功能性消化不良胃肠运动研究进展

岳 斌 唐晓丹 鲁仲巧

1 大理大学，云南省大理市 671000； 2 云南省第一人民医院

根据罗马Ⅳ诊断标准，功能性消化不良(Functional dyspepsia, FD)属于功能性胃肠疾病(Functional Gastrointestinal Disorders,FGIDs)中的一种。系指症状起源于胃、十二指肠，并缺乏可引起上述症状的组织解剖结构或生化异常的一组临床综合征。主要症状表现为早饱感、餐后腹胀，上腹痛及上腹部烧灼感。依据患者主要临床症状表现的不同可将FD分为上腹痛综合征(Epigastric pain syndrome, EPS)和餐后不适综合征(Postprandial distress syndrome,PDS)两个亚型[1]。FD在全球各地的发病率和患病率均较高且具有较大差异，为8%～11%，并且近年来呈上升趋势。截至目前，FD的起病原因及病理机制仍不明确，以致给临床治疗带来了极大困难，从而造成患者反复就医，严重影响生活质量并耗费大量的医疗资源。目前国内外大多学者认为其发病原因与胃肠运动障碍、内脏感知高敏、黏膜和免疫功能改变、胃肠激素紊乱、精神及心理等因素有关；其中，胃肠运动障碍被认为是最为主要的可能原因或机制[2]。胃肠运动障碍主要包括胃电活动异常；胃排空功能改变、消化间期移行性运动复合波(MMC)异常；胃、十二指肠协调性运动障碍；餐后食物分布异常、胃窦能力降低等类型。

1 胃电活动异常

胃肠道在缺乏食物刺激时，可自发地产生规律的电活动及机械收缩，这种胃电活动称之为慢波(Slow waves, SW)，慢波的形成及传播有赖于胃肠道的起搏细胞——Cajal间质细胞(Interstitial cells of cajal, ICC)及其形成的互相联系的信息传递网。生理状态下胃电慢波频率在体表反应为2.4～3.7次/min之间，且胃电主频在65%以上。若正常胃电主频百分比<65%称为胃电节律紊乱，主频<2.4次/min为胃电节律过缓，主频>3.7次/min为胃电节律过速，既有胃动过缓又有胃动过速者不规则存在者为混合性胃电节律紊乱或胃电节律不齐[3]。

目前对于功能性消化不良患者胃电节律异常类型的研究存在一定差异，郑雄等通过对368例FD患者进餐前后体表胃电图检查发现，FD患者中，胃电节律正常占43.2%，胃电节律异常者占56.8%，其中胃电节律过缓33.2%，胃电节律过速6.2%，胃电节律不齐17.4%。恽芬娟[4]对600例FD患者胃电节律研究发现，胃电节律正常占21.7%，胃电节律异常占78.3%，其中以胃动过缓最为常见。与国外大多学者报道的许多FD患者存在胃电节律过缓导致胃排空延长相符。但对于胃电活动与FD患者临床表现间的相关性及导致胃电节律异常的确切机制尚未清楚，认为可能与患者胃肠道中Cajal细胞数量及在胃内解剖位置上的异常分布、结构或功能异常及其与周围信息传导障碍有关。

2 胃排空能力异常

食物由胃经胃窦进入十二指肠的过程称为胃排空(Gastric emptying，GE)。常用评价指标包括胃半排空时间、胃窦收缩频率、胃窦指数等，测定方法主要有放射性核素法、实时超声法、不透X线标志物法，其中放射性核素法被认是目前胃排空测定的“金标准”[5]。研究认为胃排空异常参与了许多疾病的发生发展。设有对照组的研究显示，FD患者胃排空异常表现为包括固体、液体及混合餐的排空延迟。胃排空异常在FD患者中的发生率为24%～78%，并认为主要与患者PDS有关。但其机制尚不清楚，大多认为与精神心理因素、胃肠激素、血糖、HP感染、脑肠肽、中枢神经系统、肠神经系统的调节及生长抑素等有关[6]。

