肝肠吻合在Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌术中的应用

韩建平 朱建华 汪国华 杨小进 朱 洵 宋小平

南通大学附属东台医院普外科，江苏省东台市 224200

随着对肝门部胆管癌研究的深入及外科肝技术的发展，肝门部胆管癌的切除率越来越高，使得多年前放弃手术治疗的部分Bismuth Ⅳ病例能够切除，但重度黄疸患者行联合肝叶切除的巨创手术仍存在巨大挑战，并发症多，死亡率高[1-3]，适度手术此时显得尤为重要。本手术团队2011年7月—2015年7月采用肝门部肿瘤切除肝肠吻合术取得了良好的效果，现报道下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年7月—2015年7月我院普外科行肝门部胆管癌切除时采用肝肠吻合的5例患者临床资料。其中，男4例，女1例，年龄60～76(67.2±5.7)岁，术前平均总胆红素(380.5±121.7)μmol/L,直接胆红素(290.5±105.4)μmol/L，临床分型：通过术前MRCP,术中所见及术后标本检查，根据Bismuth-Corlette改良分型法，Ⅲa型3例，Ⅳ型2例，病理类型：高分化腺癌3例，中分化腺癌2例。

1.2 手术方法 患者麻醉成功后，取右肋缘下切口，逐层进腹，常规探查，未见腹腔转移，始分离胆囊三角，结扎胆囊动脉，游离胆囊管，距胆总管0.5cm处结扎胆囊管，并切断，将胆囊锐性从肝床上剥离下来，移除胆囊标本，紧贴十二指肠球部切开肝十二指肠韧带前叶，向肝门部剥离，切开小网膜囊，清除肝总动脉周围淋巴结，于肝十二指肠的右缘穿刺证实胆总管后，紧贴十二指肠球部分离切断胆总管，切取部分胆管壁组织，送快速病理检查，远端结扎，近端向上牵起，向肝门部分离，注意清除肝动脉及门静脉周围淋巴结，仔细解剖肝门部肝动脉及门静脉分支，游离出肿瘤上端的左肝管、右前、右后等肝管，必要时切除肝门部周围部分肝组织，以利于肝管的暴露，距肿瘤约0.5cm处予以切断肝管。1例因肝右动脉骑跨右后肝管上，无法分离右后肝管，予以切断、结扎肝右动脉，游离出右后肝管，予以切断，完整切除肿瘤，移去标本。肝管切缘均送快速病理检查。距屈氏韧带以下约20cm切断空肠，提起远端空肠，断端予以闭合器关闭，切开肠系膜对侧缘空肠壁约6cm，于结肠前行肝门部胆管周围结缔组织与空肠端侧吻合。距肝肠吻合约口60cm处行肠肠端侧吻合。肝肠吻合口后方常规放置腹腔引流管。

2 结果

5例切取部分肝管切缘组织快速病理均未见癌浸润，5例患者手术均获成功，手术时间为(158.0±40.3)min，术中出血量为(120.6±32.7)ml。术后无严重并发症，其中1例术后住院期间发生腹腔感染，经过积极治疗而好转，另1例出现少量胆瘘，每日最多为40ml胆汁，8d后自行减少，术后15d拔出引流管。术后10d血清胆红素明显下降，术后1个月左右降至正常。随访半年，未见胆道狭窄及胆管炎病例，未见死亡病例。

3 讨论

肝门部胆管癌近年来有增多的趋势，随着现代影像技术的发展和外科技术水平的提高，能够早期发现及切除的病例越来越多。肝门部胆管癌根治手术切除范围的基本要求是距离胆管肿瘤0.5cm以上[4]，尽可能切除肝门部胆管癌近端范围，提高手术治疗效果是外科医生努力的方向，而切除范围越大，胆肠吻合的难度越大，随之发生瘘的可能性必然增加，采用肝门部肿瘤切除肝肠吻合具有如下优点：(1)无需在行胆肠吻合前，注意保留近端胆管一定的长度，因而扩大了切除范围。(2)大大降低了高位胆肠吻合的困难性。(3)无需肝门部胆管成形，缩短吻合时间。

