老年股骨转子间骨折PFNA内固定失败原因分析及治疗策略

陈小青 张 勇

福建医科大学附属泉州第一医院骨科，福建省泉州市 362000

随着我国人口老龄化进程加快，老年股骨转子间骨折逐年增加。老年股骨转子间骨折患者因疼痛，患肢无法活动、负重，若未予治疗，长期卧床引起的并发症，包括褥疮、肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓等，或原有基础性疾病，如心血管疾病、糖尿病、COPD等恶化往往可导致死亡[1]。据报道，高龄股骨转子间骨折患者死亡率高达15%～20%[2]。目前，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术治疗老年股骨转子间骨折内固定可靠，允许早期功能锻炼，该术式具有安全、微创等优点，已被广泛应用于临床[3]。但随着手术应用不断增多，手术并发症也逐渐显露，甚至出现内固定失败情况。本文对2012年1月—2018年1月就诊我院的16例老年股骨转子间骨折行PFNA内固定治疗术后失败病例进行分析，分析失败原因，探讨预防措施；并对其中13例患者行人工关节置换手术治疗，临床疗效优良，报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组患者16例，男7例，女9例；年龄66～89岁，平均年龄75.4岁。内固定失败原因:螺旋刀片切割股骨头7例，髋内翻4例，螺旋刀片退出3例，骨折不愈合2例。16例中5例合并2种以上的内科疾病，7例合并1种内科疾病，包括慢性心功能不全、慢性阻塞性肺炎、糖尿病、原发性高血压等。因患者平均年龄均高于75岁，合并有不同程度内科疾病，部分合并髋关节骨关节炎，因此13例给予内固定取出，并行人工关节置换术，3例患者拒绝接受再次手术治疗。

1．2 方法 手术方法：取后外侧或外侧入路，充分显露原内固定，取出内置物各组件。将髋周围瘢痕组织、骨化组织彻底清除；在患者小转子上1～1.5cm行股骨颈截骨，将股骨头取出；对于有大转子骨折移位者，尽量解剖复位以钢丝环扎或张力带固定，恢复臀中肌张力；对于小转子骨折块较小可不予以处理，骨折块较大，累及股骨距者，则应用钢丝或钛缆捆绑；彻底冲洗髓腔及原钉孔，原钉孔内取股骨头松质骨打压填塞。紧贴大粗隆部，通过从小到大的扩髓选取合适大小的假体，再置入股骨假体柄，之后将髋关节复位；常规放置引流，缝合手术切口。人工全髋关节置换7例，人工股骨头置换6例。8例采用加长型人工股骨假体柄，5例采用普通人工假体柄；生物型3例，骨水泥型10例。术后评估：术后随访6～24个月，平均随访12个月，对所有患者髋关节功能行Harris评分[4]，评估优良率。

2 结果

本组16例中，13例获6～24个月(平均12个月)随访。其中2例因原有慢性阻塞性肺炎、心力衰竭等合并症加重，转ICU内科治疗，病情好转；其余11例患者术后康复良好。随访时间6～24个月，髋关节功能恢复情况依据Harris评分(髋关节功能评分)：优7例，良4例，可1例，差1例，优良率84.6%；术后3、6、9、12个月随访影像学提示人工关节假体位置良好，生物型假体骨长入良好，无感染、脱位、松动、假体周围骨折等并发症发生。

3 讨论

3.1 PFNA内固定失败原因分析 本组16例，结合病史及术前、术后影像学资料，笔者分析原因：(1)骨折复位欠佳：尤其是后内侧皮质、股骨距复位不良，未做到阳性支撑，骨折近端内侧骨性支撑不足，术后头颈部仍存在剪切、滑移倾向，增加螺旋刀片对股骨头的切割；侧位片见骨折断端前后对位不良、未恢复股骨颈前倾角，甚至出现头颈部后倾，术后生物力学改变，易致复位进一步丢失。(2)内固定位置不良：主钉开口位置不佳，螺旋刀片过深、过浅，前倾角控制不佳，偏离中心或中下1/3区，增加内固定失败风险。(3)骨折类型：股骨近端后内侧皮质粉碎、骨折累及转子下、反转子间骨折(AO分型：A2.2～A3.3)稳定性差，尤其是内外侧壁均骨折，骨折极度不稳，难以复位或复位后难以维持、固定。(4)患者基础情况：合并严重骨质疏松，Singh-index评估低于3，螺旋刀片对骨质的把持力下降，出现螺旋刀片松动，对股骨头颈部切割[5]；患者年龄较大，合并营养不良及基础性疾病，骨折愈合周期延长。(5)康复锻炼：术后负重时间过早，内固定物承载较大应力，可能导致内固定切出，甚至断裂。

3.2 防范PFNA内固定失效的措施

3.2.1 围手术期基础疾病的治疗：术前积极治疗老年患者伴随的冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等内科疾病，综合评估患者的总体情况，合适时机进行手术治疗；术后仍需密切观察患者的病情变化，如贫血、肺栓塞等情况的出现。通过综合的治疗措施，降低其导致骨质治疗失败的可能。

