原发性高血压伴心肌梗死患者血压变异性、颈动脉内中膜厚度与冠状动脉病变严重程度相关性的临床研究

蒋子裕，陈楚雯，杨伟烙，刘议蔓

(佛山市南海区人民医院电生理科,广东 佛山 528200)

高血压是心血管疾病最重要的危险因素。长期高血压会使血管内皮变厚和变硬，加速动脉粥样硬化，从而影响心脏、大脑和肾脏等重要器官的结构和功能，最终导致这些器官受损[1]。对高血压患者进行动态血压监测，可以了解其昼夜变化的节律，评估其严重程度。而血压变异性是评估血压在一定时间内波动程度的量化指标，高血压作为冠心病的高危易患因素，其控制好坏直接影响患者的预后。近年来研究表明，血压变异性与冠心病、高血压、脑血管病、肾脏疾病的严重程度呈正相关，其是心血管事件的预测因子，对预测心血管靶器官有重要的临床指导意义[1-2]。颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)可用于量化动脉硬化的程度。研究显示，颈动脉IMT与冠状动脉严重程度存在相关性[3]。颈动脉IMT增加、斑块形成与急性心肌梗死和缺血性脑卒中等多种疾病的发生有一定的相关性，颈动脉硬化和冠状动脉粥样硬化有相似的发病机制和共同的病理基础，因此超声检测IMT可以间接地反映机体全身动脉(包括冠状动脉)粥样硬化的程度[4]。而颈动脉彩色多普勒超声和24 h血压监测均为无创检查，故临床容易推广。本研究旨在探讨原发性高血压伴心肌梗死患者血压变异性、颈动脉IMT及冠状动脉病变严重程度三者之间的关系，以为临床进一步防治高血压、心肌梗死提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1—12月在佛山市南海区人民医院电生理科住院治疗的100例原发性高血压患者作为研究对象，根据冠状动脉造影术结果分为原发性高血压伴心肌梗死组(观察组)和原发性高血压不伴心肌梗死组(对照组)，各50例。所有患者均符合《中国高血压防治指南2010》中原发性高血压的诊断标准[5]，排除继发性高血压、严重感染、高血压合并脑血管疾病或肝肾功能不全等其他严重疾病者。两组患者的性别、年龄、高血压病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组原发性高血压患者的一般资料比较

对照组：原发性高血压不伴心肌梗死；观察组：原发性高血压伴心肌梗死；a为χ2值，余为t值

1.2冠状动脉病变严重程度评估 根据冠状动脉造影结果采用Gensini评分判断冠状动脉严重程度[6]：狭窄直径25%以下1分；25%～<50% 2分，50%～<75% 4分，75%～<90% 8分，90%～<99% 16分，99%～100%为32分。病变部位不同系数不同，左主干为5，左前降支近段2.5、中段1.5、远段为1，第1 对角支为1，第2对角支为0.5，回旋支近段2.5、远段1、钝缘支1、后降支1、后侧支为0.5；右冠状动脉均为1。Gensini评分=狭窄评分×病变部位系数，是冠状动脉各分支病变狭窄定量评分的总和，其分值越大，说明冠状动脉病变越严重。

1.3颈动脉超声检测 采用美国GE公司彩色多普勒超声诊断仪Vivid7测量所有患者的颈动脉IMT，探头频率为7.5～10 MHz。分别测量左右两侧颈总动脉后壁分叉处及距此远心1 cm、近心1 cm处的颈动脉IMT，左右两侧各测3个心动周期，取6次检测值的平均值作为IMT。颈动脉粥样硬化斑块的Crouse积分计算为两侧颈动脉各个独立斑块的最大厚度(mm)相加，而不考虑颈动脉斑块的长度。

1.4实验室检查 所有患者采血前8 h禁食，空腹抽血5 mL，以离心半径20 cm，3 000 r/min离心10 min分离血清，采用美国罗氏公司Roche Cobas6000生化分析仪检测空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血肌酐、血尿酸、脑钠肽。

1.5血压动态监测及血压变异性 所有患者均使用美国Philips无创性携带式血压监测仪VM6进行24 h动态血压监测：白天(06:00～21:59)每30分钟1次，夜间(22:00～05:59)每60分钟1次，计算软件自动计数并删除无效数据，测量参数有效率为80%。同时，分别监测24 h平均收缩压和24 h平均舒张压及相应的标准差，24 h动脉压、24 h平均动脉压、白天平均收缩压和白天平均舒张压及相应的标准差，白天动脉压、白天平均动脉压、夜间平均收缩压和夜间平均舒张压及相应的标准差、夜间动脉压和夜间平均动脉压。

