术后麻痹性肠梗阻的发病机制及防治策略

于林枫，朱安龙

(哈尔滨医科大学附属第一医院结肠直肠外科，哈尔滨 150001)

术后肠梗阻是指术后2～3 d内自行恢复的胃肠内容物通过障碍，临床表现为无排气排便、腹胀、疼痛等。如果这种情况持续时间较长(手术后3 d以上)，则称为术后麻痹性肠梗阻或病理性肠梗阻[1]。早在1990年，有研究将术后肠梗阻定义为从手术到能够口服摄入营养并且排气或排便的时间，并与术后并发症(如肠瘘、腹膜炎或腹腔脓肿等)引起的继发性肠梗阻相鉴别[2]。这可能是手术创伤引起的必然反应，胃、小肠的蠕动功能通常在术后24～48 h自行恢复，结肠则需要72 h[3]。因此，将术后肠梗阻称为原发性肠梗阻更准确。

另外，如何确定术后肠梗阻恢复仍存在争议。肠鸣音为术后胃肠功能恢复的标志之一，但是医师听诊的结果存在一定的主观性，而且肠鸣音的原因仅可能说明局段肠管功能的缓解，并不代表整个胃肠道功能的恢复[4]。术后肛门排气也是肠梗阻恢复的标志，但需要患者有清醒的意识，在肛门排气时能够向医师准确反馈，不适用于急重症并存在意识障碍的患者。排便只能代表远端肠道的排空，而不能代表全胃肠道功能的恢复[5]。因此，如何简单有效地判断术后患者全胃肠功能的恢复，也是亟须解决的问题之一。

术后肠梗阻恢复时间的延长会使患者住院时间延长，增加医疗费用[6]。因此，深入了解术后肠梗阻发病机制，有助于制订综合有效的治疗策略，加快术后肠梗阻的恢复。术后肠梗阻主要分为三个阶段：第一阶段涉及交感神经系统；第二阶段涉及激素和炎症机制；第三阶段涉及迷走神经激活，这在肠梗阻的恢复中起主要作用(抗炎作用)[1]。现就术后麻痹性肠梗阻的发病机制及防治策略进行综述。

1 发病机制

正常的胃肠道运动是由胃肠神经系统、中枢神经系统、各种激素及影响平滑肌活动的局部因素之间相互作用而产生，并取决于胃肠道处于禁食状态还是进食状态。在禁食状态，传导性肌电复合波支配胃肠道的收缩模式，涉及四个阶段：第一阶段无肌肉收缩，仅存在平滑肌膜电位振荡；第二阶段出现间歇性平滑肌收缩；第三阶段，平滑肌收缩逐渐增加到慢波所允许的最大收缩频率(胃每分钟收缩3次，十二指肠每分钟收缩11次)；第四阶段平滑肌停止收缩[7]。而在进食后，传导性肌电复合波中断，则为一种由持续不规则收缩活动组成的模式所取代。

手术后，胃肠道正常基础电活动受到损害。此外，如果患者术后不进食，传导性肌电复合波活动则是唯一的胃肠收缩动力[4]。因此，术后禁食水状态的患者仅有极小的胃肠蠕动，但正常电活动的恢复与术后肠梗阻的病程并不一致。

1.1神经系统的作用 在胃肠道运动调节中，交感与副交感神经、自主神经系统的兴奋与抑制之间存在平衡关系。副交感神经刺激增加胃肠动力，而交感神经刺激则抑制胃肠动力。交感神经主要抑制位于肌间的兴奋性神经纤维丛释放乙酰胆碱[8]。阿托品、氟烷和安氟醚等麻醉剂均能影响胃肠道神经系统，延缓胃排空，而且结肠组织由于缺乏细胞间隙连接，更容易受麻醉剂的抑制，麻醉后的患者可观察到结肠蠕动减缓[9]。阿片类药物对胃肠运动有明显的抑制作用，主要通过激活传导性肌电复合波第三期，继而激活传导性肌电复合波第四期，使用阿片受体拮抗剂治疗后也不能逆转这种抑制作用[4]。

手术切开腹壁的操作过程会激活突触前去甲肾上腺素受体，进而作用于胃肠神经系统和交感神经，但两种神经系统的联系尚未确定[10]。肾上腺素能受体可能通过促进一氧化氮合酶信使RNA的合成来增加一氧化氮的释放，从而在术后肠梗阻第二阶段中发挥作用。动物实验发现，腹部手术中对胃肠道的牵拉、切割、缝合、阴性探查等处理会激活抑制性神经反射，而在非腹部手术中，这种抑制性明显减弱[11]。然而，进行交感神经阻滞并不能逆转腹部手术对胃肠运动的抑制作用。

