青春期多囊卵巢综合征的中医藏象论治及其健康管理

车勇智,马宏博

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东大学附属省立医院，山东 济南 250021)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是以慢性持续无排卵和高雄激素血症为主要临床特征的女性常见的内分泌代谢性疾病，发病人群主要是育龄期女性，临床表现具有高度异质性，对女性的生存质量和生育健康产生了严重且深远的影响。近年来，有学者[1]认为育龄期妇女PCOS是从青春期开始发病并逐渐定型，因此对于青春期PCOS的及时诊断与正确干预，有利于提高她们成年期的健康与生育水平，减少远期并发症的发病率。

目前，根据中国最新的专家共识[2]，认为诊断青春期PCOS需要同时符合3个条件：①初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；②高雄激素的临床表现或高雄激素血症；③超声下卵巢多囊样表现。同时应排除库欣综合征(CS)、非经典型先天性肾上腺皮质增生、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤、功能性下丘脑性闭经、甲状腺疾病、高泌乳素血症、早发性卵巢功能不全(POI)等相关疾病。关于青春期PCOS的治疗主要包括生活方式干预、月经周期调整、高雄激素的治疗以及代谢调整，同时注意远期并发症的预防与随访管理和心理疏导。由于PCOS西药治疗过程漫长，且治疗以激素类避孕药为主，研究认为长期服用短效避孕药不仅对青春期性腺轴发育有抑制作用，还会造成脂代谢紊乱、体重增加、胰岛素敏感性改变等不良影响[3，4]。许多青春期患者依从性较差，不愿长期服用，转而求治中医，而中医药治疗此病优势凸显。

祖国医学无多囊卵巢综合征相关病名的描述，根据其临床表现及古籍记载，可将其划分为“经迟”“经水涩少”“经闭”等范畴。青春期PCOS患者多以月经延迟、闭经、痤疮等主证就诊，现代医家根据其生理病理特点，认为其发病机制与肾、肝、脾三脏关系密切，治疗上以补肾活血、疏肝健脾为主，收效良好。

1 中医藏象理论中“肾肝脾”与青春期PCOS的关系

1.1 从肾论治

肾作为中医藏象学中的一个重要内容，历来被各医家所重视，且肾藏精、主生殖、为冲任之本的特点更显示了其与女性生理特点的关系。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……故形坏而无子也。”由此可见，肾气、天癸、月经三者的关系类似于道家所讲的“一生二，二生三，三生万物”，肾气充盈则天癸按时而至，月经规律则可摄精成孕，孕育生命。若青春期少女先天禀赋不足，肾精不足，无以化生肾气，肾-天癸-冲任-胞宫轴紊乱则月经不按时来潮。金季玲教授[5]采用分期辨证疗法，认为青春期PCOS少女处于经后期阶段，临床表现为月经延后及无排卵，此时治疗以调冲任、滋肾精、促排卵为主，经间期加入促进冲任气血流动之品，经前期治以温肾助阳。牛建昭教授[6]认为青春期PCOS治以补肾益精、气血通调，临床用药根据个体差异随证加减，常用药物为当归、紫河车、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、黄精等温肾填精之品。

临床用药方面，肾阳虚者多采用巴戟天、菟丝子、仙灵脾、补骨脂等甘温之品，慎用辛热之品，以防伤阴耗液，其中菟丝子为阴阳并补之品。动物实验研究证实菟丝子总黄酮可以促进卵泡发育，提高心理应激型大鼠雌二醇、黄体酮、垂体促黄体生成素以及下丘脑β-内啡肽的水平[7]。罗克燕等[8]用羟基脲建立排卵功能障碍SD大鼠模型，发现大剂量的菟丝子黄酮可以改善下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱导致的排卵功能障碍，另有研究表明菟丝子主要依靠其有效成分黄酮来改善肾虚引起的排卵障碍[9]；肾阴虚者，多采用生熟地黄、枸杞子等益肾填精之品。治疗原则以滋肾补肾为主，代表方剂如六味地黄丸，《医方论》称其为“非但治肝肾之不足，实三阴并治之剂”；水中补火、阴阳双补的八味丸；张景岳根据“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”而创制的左归丸(饮)、右归丸(饮)。

1.2 从肝论治

刘完素曾经提出“天癸既行，皆从厥阴论之”，女子先天为肝，肝气喜条达恶抑郁，青春期少女本应朝气蓬勃，顺应肝脏升发之性，奈何学业繁重，学习竞争激烈，加之心智尚未发育成熟，易受外界的干扰，肝气郁滞，失于疏泄，气血流通不利，久则发为闭经。青春期患者多有面部油腻、易生痤疮、急躁易怒、口干口苦等临床症状，实为肝郁日久化火，致口苦口干、急躁易怒；火性上炎，夹带湿热，蒸腾于面部则面部油腻，易生痤疮且色红。

