支气管镜介入技术在顽固性气胸患者治疗中的应用进展

蔡迎玖

天津市武清区中医医院胸外科 (天津 301700)

气胸为发病率较高的呼吸系统内科疾病，通常由外力撞击或肺部疾病所致，实质为气体进入胸膜腔后导致的积气状态，临床症状通常为突发性胸痛[1]。顽固性气胸为气胸常见类型，患者处于持续漏气状态，病情反复发作，长期难愈，且需要进行多次胸膜腔穿刺及长期胸腔引流，延长了住院时间，增加了经济负担，甚至并发纵隔气肿及胸腔积液等并发症，严重时导致患者死亡[2]。支气管镜介入技术采用封堵剂封堵漏气气管，给患者造成的创伤小，疗效确定，避免了手术与麻醉风险，是临床研究人员反复探索的方向。现对该技术在顽固性气胸患者治疗中的应用进展进行总结。

1 顽固性气胸患者的常用治疗方式

现阶段治疗顽固性气胸患者以开胸手术、胸腔镜手术、胸膜腔粘连术，以及经气道纤维支气管镜下封堵术应用较为广泛，其中开胸手术复发例数最少，但给患者造成较大创伤，并发症多，面临更高的手术风险。胸腔镜手术切口小，患者恢复速度快，但手术花费较高，对胸腔镜设备有着较高的要求，且手术禁忌证较多。胸膜腔粘连术操作简单，经粘连剂牢固粘连患者脏层与壁层胸膜，防止气胸复发，给患者造成的创伤小，几乎不会影响肺功能，禁忌证少，可作为顽固性气胸患者治疗的有效方式[3]。针对手术不耐受患者，支气管镜下封堵术可封堵漏气的支气管，缓解患者痛苦，避免持续性肺不张[4]。

2 顽固性气胸患者治疗中的支气管镜介入技术

2.1 定位漏气支气管

在经支气管镜介入技术治疗顽固性气胸患者时，首先需要对漏气支气管进行成功定位。现阶段定位方式包括球囊探查、测定二氧化碳浓度、测定引流气体He或Xe133、支气管造影等。由于球囊探查操作方便、效果好，临床有着较高的接受度。在探查时经球囊导管从支气管镜插入，气囊充气，从近到远封堵患侧支气管，观察60 s至3 min，若负压引流瓶中未流出气体，表明定位成功，继续推进至下级支气管，直到定位至肺段支气管、亚段支气管、亚段支气管分支[5]。在球囊探查中，多叶段瘘口、技术因素是导致探查失败的主要原因。

李国庆等[6]在漏气支气管定位中成功运用了Chartis系统。该系统通常应用在内镜肺减容术前患者肺叶侧方通气状况的评估中，组成部分为1根双腔球囊导管与主机，主机带有单向阀门，可对气道压力与气流量进行动态监测，以波形方式呈现。在定位漏气支气管时操作方式类似于球囊法，从近至远封堵气胸一侧支气管，并观察气道压力波形。气道压力波形组成部分为吸气负压、引流瓶负压，在压力波形持续波动时，若气道负压为主，表明为非漏气血管；在波形逐渐降低且维持稳定负压时，表明为漏气支气管。