1.2炎症期 在剖腹手术2 h后，肠道操作会引起炎症反应，而在腹腔镜入路中未观察到这种反应，这可能解释了腹腔镜手术在预防术后肠梗阻的有益效果[12]。手术持续的刺激，尤其是腹部手术的胃肠处理过程中，可激活胃肠道肌层包括巨噬细胞在内的固有免疫细胞，进而触发炎症细胞因子和趋化因子的释放，以及内皮细胞黏附分子的增加，导致循环白细胞(主要是中性粒细胞和单核细胞)侵入整个胃肠道平滑肌(包括手术过程中未进行操作的胃肠道)，白细胞产生α干扰素，招募巨噬细胞，进一步加重这些部位的炎症反应[13]，这种级联反应会造成术后24 h的胃肠道功能障碍[14]。另外，胃肠道浸润的单核细胞和巨噬细胞可产生一氧化氮和前列腺素[15]。一氧化氮是胃肠道主要的抑制性非肾上腺素能非胆碱能神经递质。实验研究将大鼠随机分配进行皮肤切口、仅剖腹或剖腹手术摘除盲肠和小肠，手术后单独或者联合给予肾上腺素能阻滞剂、一氧化氮合酶抑制剂。单独给予肾上腺素能阻滞剂可显著增加经皮切口大鼠的胃肠运动，完全恢复单纯剖腹手术所致的胃肠道麻痹，但是对剖腹手术摘除盲肠和小肠的抑制作用恢复效果有限；单独给予一氧化氮合酶抑制剂对剖腹手术摘除盲肠和小肠的抑制有一定恢复作用，但对仅行皮肤切口与仅剖腹大鼠的胃肠道无明显作用[16]。

剖腹手术和肠道操作后，体内巨噬细胞及以及肠神经元的亚群体中可诱导环加氧酶(cyclo-oxygenase,COX)-2信使RNA和蛋白表达[17]。COX-2表达的增加导致腹腔和体循环中前列腺素水平升高，胃肠道平滑肌的肌力下降，此效应可以通过COX-2抑制剂逆转[18]。另外，降钙素基因相关肽也存在于胃肠道内脏传入神经元，腹部手术可能刺激胃肠道内脏神经元释放降钙素基因相关肽，抑制肠道运动，延缓大鼠胃排空和胃肠动力。应用降钙素基因相关肽受体拮抗剂或抗降钙素基因相关肽单克隆抗体可部分预防大鼠术后胃肠梗阻[19]。

1.3消退期及迷走神经激活 术后肠梗阻的消退期由迷走神经介导。迷走神经张力增加可减轻胃肠道操作引起的炎症，该过程由乙酰胆碱受体和5-羟色胺受体介导。5-羟色胺受体激活后，胃肠道胆碱能神经元释放乙酰胆碱增加[20]，导致单核细胞和巨噬细胞上的乙酰胆碱受体激活，从而减轻炎症反应[21]。从理论上讲，局部麻醉药可阻断抑制反射的传入与传出，增加内脏血流量，并减轻炎症。硬膜外麻醉药可以阻断由手术引起的内分泌代谢应激反应，从而抑制该过程中所释放激素的活性[22]，尤其能够减少对迷走神经传出活动的抑制，降低生长抑素及促肾上腺皮质激素释放因子水平，增加乙酰胆碱刺激胃内胃促生长素释放[23]。

迷走神经及胆碱能途径也可以控制多种炎症细胞因子的产生，可作为治疗术后肠梗阻的靶点[24]，也可用于炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎)和类风湿关节炎等炎症性疾病的治疗。

2 防治策略

目前针对术后肠梗阻的发病机制出现了一系列治疗策略，包括术后早期进食以及避免使用鼻饲管进食、早期行走、液体限制、麻醉和镇痛管理等方法，但以下措施均不能完全预防术后肠梗阻的发生[25]。

2.1腹腔镜手术 与开放手术相比，腹腔镜手术在理论上可以减少组织损伤，减轻手术操作引起的炎症反应，使术后胃肠功能更快恢复。有研究表明，腹腔镜结肠切除术后患者的细胞因子(白细胞介素-1和白细胞介素-6)和C反应蛋白水平明显低于开腹手术患者，并且通过消化道放射线造影发现，胃肠蠕动功能恢复时间较开腹手术缩短[12]。但腹腔镜手术下患者术后肠功能改善的确切机制仍不清楚，还需进一步研究。