Couinand(1957年)首次提出肝门板的概念，并引起外科界的重视，肝脏纤维包膜分为两类，一类是肝表面肝包膜，另一类是围绕肝门并伸入肝实质的Glisson鞘。这两类纤维包膜实质上是肝内外纤维组织的延续。肝门部的结构与肝门板紧密连接，肝包膜在肝门处增厚，形成肝门板。其右端至右肝管Ⅱ级支Glisson鞘起点，与胆囊板相连，左端至左肝管Ⅱ级支鞘起点与脐静脉板及Arantius板相续。解剖肝门板通常是肝门部手术的第一步，而胆囊切除通常是解剖肝门的首要步骤，随着肝门板的分离，既能下降肝门部结构，有利于手术野的暴露，判断肝门部癌肿范围、病变与门静脉和肝动脉的关系以及肝内外转移灶等。又能利用肝门板较一般肝实质质韧的特性，将分离的肝门板作为肝肠吻合的边缘，从而增强肝肠吻合的牢固性。如通过肝门板的降低，仍无法充分显露肿瘤近端与正常胆管的分界处，可采用肝中裂劈开的方式，向左右两侧分离，以充分显露肿瘤浸润范围。

在肝肠吻合时，笔者采用Prolene线连续缝合一层，Prolene线具有超乎寻常的光滑表面，其极易穿过组织，在连续缝合中缝线张力易调节等优点。在缝合过程中，尽量选取胆管壁、胆管周围的纤维结缔组织及血管鞘，必要时连同肝组织的包膜一起缝合，以增强肝组织的抗拉能力。缝合时注意动作轻柔，避免肝缘的撕脱。

胆瘘是肝胆外科常见并发症，指胆汁通过胆道系统的破口流出胆系至腹腔或体外的病理过程，本手术方式术后发生胆瘘在所难免。对于黄疸患者的腹腔引流，如是黄色液体，应仔细考虑是不是存在胆瘘，注意与腹水相鉴别，腹水一般颜色较浅，滴在纱布上呈均匀的浅黄色，而胆汁较稠，颜色深黄。如发生胆瘘，通过保持腹腔通畅引流、早期使用敏感抗菌药物、营养支持、维持水、电解质平衡及生长抑素的使用，绝大部分胆瘘均获自愈。其中保持腹腔的充分引流尤为重要。本组病例在吻合口附近常规放置腹腔引流管，即使发生胆瘘，后果也不严重。

对于必要时行肝动脉的切除、结扎目前尚存有疑虑，是否引起术后肝叶的坏死一直备受关注，早在上世纪六十年代年Brittain等[5]报道右肝动脉意外结扎一般出现术后短期肝脏丙转氨酶的异常，其后果并不严重。本组1例一并行右肝动脉切除，术后并未加重肝功能的损坏，更没有出现肝坏死。同时右肝动脉切除后可进一步松解肝门板，有利于肝门部胆管的暴露。

当然，本方法有应用的局限性，BismuthⅠ、Ⅱ型肝门部胆管癌无需使用此方法。肝门部胆管癌生物学特性具有较强侵袭性，特别是BismuthⅢ、Ⅳ型，肿瘤侵犯肝总管、左右肝管及二级胆管开口，并且多伴有肝脏、肝门部血管、神经、淋巴管侵犯，部分患者甚至呈跳跃性转移[6]。其根治性切除的5年生存率约为23.7%[7]。尽管行根治术的患者远期生存不理想，但对于有条件行肝叶切除的BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌，还是连同肝叶一并切除，以增加手术的彻底性。因此，本方法具有一定的姑息性,术前需向患者或家属充分交代。

综上所述，肝肠吻合可作为肝门部胆管癌手术中一种可选择的方法。