黄芪桂枝五物汤联合血府逐瘀汤内服外用治疗消渴痹证经验

达德丽，封歌俊，罗晓红

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730000)

糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)已成为糖尿病足、感染、下肢截肢的主要原因之一，对患者生活及家庭造成极大困扰。其发生率及症状严重程度常与病程呈正相关，本病的发生主因糖尿病日久微血管病变，相应神经血供减少，神经继发出现缺血缺氧及肌醇代谢失调而发生病理变化，神经传导速度相继减慢。临床表现为四肢冰凉、麻木、疼痛、肿胀、发热等异常感觉。笔者导师吴荣主任医师，医学博士，毕业于中国中医科学院，潜心从医二十余载，熟读经典，临床以中医理论为基础，充分结合现代科学理论、方法和手段，运用中西医结合疗法治疗内科疾病，有一定心得，在消渴病痹病的诊断、辨证论治及遣方用药方面有独特的见解，认为DPN当属祖国医学“血痹”“痛证”“痿证”范畴，将此病归属于“消渴痹证”。吴老师认为，本病病程久，病机较为复杂，但总以虚实夹杂为主，消渴日久阴阳气血亏虚，血行瘀滞，痰浊闭阻，瘀血阻络，痰瘀互结，络脉不通，血虚不能荣筋则肢麻，脉络痹阻则肢痛。而痰浊瘀血作为一种新的致病因素，使机体产生进一步的复杂病理变化，二者合为一体，交互作用，互为因果。吴荣老师以阴阳气虚亏虚、血瘀痰浊闭阻为基本病机，临床常以黄芪桂枝五物汤联合血府逐瘀汤为基本方加减运用，每获良效，现将其经验整理如下。

1 黄芪桂枝五物汤

《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》曰：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出……黄芪桂枝五物汤主之。”另有“血痹，阴阳俱微……外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”的记载，这里的“血痹”为病证名，可以对应于糖尿病周围神经病变早期，是指患者素体虚弱，邪凑肌肤，阻滞血脉，以气血亏虚不能濡养肌肤，证见肢体麻木不仁的一种病证，故应以益气温经、和血通痹为治疗大法。有研究[1]发现，DPN患者在基本治疗基础上加用黄芪桂枝五物汤比单纯运用西药治疗能更好地改善患者肢体麻木疼痛等异常感觉，并且发现其还可以提高神经传导速率、控制血糖平稳、降低血黏度及血脂，临床效果显著。

2 血府逐瘀汤

王清任的后世治瘀血名方血府逐瘀汤，主要由小柴胡汤和四逆散化裁而来，其中四逆散疏通少阳经气、透达郁热，小柴胡汤清解少阳郁热、调畅气机，清血室郁热。然后在此两方基础上加入桃仁、红花等活血化瘀药。本方主要以柴胡疏畅少阳经气同时引桃仁、红花、牛膝入少阳经活血化瘀，使少阳经和脏腑瘀血皆可化之；再者桃仁、红花、川芎、赤芍与当归、生地相配，一则瘀血不去，新血不生；二则祛瘀养血兼顾，活血而不耗血，行气又不伤阴；暗合了小柴胡汤治热入血室证的思路，瘀血得祛则新血得生，加当归、生地、赤芍凉血、养血以疏肝，使其化源有根。另方中柴胡、桔梗与枳壳、牛膝相配，升清降浊，使气机调畅。合而用之，使血活瘀化气行，诸证可愈。这一理法用药充分满足了消渴痹证病久虚实夹杂的病机变化。已有多项研究表明，血府逐瘀汤对DPN有良好疗效，黄超原等[2]对血府逐瘀汤联合西药治疗DPN的疗效进行了Meta分析，研究发现，血府逐瘀汤可以提高运动神经及感觉神经传导速率，疗效确切。

3 中药足浴

中药足浴在中医外治法中已有较长历史，以经络传导理论及现代足部反射区理论为指导，使足部穴位、反射区通过吸收中药的有效成分及相应经络穴位刺激来促进机体整体及病灶局部的恢复。糖尿病周围神经病变病程较久，医者认为“久病入络”“久病则多瘀”“不通则痛”，故针对此类患者，酌情选择化瘀通络之品，加用益气温阳、散寒止痛等药物，取其“以通为补”“以通为助”之义。一方面促使局部血管扩张，加速血液循环利于中药的局部吸收，血喜温煦，血脉得温则行，借助温阳通经之法，从而改善机体微血管循环及营养神经；另一方面药物离子可以借助水的温热效应，被皮肤、穴位、反射区直接吸收，在体内进入到血络经脉然后输布到全身，进行整体或局部病灶综合调整，从而发挥药理效应[3，4]。关于糖尿病足在常规治疗下配合中药熏洗的研究表明[5]，中药熏洗能够改善血管内皮功能，使炎性反应指标显著降低，从而缓解糖尿病足的进一步发展。因此内治与外治、整体与局部治疗相结合，才能更有效地抑制糖尿病并发症的发展。