研究发现，青春期PCOS患者肝郁气滞证型积分越高，其血清中TSH值水平越高[10]。并且国外一项横断面研究发现，PCOS患者亚临床甲状腺功能减退症(SCH)患病率为16.9%，非PCOS组则为6.2%[11]。

在治疗方面，可根据疾病发展的三个过程，即肝郁→郁而化火→化火伤阴，制定“三步走”战略。肝属木，木曰曲直，治疗上要顺应肝脏升达之性，疏解其郁，首选宋代名方逍遥散，全方肝脾用药比例相当，中医认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝藏血，而脾为气血生化之源，肝郁乘侮脾土，气血生化乏源，则肝失所藏，故调肝同时也要健脾，脾土得健，泉源不竭，血足养肝，则肝木畅茂；郁而化火，则在逍遥散基础上加丹皮、栀子，即丹栀逍遥散；化火伤阴，累及肾水致水不涵木，则逍遥散加入熟地黄以滋肾水。三首方中都未加理气之药，盖因理气药虽可行气解郁，但有化燥伤阴之嫌，但临床上还要根据症状具体用药，不可拘泥于此。另外，根据青春期患者的生理特点，方药之中要辅以补肾之品，以填充肾精。现代研究表明，丹栀逍遥散在改善大鼠卵巢体积变大和卵泡扩大方面有显著作用，并且通过β-arr2介导信号通路防治PCOS[12]。侯丽莹等[13]研究发现，丹栀逍遥散通过抑制多囊卵巢大鼠高水平AMH，降低AMH蛋白表达，增加卵泡对FSH的敏感性，增强FSH激活芳香化酶的作用，促使颗粒细胞将雄激素向正常雌激素转化，通过调节二者让卵巢局部的微环境得到改善，从而减轻高雄激素的临床症状。临床观察也表明，运用疏肝清热法治疗可明显改善肝经郁热型患者BMI指数和卵巢体积[14]。

1.3 从脾论治

脾为后天之本、气血生化之源，历代医家都非常重视脾在人体中的作用。李中梓在《医宗必读》说过：“经曰：治病必求于本……而本有先天、后天之辨。先天之本在肾……后天之本在脾。”流行病学研究显示，肥胖在青春期PCOS患者中的发生率占60%～73%，肥胖容易引起胰岛素抵抗及代谢异常[15]。临床上也常见一些体型肥胖的患者，中医认为“肥人多湿”，《傅青主女科》云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多……谁知是湿盛之故乎……而肥胖之湿……乃脾土之内病也。”脾喜温恶寒、喜运恶滞、喜燥恶湿，由于现代生活方式的改变，青春期女孩喜食生冷油腻之品，加之学业紧张缺乏运动，久坐不动，造成脾胃运化失调，脾气不升，胃气不降，脾阳受损，无以运化水湿，久则停留中焦，且脾主大腹，造成腹部肥胖；痰湿内蕴，冲任受阻，气血运行不畅，血海不能按时满溢，遂致月经减少，渐至闭经。

临床观察发现，痰湿型青春期PCOS患者相比于非痰湿型患者存在明显的胰岛素抵抗和脂代谢紊乱，并且性激素结合球蛋白显著降低，其BMI和腰臀比指数也明显偏高[16]。另有研究发现FINS、INS 2h、INS 3h、I/G、HOMA-IR在痰湿型患者中分布最高，说明痰湿型患者存在明显的糖代谢紊乱[17]。并且肥胖型患者由于其胰岛素抵抗状态，容易造成卵泡发育迟缓，卵子质量降低[18]。

治疗方面，以健脾和胃、祛湿化痰为治疗大法。陈莹教授[19]对于辨证为痰湿型PCOS的患者，在补肾的基础上加入白术、苍术、陈皮、姜半夏、茯苓、泽泻等健脾利湿之品。陈霞教授[20]认为肥胖型PCOS患者以脾肾阳虚为本、痰湿瘀阻为标，故自拟补肾化痰方(苍术、香附、陈皮、制半夏、茯苓、党参、山药、川牛膝、杜仲、紫石英、淫羊藿、丹参、川芎、生山楂)以补肾健脾、化痰祛瘀。王岩等[21]通过临床观察发现苍附导痰汤可以使肥胖型PCOS患者BMI、瘦素水平下降，脂联素水平上升，胰岛素抵抗水平显著下降。