2.2 封堵装置

(1)弹簧圈。弹簧圈以往通常用在血管造影后止血操作中，现已逐步应用到肺动脉瘘及气胸封堵中。在确定漏气支气管位置后，经X线引导，将弹簧圈经支气管镜置入漏气的支气管中，使用生物胶固定封堵气管[7]。(2)支架。气道支架在气管瘘、纵隔瘘、大气道狭窄等患者治疗中有着广泛的应用，由于支架类型不同，特性也存在一定差异，在选择时需要考虑瘘口类型与位置，以及支架形状、物理特性、潜在并发症等[8]。(3)支气管栓。支气管栓为支气管阻塞装置，由软木塞样硅胶材质制作而成，能直接放置到漏气支气管中对气胸进行封堵，其型号包括直径5、6、7 mm 3种，可适用于不同内径的亚段支气管，侧面凸起可增加支气管栓和支气管壁摩擦力，顶部、底部凸起可为操作提供便利[9]。在使用时，支气管镜下用活检钳夹住支气管栓，放入漏气亚段支气管中，其并发症通常是支气管堵塞所致。(4)支气管单向活瓣。其设计的初衷是为肺气肿患者治疗，在放置到目标支气管中后，吸气时气体不能进入支气管远端肺区，但呼气时肺区中气体可从活瓣排出，可用于封堵顽固性气胸，当前主要有鸭嘴形活瓣与螺旋伞状活瓣两种类型[10]。

2.3 封堵剂选用

(1)氰基丙烯酸酯胶。氰基丙烯酸酯胶在胶水固化作用下对漏气支气管进行初步封堵，再诱导组织炎症反应的发生，在纤维化作用下实现永久封堵。若封堵效果不理想可重复进行。(2)纤维蛋白胶。刘月泉等[11]报道称，在管状肠外瘘的封堵治疗中可采用双套管冲洗联合自体血纤维蛋白胶，该治疗将导管从支气管镜吸引孔中置入，从导管腔一次注射纤维蛋白原与外用凝血酶，各1 ml，形成纤维蛋白凝块，能迅速封堵漏气的支气管，且纤维蛋白凝块能逐渐被吸收，以免发生异物反应生成气道中肉芽。(3)无水乙醇。无水乙醇经局部注射可促进气道局部黏膜组织迅速脱水，生成瘢痕，封堵支气管胸膜瘘。何芳等[12]报道显示，在结核性中央气道瘢痕狭窄患者的治疗中，支气管镜引导下局部无水乙醇注射治疗可获取较好效果，且未出现并发症及复发。在操作中经支气管镜对瘘口内壁黏膜进行反复摩擦，形成水肿后在瘘口周围经注射针注入无水乙醇，在支气管镜下可观察到注射位置水肿，生成纤维瘢痕，多次注射至瘢痕组织将瘘口覆盖。(4)聚乙二醇。该封堵剂为水溶性凝胶，在氙气灯照射下发出440～550 nm光波，照射45 s后封堵剂可被激活生成聚合物密封剂[13]。(5)自体血凝块。该方式通过自体血与凝血酶迅速生成血凝块，封堵成功后血凝块能逐渐被吸收。魏建强和刘光增[14]报道中，对23例漏气支气管使用自体血联合凝血酶胸腔内注入治疗，均获取满意效果。(6)抗生素。在内科胸膜固定术治疗中四环素、多西环素及二甲胺四环素等抗生素应用广泛。多西环素可诱导支气管产生炎症反应，促使支气管黏膜肿胀，支气管分泌物和黏液形成栓子，对漏气支气管进行封堵。四环素的细胞毒性作用与酸性刺激可对气道及肺部造成实质损伤，从而封堵漏气支气管，加快远端瘘口闭合速度。在实际应用中，抗生素均需联合自体血注射。唐飞等[15]认为，与自体血联合的目的在于通过血液凝固，促使抗生素在瘘口聚集，但实际上并不能将自体血对疾病的治疗作用排除。此外，抗生素可能会对组织造成长期损伤，关于该问题还需进一步研究。

3 小结

多种支气管镜介入技术在顽固性气胸患者的治疗中获得满意效果，但当前该技术的理论与实践研究还面临诸多问题，例如，针对大部分技术的研究样本量较小，且缺少随机对照研究，比较外科手术与支气管镜介入技术的临床效益，仅能使用在外科手术不耐受及不接受手术治疗的患者中，限制了该技术的应用范围。在今后临床研究中需进一步增加样本数量，并进行支气管镜介入技术与其他治疗方式对比的前瞻性研究，为临床顽固性气胸患者治疗方式的选择提供更为科学的依据。