2型糖尿病的临床治疗新进展

2019-02-26单秋妹

医疗装备 2019年24期

单秋妹

天津市武清区人民医院内分泌科 (天津 301700)

2型糖尿病是临床常见的慢性代谢性疾病，受遗传、环境因素的相互作用，致使胰岛素分泌缺陷、生物作用损伤从而导致糖、蛋白质等出现代谢紊乱[1]。在我国，20～79岁人群发生糖尿病的概率较高，其中90%以上为2型糖尿病。糖尿病对于人类健康已造成了较为严重的危害[2]。本文对2型糖尿病临床治疗方案进行综述。

1 药物治疗

1.1 磺酰脲类药物

包括格列美脲、格列齐特、格列喹酮等。按照代谢特点、降糖强度、作用持续时间等分为两种，一种为短效促胰岛素分泌剂，另一种为中长效促胰岛素分泌剂。常用的短效磺脲类药物包括格列喹酮、格列吡嗪，此类药物的药效快、半衰期短，对于餐后血糖具有明显控制作用。有研究结果显示，采用格列喹酮治疗的观察组在治疗4、8、12周时的糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h PBG)水平均明显降低，与采用常规降糖药物治疗的对照组比较具有明显优势，且格列喹酮可明显改善24 h尿蛋白定量水平[3]。常用的中长效磺脲类药物包括格列美脲、格列本脲，此类药物半衰期长，对于餐后血糖具有明显控制作用，且对空腹状态下的血糖也有明显的控制效果。有研究结果显示，甘精胰岛素联合格列美脲治疗的血糖控制效果优于单纯甘精胰岛素治疗的效果[4]。格列美脲对FBG、2 h PBG、HbA1c的改善程度较格列本脲更具优势，且低血糖发生率显著下降[5]。一般而言，低血糖是由于患者进食过少所致，当患者合理进食后症状会有效改善。

1.2 格列奈类药物

格列奈类药物属于短期促胰岛素分泌剂，此类药物起效快，但是降糖效果维持时间短。常用的格列奈类药物包括瑞格列奈、米格列奈、那格列奈等。有研究结果显示，甘精胰岛素联合瑞格列奈与单纯甘精胰岛素治疗相比优势明显，可明显改善HbA1c、FBG、2 h PBG，且安全性高[6]。一项Meta分析结果显示，2型糖尿病患者采用那格列奈治疗，HbA1c、FBG水平均低于治疗前，治疗前后HbA1c、2 h PBG无明显差异，但FBG差异有统计学意义，说明那格列奈治疗2型糖尿病具有明显效果[7]。

1.3 双胍类药物

常用的双胍类药物为二甲双胍。2型糖尿病患者若仅采取饮食控制、运动疗法很难达到理想的控制效果，特别是肥胖患者。而在采用双胍类药物治疗时可获得显著的效果。如果患者的血糖水平正常，应用双胍类药物治疗并不会导致血糖进一步降低，但是血糖较高时采用双胍类药物治疗有显著降糖效果，且对心血管具有明显保护作用。双胍类药物在使用时需要严格遵医嘱使用，不可任意更改使用剂量。有研究发现，与单纯使用胰岛素比较，联合二甲双胍可明显降低空腹胰岛素(FINS)、FBG、2 h PBG、HbA1c等，而且还可降低内脂素、Vaspin水平，提高网膜素水平，改善糖脂代谢[8]。二甲双胍不同剂量及使用时间对于2型糖尿病患者血糖稳态控制效果也有一定差别。二甲双胍在与其他降糖类药物联合使用时具有一定叠加或抵消效果，如果能合理控制二甲双胍的剂量，可明显增强临床作用[9]。

1.4 α-葡萄糖苷酶抑制剂

常用药物包括阿卡波糖、伏格列波糖。伏格列波糖片在降低血糖的同时可使肠内双糖分解为α-葡萄糖苷酶的过程得到抑制，从而导致糖分无法快速消化及吸收，有效控制餐后血糖水平。有研究结果显示，2型糖尿病患者采用伏格列波糖片和阿卡波糖片治疗均可获得明显效果，但伏格列波糖片不良反应较少[10]。