3.2.2 规范抗骨质疏松治疗：术后积极、长期、规范抗骨质疏松治疗对患者康复具有以下几点意义：(1)可改善骨质质量，以减少患者骨质继续丢失，有利于内固定物对骨折端的把持力度，同时利于骨折愈合，减少骨折延期愈合风险； (2)减轻骨质疏松性疼痛，降低疼痛诱发心血管等意外情况风险；(3)预防髋部再骨折。

3.2.3 PFNA治疗体会：(1)重视骨折复位：后内侧皮质及外侧壁的完整性及骨折复位后良好的皮质接触，对恢复骨折稳定性具有重要意义，术中通过患肢持续纵向牵引下，内旋内收位，正侧位片确认复位情况。若复位不佳，可结合辅助小切口，借助顶棒、斯氏针、甲状腺拉钩、霍夫曼拉钩、点状复位钳等工具辅助下复位。(2)复位不佳时，不宜先行近端开口、扩髓、植入主钉，否则可能因扩髓方向异位导致主钉植入位置不佳或置入困难。(3)注意开口的位置及导针的方向。正确的开口位置位于大转子前方光滑的斜坡区，一般位于前中l/3交界处。术中正、侧位透视时，导针均应位于股骨骨干中央。(4)进行近端扩髓操作时，注意电钻快转、慢推进，避免过度加压钻头推进过快，否则可能导致扩髓不彻底，原有复位丢失或骨折块分离。(5)术中根据患者骨质疏松情况及髓腔的大小，操作时缓慢插入主钉，避免出现术中股骨皮质劈裂。(6)螺旋刀片的位置、深度：正位片位于股骨颈中央(或稍偏下)，侧位片位于股骨颈中心。重视尖顶距(TAD),Rubio-Avila等研究表明[6]，TAD值超过25mm将增加螺钉穿出股骨头的危险。笔者认为螺旋刀片距股骨颈软骨下骨的距离10mm较适宜。(7)适当减少下肢纵向牵引下锁定螺旋刀片，有利于骨折断端加压，提高复位稳定性。(8)术后注意观察，沈惠良等[7]回顾性分析股骨转子间骨折患者术后隐性出血情况，发现患者围手术期隐性失血量远高于显性出血量(术中出血和术后引流)，特别是高龄患者隐形失血量更多。应注意术后监测血常规。

3.2.4 重视术后康复锻炼，个体化选择下肢负重时间：PFNA具有良好的生物力学特点，术后理论上即可负重。但术后早期负重，一方面可尽早恢复患肢功能，但另一方面存在骨折复位丢失的风险。笔者认为需依据术前患者骨质情况、骨折类型、骨折复位、内固定的具体情况，结合随访影像学提示骨痂生长情况，制定个体化的术后负重及功能锻炼计划。

3.3 老年股骨转子间骨折内固定失败后的治疗策略 对于高龄股骨转子间骨折患者(年龄≥75岁)，如骨折类型复杂且合并严重的骨质疏松症，内固定失败后再次行内固定术后出现内固定失败的风险极高，这种情况行人工髋关节置换[8]。与内固定相比较，人工关节置换下床负重时间明显缩短[9]。但要严格掌握手术适应证，笔者结合文献[10-11]，建议适应证如下：(1)年龄≥65岁；(2)伴有基础性疾病(如COPD、心功能不全等)，不适宜长时间卧床者；(3)合并严重骨质疏松，Singh-index评估低于Ⅳ级；(4)原骨折类型为不稳定型(AO分型：A2.2～A3.3，EvansⅢ～Ⅳ型)；(5)受伤前患肢肌力≥4级。由于再次手术具有以下特点：手术复杂程度增大、手术时间延长、创伤较前次增大、出血量较多，尤其对合并心肺功能不全等内科疾病的患者，再手术风险明显增加。故术前需全面评估，做好医患沟通，取得患者及其家属同意方可制定手术方案。

3.4 老年股骨转子间骨折PFNA失效后再手术注意事项 (1)术前对患者是否存在内固定物周围感染做充分评估，以决定是否一期行内固定物取出、人工关节置换。(2)对于原骨折未愈合者，若股骨距缺损，可留取股骨头颈部皮质骨重建股骨距，或截取原股骨距使用带股骨距的加长型股骨假体柄，避免应力集中导致的假体柄周围骨折风险；同时带股骨距的假体更有利于用钛缆固定股骨大小转子部骨折块。(3)对于原骨折畸形愈合，注意清除股骨近端骨赘、硬化骨，充分开髓，保证股骨假体与股骨髓内良好压配，或使用骨水泥达到即刻稳定。(4)采用多模式镇痛，促进康复锻炼，减少因卧床导致的并发症，提高患者的生存质量及生存率。