由糖尿病视乳头病变1例的误诊谈双侧视盘肿胀的鉴别诊断

孙亮 王佳伟

视乳头水肿特指颅内压增高所致的视盘肿胀，常作为反映颅内压增高的一个较特异的征象。然而在某些情况下，由一些其他疾病及原因所致的双侧视盘肿胀常与颅内压增高所致的视乳头水肿难以鉴别，导致对颅内压增高过度诊断。该文通过报道1例早期误诊为视乳头水肿的糖尿病视乳头病变患者，并对双侧视盘肿胀的常见原因、眼底表现、临床特征、实验室检查进行总结分析，旨在进一步提高对双侧视盘肿胀的认识，为其诊断开阔思路。

1病例报告患者男，40岁。主因“双眼先后视力下降1个月”入院。1个月前患者晨起突然出现左眼视物模糊，无眼痛、转眼痛，无头痛、恶心、呕吐，无发热，无黑朦及耳鸣，就诊于当地医院，查视力右眼5.0，左眼4.3，双视盘肿胀，边界不清，充血，左视盘上方边缘可见线状出血，双侧视网膜散在点状渗出(图1)。诊断“视乳头水肿”。给予口服药物治疗(具体不详)。患者视力无明显恢复，入院前11 d患者出现右眼视力下降，自觉下半视野视物不清，有视物遮挡感，不伴眼痛。复查眼底提示：右视盘水肿加重，左侧视盘周边线状及片状出血稍增加(图1)。当地医院考虑为“视乳头水肿，颅内压增高综合征可能”，先后行头MRI+MRV及全脑血管造影(DSA)检查，均未发现脑实质及颅内静脉回流系统异常表现。为进一步治疗，遂至作者医院就诊。患者既往糖尿病史8年，目前皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制一般，病前2个月调整胰岛素用量，曾有低血糖发作。否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认食物、药物过敏史，否认林区及牧区逗留史，否认生食牛羊肉。神经系统查体：意识清楚，语言流利，定向、记忆、计算、判断力正常。视力(显然验光)：右眼4.1，左眼4.4；眼底检查：双视盘肿胀，边界不清，左视盘上下缘可见线状出血，双视网膜可见散在点状渗出及出血(图1)。双侧瞳孔等大等圆(直径3 mm)，光反应灵敏，右眼相对性瞳孔传入性障碍(RAPD)检查(+)。眼动充分，眼震阴性，面纹对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常，共济失调检查稳准，感觉对称，病理征未引出。颈无抵抗。风湿免疫指标(ANCA、抗核抗体、抗DSDNA、抗ENA组套、血IgG亚型、免疫球蛋白亚型、HLA-B27等)、水通道蛋白4(AQP4)抗体、MOG抗体均在正常范围。腰椎穿刺脑脊液检查：颅压155 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，压腹试验通畅，脑脊液无色，透明，潘氏试验阳性，细胞总数3×106/L，白细胞计数3×106/L，氯130.6 mmol/L，葡萄糖5.09 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)8.00%，总蛋白9.62 mg/L，脑脊液病原学(普通细菌及特殊细菌涂片及染色、抗酸染色、隐球菌抗体、脑囊虫抗体、虎红实验、TORCH等)检测阴性。脑脊液髓鞘碱性蛋白(MBP)2.53 μg/L，血髓鞘碱性蛋白(MBP)：10.81 μg/L。视神经MRI检查：双侧视神经未见明显增粗及异常强化。脊髓MRI检查未见椎管内占位效应。肌电图检查未见糖尿病神经根病变电生理表现。诊断为“糖尿病性视乳头病变，缺血性视神经病”。给予控制血糖，同时给予甲钴胺、维生素B1、前列地尔等药物治疗2周，患者视盘肿胀程度较前减轻(图1)，视力较前略好转(右眼4.3，左眼4.7)出院。出院4个月电话随诊，于当地检查视力右眼4.7，左眼4.8，眼底检查示双视盘肿胀消失，仍有下半视野模糊感。

图1 患者发病不同时间眼底检查结果

2讨论颅内压增高视乳头水肿是双侧视盘肿胀的最常见原因，约占一半左右，其次为假性视乳头水肿(pseudopapilloedema)，约占19%，其他原因还包括恶性高血压、视神经炎、急性播散性脑脊髓炎、白血病、糖尿病视乳头病变(diabetic papillopathy，DP)、缺血性视神经病、中毒等[1]。