2 青春期PCOS的健康管理

世界卫生组织(world health organization，WHO)将健康定义为在身体上、精神上以及社会适应上处于完全良好的状态，不仅仅是没有疾病或虚弱[22]。该健康定义强调了生理健康、心理健康和道德健康三方面共同组成健康的整体观念。现代社会，随着“健康中国”战略的提出及实施，人们越来越重视自己的健康和生存质量。

由于青春期PCOS病因尚不明确，有学者曾提出PCOS“青春期发育亢进学说”，认为PCOS是青春期的延续及扩大，青春期启动异常与发育亢进是发病的诱因[23]。并且在青春期PCOS患者普遍存在血脂代谢异常[24]，若不及时进行非药物干预治疗，患者一旦由青春期进入育龄期，还会面临不孕的风险，从长远来看，糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗和脂代谢异常也是心血管疾病发生的高危因素。因此，越来越多的专家主张及时、尽早地通过生活方式的干预，减轻和控制体重，以干预青春期PCOS，同时加以必要的心理疏导。所以，对青春期PCOS患者进行有效的健康管理，具有长远的现实意义。

2.1 控制体重

由于学业压力大，让很多患者处于长期久坐的状态，缺乏必要的体育锻炼，肥胖发生率逐年增加。研究显示，体重与胰岛素抵抗、胰岛素分泌异常呈正相关，体重增加过快一定程度上可以诱使PCOS发病[25]。一旦出现胰岛素抵抗，容易造成腹部脂肪堆积，影响正常排卵。近年研究发现[26，27]，通过减轻体重不仅可以减少外周脂肪的生成、减轻胰岛素抵抗和抑制卵巢雄激素的产生，还可以改变体内激素环境，从而减轻月经紊乱、肥胖、痤疮等症状，并且还可以减少心血管疾病的高危因素。同时，要注意合理减重减脂，青春期正值生长发育黄金时期，切勿因过度减重减脂导致身体内环境紊乱，从而影响正常生长发育。建议每天进行 1小时的有氧运动，如慢跑、游泳、骑自行车等，每周坚持锻炼3～5天。研究发现，肥胖型患者通过自我体重管理，其月经恢复率远高于二甲双胍治疗[28]。

2.2 合理饮食

青春期少女正处于生长发育阶段，长时期用药会影响其发育内环境，通过饮食疗法防治此病，患者依从性更好。饮食调节方面，由于青春期以生长发育为主，故饮食上以绿色蔬菜、优质蛋白质和必要微量元素为主，平时应减少高热量、高脂肪食物摄入。专家指出低糖低脂饮食在一定程度上可以改善胰岛素抵抗，减少痤疮的发生[29]。另外，制定个体化饮食不仅可以降低PCOS患者的BMI指数和腰臀比指数，还可以改善内环境紊乱，预防远期并发症的发生[30]。

2.3 心理疏导

心理健康是健康的重要组成部分。青春期少女正值心理发育时期，一方面需要面对学业、感情上的压力；另一方面由于青春期的叛逆心理，如不能及时得到疏导，很容易引起情绪抑郁，成为发病诱因；部分患者因为肥胖、多毛、面部痤疮等PCOS表现，又会加重自卑、自闭等负面情绪，不健康的情志因素进一步加快此病的发展，研究还发现长期的慢性应激会造成胰岛素抵抗[31]。因此，针对青春期女孩的心理特点，制定个性化的心理疏导方案，对其进行积极的引导、干预，提高她们行为认知水平，对PCOS病的治疗及孩子的健康成长具有重大意义。一项最新研究发现，通过练习八段锦可以明显改善患者抑郁、焦虑状态，改善患者人际关系[32]。因此，可以鼓励患者在闲暇之余练习八段锦来修身养性。

3 结语

对于青春期PCOS的诊断，新的专家共识给出的3个必备条件来解决诊断方面的难题，但由于青春期PCOS的部分临床症状与青春期生理特征有相似之处，因此诊断时仍需认真。治疗方面，专家们皆主张分成近期治疗和远期治疗，近期治疗主要以调整月经周期、降低雄激素水平为主，西医多使用激素类避孕药，中医根据其病因病机的不同采取益肾填精、疏肝解郁、健脾化痰等治法；远期治疗则主要是通过对生活方式的调节干预，减轻和控制体重来预防和减轻远期并发症。同时，现代医学模式为生物—心理—社会医学模式，因此重视对患者的心理疏导，建立青春期PCOS的综合管理，对治疗本病及预防远期并发症具有长远意义。