1.5 噻唑烷二酮类药物

此类药物在口服后可良好吸收，具有较高的生物利用率，但易导致心脏病，因此作为二、三线药物使用。常用的药物包括罗格列酮、吡格列酮等。罗格列酮联合二甲双胍治疗2型糖尿病在临床中较为常用，具有显著的治疗效果[11]。

1.6 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂

临床常用的有沙格列汀、西格列汀等。此类药物价格昂贵，通常作为二、三线药物备选，在病情需要时通常与磺脲类、二甲双胍联合治疗。有研究结果显示，西格列汀联合二甲双胍治疗2型糖尿病患者的血糖控制显著，安全性高，还可明显改善患者的体重[12]。

1.7 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动药

临床常用药物包括艾塞那肽、利拉鲁肽等。此类药物对患者体重、胰岛素分泌物与生物合成均发挥重要作用。患者在服用药物后能够在2.1 h左右使血浆浓度上升为峰浓度，但是吸收慢，半衰期长，在12 h左右血浆浓度升高至峰值。GLP-1受体激动药通常可降低食欲，减少食物摄入量，增加胃排空时间，长期服用具有神经性厌食作用。利拉鲁肽是一种短效药物，其对于FBG的降低作用并不明显，但对HbA1c的下降作用显著。艾塞那肽是一种长效药物，但对HbA1c的下降作用不显著。因此，寻求更为合理的GLP-1受体激动药具有重要意义[13]。

1.8 胰岛素

胰岛素是较常用的治疗方法，一般通过注射治疗。皮下注射胰岛素后，可使肝糖原分解得到抑制，从而降低肝输出葡萄糖。考虑到糖尿病在演变过程中是由胰岛素抵抗逐步发展到B细胞功能损伤，因此胰岛素对于治疗糖尿病具有重要意义。临床上，胰岛素已使用较长时间，而且经济实惠，具有显著的临床效果。目前，甘精胰岛素是一种新型胰岛素，其化学结构特殊，持续作用时间可达24 h，而且患者血糖能够达到持续稳定的改善，可预防其他组织、器官损伤。

1.9 中药

中医辨证分型治疗对于2型糖尿病具有重要作用。中医学认为，糖尿病为消渴病，通常因先天不足、饮食失节、恣食肥甘、情志过极等造成。根据证型进行治疗，分为上消、中消、下消。上消主要是肺热津伤，中消主要是胃热炽盛，下消主要是肾阴亏损、阴阳两虚。近年来，传统辨证治疗已无法满足临床所需，按照体质学说、临床经验对糖尿病进行了体质分型，将2型糖尿病患者分成气虚质、阴虚质、痰湿质，女性多为气虚质、阴虚质。中医辨证施治肾虚精亏、阴虚火旺型与脾肾亏损、气阴两虚型具有明显效果，可控制FBG、2 h PBG水平[14]。山药多糖可对糖脂进行合理调节，作用机制可能与改善胰岛素敏感性、抗氧化作用有关。玉竹多糖可发挥降血糖、抗氧化应激的临床效果，能够明显缓解四氧嘧啶对于胰岛B细胞造成的损伤。葛根素可使得胰岛素分泌、脑垂体和胰腺组织β-内啡肽能够更为顺利的合成，对于葡萄糖的摄取利用具有明显促进作用。

2 外科手术

随着内镜技术的发展，代谢手术对于治疗2型糖尿病具有明显效果，且能够缓解相关并发症，降低心血管事件的发生率。2型糖尿病患者长期非手术治疗仍未获得理想效果时，可选择手术治疗。有学者采用腹腔镜胃路旁术治疗2型糖尿病患者，发现其可改善糖脂类代谢，安全性高；但是体质量指数上升会导致手术并发症增加[15]。有学者采用腹腔镜改良回肠转位术治疗2型糖尿病患者，发现其可改善血糖代谢水平，且具有创伤小、并发症少等优势，临床操作简单[16]。