知情同意书。

1.4 治疗方法 两组均给予枸橼酸坦度螺酮(住友制药苏州有限公司，国药准字J20100148)治疗，每次10 mg，每天3次。研究组加用柴胡疏肝散治疗，柴胡疏肝散药物组成：柴胡15 g，川芎9 g，枳壳(炒) 9 g，甘草(炙) 6 g，香附9 g，陈皮12 g，芍药9 g。每天1剂，水煎服，早晚各1 次。疗程为4周。

1.5 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中制定的评价标准。治愈：恢复正常生活，躯体症状以及伴随症状消失；显效：大部分躯体症状消失，伴随症状明显缓解；有效：小部分躯体症状消失，伴随症状稍缓解；无效：躯体症状无改善或加重。以HAMD减分率[HAMD减分率=(治疗前HAMD分值-治疗后HAMD分值)/治疗前HAMD分值×100%]为标准，HAMD减分率<25%为无效，25%～49%为有效，50%～74%为显效，≥75%为痊愈。

1.6 观察指标 ①观察并记录两组治疗前后HAMD和SCL-90分值。②观察并记录两组在药物治疗前后血液、大便、尿液常规，心电图，肝、肾功能等情况。③药物不良反应：用药后出现过敏反应、过敏性休克、皮肤黏膜损害、急性肝肾损害等不良反应。④药物不良事件：病人在接受临床药物试验后出现的不良事件，包括死亡、威胁生命、需住院治疗或延长住院时间、造成终生或明显的残疾 /缺陷、先天性异常/生育障碍等。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 研究组显愈显为69.23%，对照组愈显率为38.46%，研究组显效率高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

注：两组愈显率比较，P<0.05

2.2 两组治疗前后SCL-90各因子得分比较 治疗前，两组SCL-90各因子评分比较，差异无均统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组SCL-90各因子评分均下降，且研究组SCL-90各因子评分均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后SCL-90各因子得分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组治疗前后HAMD评分比较 治疗前，两组HAMD评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组HAMD评分均下降，但研究组HAMD评分低于对照组(P<0.05)。详见表3。

2.4 安全性评价 两组病人在治疗前后血尿便常规、肝肾功能等均未见明显异常，在治疗过程中无药物不良反应及不良事件发生。

表3 两组治疗前后HAMD评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3 讨 论

躯体化障碍是躯体形式障碍的一种亚型，其病因发病机制尚无统一定论，有相关统计表明，女性病人多于男性病人，可能与女性更多面临生活压力、社会压力、易敏感等因素相关[1]；也有学者认为躯体化障碍症状可使病人逃避某些外在义务或责任的同时能获取某些同情、经济上的收益[4]，或由于病人自身情绪表达及感受有缺陷，或自身免疫功能异常[5]、神经心理异常等[6]。躯体化障碍病人发病症状常涉及神经系统、消化系统、循环系统等多个系统，故病人常反复就诊各科室，治疗效果不佳。目前对该病的治疗，西医主要提倡尽早使用抗抑郁、抗焦虑药物治疗、心理治疗、电休克治疗等，但单纯西医治疗常因药物副作用有可能加重病人焦虑、抑郁心理；中医治疗则主要通过辨病、辨证给予内服药物、针刺治疗等，副作用不良反应少，两者相结合，常可取得较好疗效。

枸橼酸坦度螺酮是一种无依赖性、无耐受性、副作用较小的治疗焦虑的新型药，其通过选择性作用于神经递质5-羟色胺(5-HT)1A受体[7]，下调5-HT1A自身受体密度[8]，进而发挥抗焦虑、抗抑郁、治疗身心疾病、抑制疼痛的作用，在治疗神经性疾病如神经性头痛[9]、焦虑症等疾病时，在与其他药物合用均可取得较好疗效。同时因枸橼酸坦度螺酮基本不与5-HT1A以外的受体结合，故副作用小，其主要副作用为较轻度的嗜睡、恶心、食欲不振等。

躯体化障碍临床常见主诉症状有心慌、胸肋胀满、头晕、头昏沉或咽中有异物感、少寐多梦、嗳气、叹息等，中医辨证根据病人就诊时主诉症状可辨病为“郁症”“失眠”“惊悸”“胃脘痛”“肋痛”等。肝主疏泄，其正常生理条件下对气血运行、情志疏导、通利水道、排泄胆汁产生重要作用，在不良情绪悲伤、郁怒等刺激下，可致肝失疏泄、肝气瘀滞，进而导致脾胃不和，出现上腹饱满、嗳气、恶心呕吐、食欲不振等消化不良的症状[10]，因而临床辨证多见肝郁气滞型，故疏肝解郁是本病的重要治则[11]。治疗方剂选柴胡疏肝汤，具有疏肝行气、活血止痛，可改善肝功能、调节情志[12]。《谦斋医学讲稿》中论述柴胡疏肝散“专以疏肝为目的，用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之，系疏肝的正方”。现代药理学研究表明，柴胡疏肝散可能通过调节脑内神经营养因子[13]、改善肝脑血液循环、提高机体抗氧化能力[14]、调节因慢性应激引起的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱[15]，进而达到疏肝解郁的作用[16]。在内科疾病如肝炎、慢性胃炎、失眠[17-19]等辨证为肝郁气滞型，选用该方也均能取得较好疗效。

本研究采用柴胡疏肝汤合枸橼酸坦度螺酮治疗躯体化障碍，愈显率为69.23%，对照组单一使用枸橼酸坦度螺酮，愈显率为38.46%，研究组愈显率高于对照组(P<0.05)；两组均无不良反应发生，提示柴胡疏肝汤合枸橼酸坦度螺酮治疗躯体化障碍疗效优于单用枸橼酸坦度螺酮，同时因副作用小，也能进一步改善病人焦虑敏感情绪，为中西医结合治疗躯体化障碍提供了一种新的治疗方法。