靳锋主任医师治疗过敏性紫癜性肾炎经验

王 凡，连粉红，靳 锋

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein Purpura,HSP)是一种以坏死性小血管炎为基本病变的免疫性疾病，临床常并发出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害[1]，其中以肾脏损害最为严重，主要表现为肾小球系膜的病变，称为过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)，临床症见血尿、蛋白尿、水肿，其中血尿多见。现代医学多予以抗组胺、改善血管通透性及免疫抑制等治疗，虽然近期疗效显著，但其可导致骨质疏松、胃肠道刺激等，副作用较大，并且缺乏预防调护之法。祖国医学根据HSPN临床症状及发病特点，可将其归属为“葡萄疫”“肌衄”“紫癜”“尿血”“水肿”的范畴[2]。近年来，中医药在HSPN的远期治疗及调护方面略显优势导师靳锋主任医师系甘肃省名中医，临证30余载，上遵歧黄之术，下追各家学说，遵古而不泥古，学验俱丰。笔者随师侍诊，受益匪浅，就其对HSPN的诊治经验，略述于下。

1 审病因，内外相参，详问病史究源候

靳师根据多年临证经验认为HSPN病因无外乎内外二因，内因多为患者先天禀赋不足、肾气虚弱所致，正如《周慎斋遗书》中曰：“人生之来，其原在肾；人病之来，亦多在肾。肾者命之根也。”《素问·评热病论篇》亦云：“邪之所凑，其气必虚。”先天不足，外邪侵袭，邪易入里，常累及脾肾。外因多由外感六淫、饮食失调、劳累过度、情志不舒等后天因素所致。六淫邪气来犯，正虚邪盛，邪毒内侵，损伤血络，血溢脉外，迫血妄行；脾胃为仓廪之官，承载着水谷精微的运化功能，嗜食寒凉，寒湿内生，困遏脾阳，寒凝血瘀，辛辣之品耗劫阴液，损伤脾胃，气血生化乏源；过度劳累正气易损，气为血之帅，气虚血瘀，血液不循常道，或渗出于肌肤，或下行至膀胱肾络；脾胃为气机升降之枢，情志不遂，肝失疏泄，横乘脾土，脾运失健，影响气血生成运行。以上诸因均可发为本病。此外，部分患者禀赋异常，体质特殊，容易过敏，往往诱发本病。

2 辨病机，本虚标实，邪正盛衰尤当明

靳师认为HSPN虽致病之因诸多，但病机以肾虚血瘀为主，总属本虚标实。急性期常为外邪犯肺，肺主皮毛，邪气扰动血脉，迫血妄行，血溢肌肤发为紫癜，此时多属实证。素体肾气虚弱，病程绵长不愈，气血耗损更甚，出血加重，离经之血伤及肾络则尿血，肾与膀胱相表里，亦可损及膀胱血络出现尿血；肾虚失固，精微外泄，则尿中泡沫增多，正如《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾虚无力温助脾阳，水湿泛溢，或见水肿，湿蕴化热，亦可导致尿血加重，本阶段多为虚实夹杂。靳师认为HSPN后期阳虚多见，肾阳虚损，脾土失养，虚寒内生，温化无权，水液潴留，出现水肿。“瘀血不去，新血不生”，寒凝血瘀，病情加重，此时多为虚证。

3 立治则，病证参合，标本兼顾分主次

靳师临证认为患者皮下瘀点、瘀斑为辨证之要点，结合患者年龄、症状及舌脉，辨析病机，HSPN治疗当以凉血活血为核心，急性期或兼宣肺祛风、清热化湿，慢性期或兼补益脾肾、益气摄血。具体如下。

3.1 凉血活血是核心

靳师认为瘀血为本病病机关键，血尿多由于邪气入络，经络受阻，血不归经，迫血妄行所致，如《血证论》》中云：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣……旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也。”靳师临证常遵唐容川“止血、消瘀、宁血、补血”四法，灵活加减运用，力求血止瘀消。见尿血者，靳师必用清热凉血、活血化瘀之法，酌加茜草、紫草、赤芍、牡丹皮等凉血活血之品，正如叶天士所云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”同时靳师认为久病未愈，气血耗伤，治疗时或加芡实、续断、菟丝子等以固摄肾气，或加当归、鸡血藤，既可补血又可活血，正如黄元御《四圣心源》中云：“血瘀之证，其下宜温而上宜清，温则木生，清则火长。”尿血顽固难治者，佐以仙鹤草、炮姜塞源截流。