2.2咀嚼口香糖与早期进食 咀嚼口香糖是一种廉价的干预措施，可以刺激迷走神经兴奋，并能促进胃肠道消化液及激素分泌的增加，从而增强胃肠道蠕动，加快术后胃肠功能恢复。研究证实，无论开腹还是腹腔镜手术后，咀嚼口香糖均能降低炎症标志物水平，缩短首次排气或排便的时间[26]；术后24 h早期进食也是同样的原理，而且术后第1天呕吐次数明显减少，住院时间缩短，但术后第2天没有明显差别。因此，两种方式各有利弊，咀嚼口香糖更安全，能减轻胃肠道负荷，并在发生吻合口瘘之后，减轻腹腔的污染程度；早期进食作用更强烈，更符合人体正常生理，并且可以根据进食后的耐受程度来判断术后胃肠道功能恢复是否延迟。

2.3多模式镇痛 硬膜腔给予局部麻醉剂能够阻断交感神经节前纤维，导致支配胃肠道迷走神经兴奋，在提供有效镇痛的同时，可减轻术后恶心、呕吐，改善术后胃肠恢复，排气时间较单纯应用阿片类药物镇痛提前24～41 h。然而，导管相关感染、出血和延迟行走的风险仍是考虑因素[22]。局部麻醉剂通常用于硬膜外镇痛，静脉注射利多卡因可减轻炎症、疼痛，并减少术后阿片类药物的需求，可避免导管相关并发症，而且与安慰剂(0.9%NaCl)相比，全身静脉应用利多卡因能够明显缩短排气(8～19 h)和排便(16～28 h)的恢复时间[27]。阿片类镇痛药物能够通过激活阿片受体延缓胃肠功能恢复，由于外周作用的阿片受体拮抗剂不能通过血脑屏障，可以在不影响镇痛效果的情况下，减少中枢神经系统对胃肠道功能的抑制作用，但费用较高[28]。非甾体抗炎药在腹部手术后的使用仍存在争议，其镇痛作用能够降低阿片类药物的需要量，还能抑制COX而促进胃肠功能的恢复。但有研究因其药物不良反应与吻合口瘘发生率有关而终止，结论分析由于样本量不足造成了结果的偏倚，而且COX-2抑制剂的安全性已经被确认，在手术结束时和术后3 d应用可以大大减少阿片类镇痛药的使用[29]，因此COX-2抑制剂在临床上也得到了广泛应用。

2.4中医针灸 中医针灸在治疗胃肠道疾病中被广泛接受，其主要作用是通过针灸或者电刺激等手段在一定程度上兴奋迷走神经，促进胃肠道蠕动。新斯的明是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，通常用于肌内注射，将新斯的明针刺注射于足三里穴位可进一步加强迷走神经改善胃肠道蠕动的作用，恢复肠道扩张引起的慢波受损，既能减少单纯肌内注射新斯的明的并发症，还可以增强单纯针刺足三里的作用[30]。

2.5其他措施 甲氧氯普胺作为胆碱能受体激动剂和多巴胺拮抗剂，通过抑制多巴胺的作用来改善传导性肌电复合波第三阶段[31]；低剂量大环内酯类抗生素(红霉素)可刺激胃肠平滑肌中的胃动素受体，促进胃排空[32]；泛影葡胺具有高渗性，能降低由胃肠道炎症水肿引起的功能障碍[33]；莫沙必利是5-羟色胺受体激动剂，可通过激动胃肠道5-羟色胺受体释放乙酰胆碱，减轻炎症作用，促进胃肠道运动；根据临床和放射学的结果，日本制剂戴金普托和中国制剂等草药疗法也显示出一些积极的效果，但这些药物在其他国家并没有得到广泛应用[34]；此外，口服缓泻剂也具有一定疗效。

3 结 语

引起术后麻痹性肠梗阻的因素错综复杂。手术过程中，尤其是胃肠道的操作引起的炎症刺激、麻醉剂与镇痛药物对胃肠道神经系统的影响，导致胃肠道麻痹，内容物通过减慢，进而引起胃肠道水肿，造成局部循环障碍，进一步延缓局部炎症的消退及胃肠道麻醉剂和镇痛药物的正常代谢。因此，针对术后麻痹性肠梗阻的发病机制，尽量采取微创手术方式(如腹腔镜)，以减少对胃肠道的刺激，缩短手术及麻醉时间，术后采用多模式镇痛，应用非甾体抗炎药减轻胃肠道炎症反应，减少阿片类镇痛药物用量，早期进食、早期行走，结合中医针灸应用新斯的明针刺足三里兴奋迷走神经，以及其他缓泻药、红霉素、甲氧氯普胺及中草药物等治疗措施。目前对术后麻痹性肠梗阻病因及影响因素的认识已经取得巨大进展，但仍有许多临床防治措施需要进一步研究。