3 胃肠失协调运动

3.1 静息状态胃肠协调性运动 消化间期移行性运动复合波(Migrating motor complex, MMC)是胃和小肠空腹状态下自发重复循环、周期性出现并可被进食中断的胃肠道收缩波动，人类MMC的周期时间约为130min，可分为四个时期，MMCⅠ期为不伴收缩的静止期，MMCⅡ期具有不规律的随机收缩，MMC Ⅲ期以突发收缩及具有最大收缩幅度和最长持续时间的结束波为主要特点，MMC Ⅳ期收缩波迅速减少，其中MMC Ⅲ期在MMC循环周期中所占时间百分比最大，作用也最为重要。而且MMC Ⅲ期的收缩波大多起源于胃(71%)及部分(29%)十二指肠近端并向远端逐渐协调移动。随着传播距离的增加，传播速度逐渐减慢、每次收缩持续时间逐渐增加，从而保障消化间期部分残存食物可顺利有序地到达消化道远端和促进营养物质的吸收及防止细菌过多生长。大量长期、动态、胃空肠测压研究表明，功能性消化不良的患者与健康的志愿者相比，MMC模式的紊乱包括周期时间延长、MMCⅡ期持续时间百分比增加、Ⅲ期持续时间百分比及收缩幅度下降。但是，患者临床症状与紊乱的MMC模式尚无明确的相关性[7]。而且MMC紊乱的发生机制也尚未明确，认为可能与胃动素、生长素、肥胖抑制素、生长抑素、胰多肽、胰岛素水平、5-HT、胆囊收缩素、迷走神经及肠内神经系统调节紊乱有关[8]。

3.2 餐后胃肠协调性运动 一旦进食开始，消化间期活动(Interdigestive migrating contractions, IMCs)立即转变为消化期活动，消化期活动主要由三部分组成：(1)容纳性舒张:以适应食物可顺利进入胃腔。可分为由口和食道介导的容受性舒张和摄取食物介导的适应性舒张，通常统称为“调节反射”。且随摄入食物成分及性质的不同而具有明显的差异。目前认为这种调节反射主要由抑制性运动神经元及5-HT1受体介导和调控[9]。(2)胃窦收缩:以混合和粉碎食物为目的。(3)推进性胃蠕动:以将胃内容物推进十二指肠。此外，还有不规则的十二指肠及小肠收缩。在胃蠕动收缩将食物推进到十二指肠过程中最重要的部位是幽门窦，直径≥2mm的固体颗粒积累在幽门窦被分解成小的颗粒后排入十二指肠。并且还受到食物摄入量、胃酸、摄入物渗透压、营养浓度、脂肪含量、氨基酸(特别是谷氨酸)，胃肠激素[如胆囊激肽(CCK)和胃泌素]等因素的影响[10]。据报道调节反射的紊乱与FD患者早期饱腹感、腹胀、上腹部疼痛及恶心有关。食物进入十二指肠后，在胃十二指肠反馈作用下胃的收缩排空会受到一定的抑制。如餐后过量饮水后快速进入十二指肠的液体、食物及CCK可明显抑制胃的收缩排空，从而导致患者腹胀、上腹痛及不适。餐后小肠的IMCs亦被抑制，但仍可观察到相对局部和传播的收缩，并逐渐将食物残渣推向大肠及肛门。若肠内容量增加使肠内压力升高，亦可通过抑制胃窦的运动，延缓胃的排空。此外，有报道称，女性胃中液体和固体的排空速度比男性慢，这可能是FD患者中女性患病率较男性高的原因之一。

4 餐后胃内食物分布异常

餐后胃内食物分布(Intragastric distribution of food)是指进食后食物在胃内不同区域的分布情况，根据所进食物性质的不同其在胃内的分布情况、排空顺序及时间也不同。进食后，液体成分很快从近端胃进入远端胃内，并开始排空，开始排空之前无迟滞相，直至胃内液体完全排空。而固体食物进入胃内后并非即刻开始胃的排空活动，固体食物排空开始前有一迟滞相，其时间约为9min。在固体食物排空开始前近端胃与远端胃的体积比约为1∶1。当固体食物开始排空至60min左右时胃中间横带(Midgastric-transverse band，MTB)的宽度与近端胃面积呈正相关，60min以后直至胃完全排空MTB的宽度与远端胃面积呈正相关，与近端胃张力变化及远端胃收缩协同以防止远端胃的食物逆流入近端胃，并有利于固体食物的碾磨与排空。