3.2 宣肺祛风首当先

靳师认为金水相生、肺肾二脏关系密切。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者：从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”患者素体肾虚，子盗母气，卫表不固，不耐邪气侵袭，尤其风热之邪，酿成热毒，扰动血络，血溢脉外，皮下可见瘀点、瘀斑。《诸病源候论》云：“风邪入于少阴，则尿血”，故见血尿。紫癜大小不等，无固定部位，且易复发，亦符合“风者，善行而数变”的特点。故而HSPN急性起病治以宣肺祛风为主，靳师临证常配以防风、荆芥、麻黄、蝉蜕等祛风之品。其中防风为风药之润剂，祛风而不燥，常配荆芥宣散风邪，且贯穿凉血活血之法，寓“血行风自灭”之意，但不可过用寒凉之品，以免损伤脾胃，加重出血。

3.3 清热化湿随证辨

肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互资生，肾气虚弱，蒸化失司，湿邪困脾，蕴而化热或外感湿热之邪蕴积，经络不畅，血不循经，溢于脉外，故皮下可见散在瘀点、瘀斑；损伤肾络、膀胱，可见血尿，如《素问·太阴阳明论》云：“胞移热于膀胱，则癃，溺血。”肾气不足，气化失司，水液代谢异常，见蛋白尿、水肿。《素问·水热穴论》中云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为跗肿。腑肿者，聚水而生病也。”靳师常在宣肺疏风、凉血活血的基础上，予以苍术、白术、茯苓等健脾化湿；瘀点、瘀斑尚未完全消退，或兼瘙痒者，酌加地肤子、蛇床子以祛风止痒；水肿者常加大腹皮、车前草、白茅根等以清热利尿。叶桂在《温热论·外感温热篇》中云：“湿胜则阳微”，少与温补肾阳之品，如锁阳、淫羊藿等兼以治本，既可防止寒凉之品伤脾，又可标本兼顾治肾。

3.4 补益脾肾以固本

久病肾虚，血行下焦，血络受损，此时虽紫癜已消退，但仍可见血尿，或兼蛋白尿、水肿。许多医家认为HSPN后期阴虚居多，而靳师认为治病应三因制宜、辨证论治，不可拘泥于一说。HSPN后期多见肾阳不足，或阴阳两虚，《四圣心源》有云：“病于阴虚者，千百之一，病于阳虚者，尽人皆是也。”李中梓认为：“气血俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”靳师常予黄芪、芡实、续断、桂枝、生姜、小茴香、菟丝子等以温阳益气、固摄血液。黄芪者，既补肺脾之气，又可顾护肌表，寓“脾安则肾愈安”之意；桂枝意在通阳化气、温通血脉，使全身气机调畅、营卫调和；生姜温中效著，走而不守，二者常相须为用，顾护中焦脾土。见阴虚之证者，酌加黄柏、黄芩、生熟二地等以清热滋阴，其暗含靳师“温阳基础上滋阴”的思想。

4 重调摄，起居有度，慎避外邪防复发

靳师认为患者诸症悉愈，理化检验正常后，须继服中药调护月余，以固疗效，防邪外侵。日常生活中，首当调摄饮食，忌食辛辣刺激及海鲜寒凉之品，其既是发病因素，又是复发诱因；其次切勿劳累，劳则耗气，易致本病复发；再者调适寒温，外感邪气也是诱发本病的重要原因；最后调畅情志，保持心情愉悦，有助于全身气机通畅、血液运行。同时考虑患者多为过敏体质，须尽量查找可能过敏原，避免接触，谨防复发。靳师十分重视本病的预防调护，防患于未然，对HSPN预后转归有十分重要的临床意义。