2.1DPDP是少见的糖尿病相关眼底病变，约占糖尿病患者的0.5%，可出现双侧视盘轴突肿胀及周围血管渗漏、棉絮斑，类似视乳头水肿的眼底改变[2]。DP患者合并非增殖性糖尿病视网膜病变的比例高于增殖性视网膜病变。一项对2066例1型糖尿病患者5年回顾性研究发现，DP的出现与血糖控制情况及是否合并糖尿病视网膜病变无关，而与HbA1c快速下降及先天性小杯盘比有关。因此推荐，针对先天性小杯盘比的糖尿病患者控制血糖时，不宜使HbA1c下降过快，应控制在每3个月下降幅度小于1.5%水平[3]。目前认为DP的发生机制为血糖下降过快，而视网膜适应调节功能则相对缓慢，导致视网膜出现血流过度灌注，特别是静脉的过度充血，尤其在先天性小杯盘比的患者视盘血管走行拥挤的基础上，进一步导致视网膜神经纤维层肿胀、视网膜血管渗漏。这一过程类似缺血性视神经病的病理改变，因此有学者认为其为缺血性视神经病的一个亚型[4]。但DP仅出现视盘周围血管网及视盘表面毛细血管内皮的轻度损害，临床表现及预后也明显优于缺血性视神经病。患者常急性、亚急性起病，可双眼同时或先后出现症状，表现为无痛性视力下降，视功能损害轻，有自限性，多数DP患者视盘肿胀可于数个月内消失，不遗留或仅留有轻微的视功能损害。约70%的DP出现黄斑水肿，眼底血管荧光造影提示视盘高荧光现象。Sayin等推荐对拟诊为DP的患者进行如下检查以进一步明确诊断及鉴别：眼底血管荧光造影、眼眶MRI、血液检测(包括血管紧张素转换酶、抗核抗体、维生素B12、叶酸、红细胞沉降率、C反应蛋白和梅毒抗体)。DP的诊断可依据：排除其他原因所致双侧视盘肿胀，包括感染、炎症、视乳头水肿、假性视乳头水肿、局部浸润等，除外增殖性糖尿病视网膜病变新生血管形成[2]。目前尚无可改变DP自然病程的治疗方案，有病例报道研究提示玻璃内注射抗血管内皮生长因子可提高视力，减轻视盘水肿[5]，眼局部注射糖皮质激素可稳定眼-血管屏障，促进视盘及黄斑水肿吸收[6]。严格控制血压有利于DP视功能恢复。

目前尚无DP患者脑脊液蛋白增高的报道。甲状腺功能减退导致视盘水肿的患者存在脑脊液蛋白增高，动物实验证明这与血-脑屏障通透性增高、蛋白转运异常有关。本例患者脑脊液MBP正常，血MBP增高，提示可能存在血-脑屏障通透性异常，推测其机制可能为糖尿病氧化应激损伤影响毛细血管通透性所致。

2.2视乳头水肿视乳头水肿常伴有头痛、视物模糊、视物成双(假性外展神经麻痹所致的水平复视)、发作性黑朦、搏动性耳鸣等颅内压增高的临床表现。因颅内压增高的病因及程度不同，患者头痛形式、程度常无特异性。体位变化相关的短暂黑朦及卧位状态下出现单侧或双侧与心律相同的“滋滋样”耳鸣，有一定提示作用。视野损害早期常表现为生理盲点扩大，弓形暗点，也可出现鼻侧阶梯，中心暗点及偏盲类似缺损。晚期视野多呈向心性缩小[7]。导致视乳头水肿的常见神经系统疾病有特发性颅内压增高、颅内感染、颅内占位、静脉窦血栓形成等。某些原因导致脑脊液蛋白及细胞显著增高时也可继发视乳头水肿，如脊髓占位、吉兰-巴雷综合征、蛛网膜下腔出血等。此外，在筛查视乳头水肿病因时还应注意内科疾病及药物因素。目前报道的可引起视乳头水肿的内科疾病有恶性高血压、贫血、肾功能衰竭、慢性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、某些内分泌疾病(如Addison’s综合征、POEMS综合征、Cushing综合征、甲状腺功能减退)等；药物所致的视乳头水肿常于停用相关药物后症状改善。目前报道较多的药物因素有四环素类、呋喃妥因、维生素A过量摄入、高剂量雌激素口服避孕药，其他还包括磺胺类、米诺环素、多西环素、环孢素、他莫昔芬、锂剂、糖皮质激素应用及撤药、复合口服避孕药甲地孕酮、非甾体抗炎药物等。快速进入高海拔地区也是视乳头水肿发生的一个危险因素。

一项研究通过对视乳头水肿时视盘及视盘周围血管表现的10个眼底特征进行分析发现，视盘周围神经纤维层肿胀、视盘周围出血、视盘抬高隆起、视盘周围血管充血诊断视乳头水肿的敏感性达93%，特异性达89%。此外，视网膜脉络膜皱褶的出现诊断视乳头水肿的敏感性高达100%，尽管其发生率仅有23%[8]。颅内压增高的影像学特征对视乳头水肿的诊断也有提示价值，如头MRI见部分空蝶鞍，双侧视神经鞘增宽，其内脑脊液增多，眼球后背受压变扁。

2.3假性视乳头水肿假性视乳头水肿是双侧视盘肿胀的第二常见原因。指由于生理变异所致的与视乳头水肿相似的眼底表现，包括视盘玻璃膜疣、先天性小视盘等，常在查体或其他原因进行眼底检查时偶然发现。美国一项回顾性研究报道，在52例初诊为颅内压增高的21岁以下患者中，26例最终确诊为假性视乳头水肿[9]。可见其极易被误诊为颅内压增高。视盘玻璃膜疣导致的假性视乳头水肿最为常见，是由视盘未成熟的视神经胶质增生变性所致或视神经纤维轴浆崩解钙化而成。人群出现率为0.3%，70%表现为双视盘受累。除缺乏颅内压增高的临床及影像学表现外，以下特点有助于与视乳头水肿进行鉴别：(1)当玻璃膜疣相对表浅时可看到视盘呈不规则结节状边沿；(2)视盘表面常可见异常血管分支；(3)眼底荧光造影可见自发荧光现象；(4)眼球超声和CT检查可见视盘钙化灶[10]。

综上所述，当出现双侧视盘肿胀，而缺乏颅内压增高综合征的典型临床表现及影像特征时，应注意与其他相关疾病的鉴别诊断。从病因、临床特征、眼底表现、实验室检查等方面综合考虑，有利于减少过度检查以及风险治疗可能导致的不良反应，减轻患者心理和经济负担。