FD患者胃内液体食物分布异常可能是导致患者出现相应症状的原因之一。吕林等[11]通过实时B超测定法及液体试餐对52例PDS患者胃内液体食物分布及胃排空研究发现，在最大饱腹感时PDS组近端胃面积与远端胃面积比率小于健康对照组，并且PDS组近端与远端胃容积比率<1。提示PDS患者近端胃舒张幅度降低，胃顺应性下降，导致大部分食物进入患者远端胃，出现与健康对照组相反的情况，超出胃窦的排空能力，而使患者出现早饱、暖气等症状。Fan XP等[12]通过同样方法对46例FD患者近端胃调节的研究亦得出同样的结果。并且国外Iovino P等[13]学者通过二维联合三维超声及核素显像亦认为FD患者存在胃内液体食物分布异常，并表现为胃内液体食物不能及时从胃内排空，出现排空开始前迟滞相并以远端胃内液体食物潴留较为常见，认为可能与胃底容受性扩张、感觉异常、迷走神经反射异常等机制有关。

FD患者胃内固体食物的分布异常；在伴有餐后胃内食物分布异常的FD患者中以餐后胃内固体食物分布异常较为常见。郭文娟等[14]以固体试餐通过核素胃固态排空实验对59例FD患者及32例健康志愿者行近端胃容受性、顺应性及胃排空研究发现，FD患者组近端胃平均容积较健康组小，而远端胃容积较对照组增大；并且近端胃的容受性及顺应性较健康组明显下降，证实FD患者早饱、餐后饱胀等症状与近端胃容受性和顺应性下降有关。唐海英等通过对60例FD患者采用同样的方法以得出上述相似的结果。此外，亦有学者认为胃中间横带功能区的异常亦可导致胃内固体食物的分布异常。

5 胃窦运动功能异常

胃窦(Gastric antral)指的是胃幽门与胃角切迹平面之间的部分，其在胃消化及分泌中具有重要作用。在正常生理状态下，胃窦部的多种腺体及分泌细胞可分泌胃泌素-17、胃蛋白酶原等多种激素参与食物消化过程。并且空腹状态下胃窦是胃内最为狭窄并具有明显舒缩功能的区域，在胃内食物排空过程中起着类似“闸门”的调节作用。胃窦运动功能的评价及研究方法较多，常用的有实时超声法、三维容积成像法、不透X线法、核素显像法等；常用的评价参数有胃窦收缩频率、胃窦收缩幅度、胃窦指数等[15]。

FD患者中大部分存在不同程度的胃窦运动功能异常。张宏伟等[16]通过超声法对40例符合罗马Ⅲ标准诊断的FD患者行胃窦运动研究发现，FD组空腹及餐后胃窦收缩频率、收缩幅度及胃窦指数(胃窦指数=胃窦收缩频率×收缩幅度)明显小于健康对照组；提示FD患者存在胃窦运动功能障碍。赵英华等通过同样的方法对167例FD患者胃动力研究亦得出相似的结果。此外，国内学者通过胃电图、核素显像、钡餐等方法对FD患者的相关检测均认为存在胃窦运动功能受损，但其受损机制及与症状之间相关性尚不清楚。国外Niranga MD等通过超声法对41例符合罗马Ⅲ诊断标准的儿童FD患者胃窦运动参数研究显示，FD组患儿胃窦收缩幅度、胃窦指数较健康对照组低，但胃窦收缩频率在两组间无差异，并对FD组行症状分级后发现，胃窦运动功能及胃排空功能与症状的严重程度(特变是腹痛)呈负相关。另外Devanarayana NM等[17]对儿童FD的研究亦得出相似的结论。此外，Ahmed AB等[18]通过胃电图、超声应变率成像技术分别对31例和19例成人FD患者进行胃窦运动研究，发现FD患者胃窦运动较健康对照组下降8.6%～29%；并且Ahmed AB还发现PDS组胃窦功能较EPS低。Crina Muresan等[19]通过对57个超声胃动力检测试验总结的回顾分析也得出了相似现象。然而，亦有大量的研究资料显示，在成人FD患者中，其症状与胃窦的运动功能未见明显相关性。目前对于其产生机制尚不清，有学者认为与脑—肠轴的激活，相关神经反射异常，情绪、心理压力等要素有关。

FD因其病因及发病机制不明确，目前临床治疗主要是针对缓解症状的对症治疗。大部分FD患者存在胃肠运动障碍,并且一些症状与胃肠运动的类型间具有明显的相关性，但胃肠运动紊乱的表现及机制不尽相同。临床上常用的促胃动力药物在部分患者中并未使症状得到改善甚至会加重病情。因此，只有明确患者胃肠动力紊乱类型并挖掘其产生机制从而予制定个体化治疗方案才能使患者从根本上受益。