5 验案举隅

患者，女，27岁，2016年11月初诊。2016年10月因感冒后双下肢皮下出现瘀斑、瘀点，色暗红，就诊于当地医院，予以氯雷他定、维生素C、钙片等治疗后，病情反复，疗效欠佳，为求进一步诊治，故来我科门诊就诊。刻下症见：患者神清，精神尚可，双下肢皮下散在瘀点、瘀斑，色暗红，自觉腰部困重，双侧眼睑轻度水肿，双下肢无水肿，尿液浑浊有泡沫，纳食、夜寐可，大便尚可，舌红，苔薄白，脉浮细。查体：心肺(-)，肝脾(-)，双肾(-)，双下肢皮下可见散在瘀点、瘀斑，双侧眼睑轻度水肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：尿常规示：潜血3+，尿蛋白1+；24 h尿蛋白定量：0.28 g/L；肾功能正常。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎；中医诊断：紫癜病(风热夹瘀证)。治宜宣肺祛风、凉血活血，处方如下：荆芥10 g、防风10 g、蝉蜕10 g、地肤子10 g、蛇床子10 g、茜草10 g、牡丹皮10 g、紫草10 g、麻黄5 g、大腹皮10 g、炮姜10 g、芡实20 g、锁阳10 g、牛膝10 g、杜仲10 g。共7剂，每日1剂，水煎分服。同时配合西药甲泼尼龙、维生素C、钙片、双嘧达莫片；并嘱患者注意休息，避风寒，勿食辛辣刺激、海鲜寒凉之品。

二诊：患者双下肢皮下散在瘀点、瘀斑减少，腰困较前缓解，神疲乏力，尿液微浊，舌淡红，苔薄白，脉细。复查尿常规示：潜血1+，尿蛋白1+；24 h尿蛋白定量：0.2 g/L。患者病情好转，效不更方，继续服用。

三诊：患者双下肢皮下散在瘀点、瘀斑基本消退，腰困明显缓解，神疲乏力有所好转，小便色淡、泡沫减少，饮食夜寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。复查尿常规示：潜血1+，尿蛋白1+；24 h尿蛋白定量：0.18 g/L。考虑患者病至后期，邪去正虚，故调整处方，治以益气摄血、凉血活血之法，处方如下：黄芪30 g、川芎10 g、桂枝20 g、干姜15 g、芡实20 g、续断20 g、锁阳10 g、菟丝子20 g、当归20 g、仙鹤草20 g、茜草20 g、紫草20 g、炮姜10 g。服药半年余后，患者自述无特殊不适，复查尿常规：潜血(-)，尿蛋白(-)。嘱患者慎避外邪，起居有度，随访3个月未复发。

按：本例患者素体肾气不足，外感后正气受损，风热之邪乘机侵袭，扰动血脉，迫血妄行，溢于脉外，离经之血瘀于肌表，诱发本病，可见双下肢皮下散在瘀点、瘀斑。经当地医院治疗1个月后，疗效不显，疾病日久，气虚血瘀，经络受阻，水液布散失常，故见双侧眼睑轻度浮肿、腰部困重。治疗先以凉血活血为主，予紫草、茜草、牡丹皮、炮姜清热凉血、化瘀止血，力求止血不留瘀、祛瘀不伤正，兼宣肺疏风、顾护卫外，加荆芥、防风、麻黄、蝉蜕。二诊患者症状改善，效不更方，继续服用。三诊患者双下肢皮下瘀点、瘀斑已消退，仍可见潜血、蛋白尿。靳师认为此时紫癜虽消，但病程缠绵，必有脾肾受损，故不可再与前法，此后应以益气摄血、凉侧额纹消失，左侧鼻唇沟消失，左侧鼓腮漏气，左侧口角低垂，舌淡红，苔薄白，脉浮。查体示：双侧瞳孔等大等圆，对光血活血为主，故予黄芪以益气补中，芡实、续断、锁阳、菟丝子以固摄肾气，桂枝配干姜通阳化气、温中健脾，茜草、紫草以凉血活血，仙鹤草、炮姜以止血治标，川芎为血中气药，配合当归既能活血行气，又可补血扶正。服药半余年后，潜血、尿蛋白均恢复正常。

6 结语

综上所述，靳师认为HSPN应根据其不同发病阶段详询病史、仔细辨证，治疗以凉血活血为核心，辅以宣肺祛风、清热化湿、补益脾肾，标本兼顾，方能取得良效。同时，靳师强调该病患者应注重预防调护，以防邪复发。