宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤患者的疗效观察

卢裕兰 福建省龙岩市第二医院 364000

黏膜下子宫肌瘤好发于30～50岁女性人群，是一种生殖器官中常见的良性肿瘤，瘤体表面包覆有子宫内膜，易造成出血、贫血、月经异常等，并影响患者生育功能[1]。传统治疗黏膜下子宫肌瘤多采用子宫切除术，创伤较大，无法保留子宫完整性。随着医疗器械及生物技术提高，宫腔镜手术成为黏膜下子宫肌瘤主要治疗方法，能减少创伤，保证子宫完整性。本文选取我院83例黏膜下子宫肌瘤患者，观察宫腔镜手术应用价值，并分析手术操作技巧，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1—12月收治的83例黏膜下子宫肌瘤患者，年龄22～55岁，平均年龄(39.92±7.48)岁；肌瘤直径0.8～4.7cm，平均直径(2.61±0.87)cm；病程3～15个月，平均病程(6.08±1.42)个月；已婚74例，未婚9例；0型(黏膜下有蒂肌瘤，未扩展至肌层)49例，Ⅰ型(无蒂，黏膜呈锐角自子宫壁向肌瘤移行，向肌层扩展<50%)19例，Ⅱ型(无蒂，黏膜呈钝角自子宫壁向肌瘤移行，向肌层扩展>50%)15例；单发75例，多发8例；合并月经过多79例；合并贫血31例。本文经我院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：符合黏膜下子宫肌瘤诊断标准[2]；无生殖道急性感染；自愿签署知情同意书；意识清晰，精神正常。(2)排除标准：肌瘤直径>5cm者；合并子宫恶性疾病者；合并药物无法控制高血压者；严重宫颈瘢痕，无法充分扩张者；合并肾、心、肝、肺功能严重不全者；恶性心律失常者；多发性子宫肌瘤>3个者。

1.3 方法

1.3.1 术前处理：术前1d完善血常规、阴道微生态、尿常规、肾功能、心功能、肝功能、艾滋病、B超等检查，术前4h予以400μg米索前列醇阴道塞药预软化处理，并常规禁食。

1.3.2 手术方法：手术时机选取月经干净后3～7d，行静脉麻醉，麻醉成功后，常规铺巾，取患者截石位，消毒大腿上1/3、外阴、阴道，扩张宫口至Hegar 12号，应用Olympus纤维型宫腔电切镜，膨宫介质为生理盐水，压力为100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，入量3 000～6 000ml，流量300ml/min，电凝功率80W，电切功率270W，切割镜置入后首先观察肌瘤基底位置、类型等，根据不同类型肌瘤进行操作。宫腔镜电切手法：(1)切割：于肌瘤最大径线两端以环形电极逆行、顺行切割，并切成X蜂腰状凹陷，利于卵圆钳夹持，当肌瘤直径>4cm时，辅以水平电极先纵向分割肌瘤成数条，以方便后续操作。(2)钳夹：B超监护下，置入卵圆钳至病灶位置，向下牵拉，若术者手中有沉重感，B超提示子宫伴随下移，说明病灶被夹持，若夹住后滑脱或难以夹持，则需继续电切，待瘤体体积缩小后再钳夹。(3)捻转牵拉：顺、逆时针转动卵圆钳手柄，并进行牵拉，促使病变从基底分离。(4)取出：向下牵拉，B超可见肌瘤逐渐下降，若病灶较大，不易从宫颈管取出，于肌瘤显露在宫颈外口时，以“脱香蕉皮”法剪切肌瘤，待体积缩小后取出。不同类型肌瘤切除方法：(1)0型：宫腔镜下定位肌瘤根蒂部，距离肌瘤附着位置3～5mm以直接法切断，以卵圆钳取出，或应用汽化电极汽化去除。(2)Ⅰ、Ⅱ型：B超或腹腔镜监护下，于肌瘤侧方左右、上下交替切割，肌瘤(白色结节状)自包膜(平滑、色灰)内完全切除，必要时可予以宫缩素，促使病变凸向子宫腔，以便于切除操作，深肌层少量残留组织日后可坏死而消融，即使不能吸收消失者可再次实施电切术，不可通过作用电极向子宫壁深处“掏挖”。(3)多发肌瘤：在不损伤子宫内膜基础上，参考以上方法尽可能切除病变，术末放置宫内节育器，2个月后取出。

1.4 观察指标 (1)统计手术结果，包含手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生情况等。(2)随访半年，统计月经过多、贫血等改善情况。

2 结果

2.1 手术结果 83例黏膜下子宫肌瘤患者中1例(1.20%，1/83)患者因肌瘤体积及位置部分残留，82例(98.80%，82/83)1次完成手术，手术时间10min～1.5h，平均手术时间(30.06±9.92)min，术中出血量10～50ml，平均术中出血量(23.36±6.59)ml，术后病理检查均证实为子宫平滑肌瘤，未发生空气栓塞、大出血、子宫穿孔等并发症，住院时间2～6d，平均住院时间(3.95±0.89)d。

2.2 随访情况 术后83例黏膜下子宫肌瘤患者均获得半年随访：1例残留部分病变患者，在术后4个月行2次宫腔镜手术治愈；合并月经过多79例患者中76例(96.20%，76/79)明显改善，3例(3.80%，3/79)缓解；合并贫血31例(100.00%，31/31)患者均得到纠正；术后6个月接受宫腔镜或B超检查6例，均提示子宫内膜生长良好，无宫腔粘连发生，其中4例已妊娠。

3 讨论

国外学者Amin与Neuwirth于1976年首次报道以前列腺电切镜实施子宫肌瘤切除术，为子宫肌瘤内窥镜治疗奠定了基础，而宫腔镜出现使女性生殖器官病变非开放性手术成为可能[3-4]。与传统子宫全切术、次全切术相比，宫腔镜子宫肌瘤切除术在宫腔镜直视下切除病变，优势明显，如微创性、保留器官完整性和功能完整性等，患者接受度较高，临床应用广泛。彭广侠[5]研究对比了开腹手术与宫腔镜电切术效果，发现宫腔镜电切术在术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间方面优于开腹手术。申健[6]报道以宫腔镜治疗260例黏膜下子宫肌瘤，术后随访发现患者满意率为93.1%。本文结果显示，83例黏膜下子宫肌瘤患者中，82例1次成功完成手术，无空气栓塞、大出血、子宫穿孔等并发症发生，说明宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤具有有效性与可行性。且术后随访发现，96.20%月经过多患者症状明显改善，合并贫血患者均得到纠正，提示宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤能改善患者月经过多、贫血等症状。

目前宫腔镜技术成熟，已成为治疗黏膜下子宫肌瘤首选方式，但作为一种手术，其仍存在发生并发症风险，这与手术熟练度及操作技巧有关，结合本文体会如下：(1)术前对患者进行综合评估，严格掌握手术适应证，尤其注意子宫壁全层肌瘤是宫腔镜手术绝对禁忌证；(2)在保证精细操作情况下，尽量缩短手术时间，警惕体液超负荷的发生；(3)术中超声及腹腔镜监护可明确黏膜下肌瘤壁间部分与周围肌壁界限、肌瘤外缘与子宫浆膜层距离等，有助于保证手术安全性；(4)手术操作过程在视野欠佳时，避免通电操作，视野清晰时方可启动电流。

综上所述，宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤，能改善患者月经过多、贫血等症状，具有一定有效性与可行性，提高手术熟练度，掌握操作技巧是保证手术成功顺利实施必要条件。