4 典型医案

郭某，女，71岁，2018年1月12日初诊。自诉患有糖尿病15年，双下肢麻木刺痛2年余。刻下: 面色萎黄晦暗，疲乏无力，头昏，双下肢麻木刺痛，冰凉感，夜间明显，腹胀，腰部困痛，饮食欠佳，寐差，小便频，大便尚可；舌质暗，苔白腻，脉涩。目前使用门冬胰岛素30注射液，早16 U、晚14 U皮下注射，联合阿卡波糖50 mg ，三餐前服用控制血糖。患者家属诉未规律监测血糖，未控制饮食，血糖控制较差，空腹血糖及餐后2 h血糖具体数值不详。查体：双足背动脉略减弱，10 g尼龙单丝试验，保护性感觉减弱，震动觉减弱，BMI：25.2 kg/m2。中医诊断: 消渴，痹证(脾肾阳虚，痰瘀阻络证)。治以温补脾肾，活血化瘀，以通络除痹为主，给予黄芪桂枝五物汤联合血府逐瘀汤加减: 生黄芪20 g，生地10 g，桔梗6 g，白芍15 g，鸡血藤10 g，大枣5枚，桃仁15 g，红花10 g，赤芍10 g，茯神10g，炒白术10 g，桂枝10 g，牛膝10 g，枳壳10 g，当归10 g，柴胡12 g，川芎10 g，甘草6 g。共7剂，水煎温服，2次/d。辅助以原方药渣足浴，每晚约30 min温水足浴。嘱患者：①按时皮下注射胰岛素注射液及口服降糖药物(阿卡波糖)治疗，剂量暂遵原剂量；②监测血糖(空腹及三餐后2 h血糖)；③注意足浴水温适当以防烫伤，避免受风感冒。

1月19日二诊: 患者自述双下肢刺痛感较前好转，腹胀明显减轻，夜寐改善，无其他不良反应，故在原方基础上将桃仁剂量减为 10 g，余剂量不变，继服7剂，药渣足浴、西医治疗等同前。

1月26日三诊: 患者精神好转，自诉双下肢麻木及冰凉感减轻，刺痛不明显，头昏、腰部困重等症状亦有好转，无腹胀不适，寐可，二便调。效不更方，原方继服7剂，余治疗同前。

2月2日四诊: 患者精神大为好转，无倦怠乏力，双下肢麻木刺痛感已不明显，夜寐安，二便调，舌淡，苔白稍腻，舌下脉络正常，脉细。患者本次就诊临床症状已基本消失，专科检查未发现异常，门诊测空腹血糖约6.4 mmol/L，早餐后2 h血糖约8.5 mmol/L。

考虑患者原发疾病持续存在，糖尿病慢性并发症随着病程会逐渐发展，按照祖国医学“未病先防，已病防变”的原则，将原方配制成蜜丸，每天服用2次，每次服用10 g。随访半年余，病情未反复。

按：糖尿病患者因其后期并发症而严重影响患者生活质量，为患者带来严重负担。而周围神经病变是最为常见的并发症之一，尤其发生于血糖控制差者，糖尿病病程日久，阴阳气血俱耗，气虚血瘀，痰浊闭阻，瘀血阻络，痰瘀互结，络脉不通，血虚不能荣筋则肢麻，脉络痹阻则肢痛。故此方选用黄芪桂枝五物汤温阳化气以助血行，选用血府逐瘀汤通行气血。二方联用，共奏益气温阳、活血化瘀之效。

5 结语

糖尿病周围神经病变目前呈高发病率、高致残率、低治疗有效率的状态，严重降低患者生活质量。目前研究认为DPN的病理机制主要以“氧化应激”为核心，伴随代谢紊乱、神经及细胞因子异常介导、血管内皮损伤等[6]。关于本病治疗主要以控制血糖、营养神经、改善微血管循环、纠正代谢紊乱等为主，但由于临床缺乏特异性，疗效常常不能令人满意。吴荣主任医师经过多年的临床经验总结，发现DPN阴阳气虚亏虚、血瘀痰浊闭阻的基本病机，采用黄芪桂枝五物汤联合血府逐瘀汤加减，并将方药渣用于足浴，内外同治取得良好效果，并且中药足浴防病治病操作简单易行，易为广大患者接受，值得在临床推广应用。