血压变异性采用变异系数表示，变异系数=血压标准差/血压平均值，包括24 h收缩压变异系数、24 h舒张压变异系数、日间收缩压变异系数、夜间收缩压变异系数、日间舒张压变异系数、夜间舒张压变异系数。

2 结 果

2.1两组患者冠状动脉Gensini评分、颈动脉IMT和颈动脉斑块Crouse积分比较 观察组冠状动脉Gensini评分、颈动脉斑块Crouse积分显著高于对照组，颈动脉IMT大于对照组(P<0.05)。见表2。

组别例数冠状动脉Gensini评分(分)颈动脉IMT(mm)颈动脉斑块Crouse积分(分)对照组506.7±2.41.14±0.151.1±0.8观察组5043.3±21.41.45±0.343.4±2.1t值 3.7122.9752.335P值<0.0010.0040.021

对照组：原发性高血压不伴心肌梗死；观察组：原发性高血压伴心肌梗死；IMT：内中膜厚度

2.2两组患者血脂水平比较 观察组三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平高于对照组，高密度脂蛋白胆固醇水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

组别例数三酰甘油总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇对照组501.55±1.194.62±1.352.73±1.201.11±0.25观察组501.64±1.184.83±1.103.11±1.031.05±0.20t值3.0692.3252.941 3.819P值0.0030.0220.004<0.001

对照组：原发性高血压不伴心肌梗死；观察组：原发性高血压伴心肌梗死

2.3两组患者血压变化情况及血压变异性比较 两组患者24 h、白天、夜间的平均收缩压、平均舒张压、平均脉压、平均动脉压均比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。两组患者24 h、白天和夜间舒张压变异系数、夜间收缩压变异系数比较差异无统计学意义(P>0.05)；24 h、白天收缩压变异系数高于对照组(P<0.05)。见表5。

表4两组原发性高血压患者的24 h血压变化情况比较

组别例数24 h平均收缩压24 h平均舒张压24 h平均脉压24 h平均动脉压白天平均收缩压白天平均舒张压对照组50136±1374±1065±1494±10137±1475±10观察组50138±1175±964±1296±9139±1176±10t值0.3120.5570.9840.5170.8741.325P值0.7560.5780.3280.6060.3840.188组别例数白天平均脉压白天平均动脉压夜间平均收缩压夜间平均舒张压夜间平均脉压夜间平均动脉压对照组50636±1495±10135±1472±1062±1393±10观察组5063±1197±8136±1375±1163±1495±10t值1.4411.0071.1250.9780.4760.325P值0.1530.3160.2630.3300.6350.746

对照组：原发性高血压不伴心肌梗死；观察组：原发性高血压伴心肌梗死；1 mmHg=0.133 kPa

2.4心肌梗死患者冠状动脉Gensini评分、颈动脉IMT、颈动脉斑块Crouse积分、低密度脂蛋白胆固醇、24 h收缩压变异系数的相关性分析 心肌梗死患者颈动脉IMT与冠状动脉Gensini评分、颈动脉斑块Crouse积分呈正相关(r=0.648，P<0.001；r=0.809，P=0.001)，颈动脉IMT与低密度脂蛋白胆固醇和24 h收缩压变异系数呈正相关(r=0.643，P<0.001；r=0.580，P=0.001)，24 h收缩压变异系数与冠状动脉Gensini评分、颈动脉斑块Crouse积分呈正相关(r=0.844，P<0.001；r=0.602，P<0.001)。见图1～6。

组别例数24 h收缩压变异系数24 h舒张压变异系数白天收缩压变异系数白天舒张压变异系数 夜间收缩压变异系数夜间舒张压变异系数对照组500.10±0.030.13±0.030.10±0.030.13±0.040.09±0.030.12±0.04观察组500.11±0.030.15±0.040.11±0.030.14±0.040.10±0.040.14±0.06t值2.4120.6682.6910.6620.7410.395P值0.0180.5050.0100.5090.4600.693

对照组：原发性高血压不伴心肌梗死；观察组：原发性高血压伴心肌梗死

图1 心肌梗死伴原发性高血压患者冠状动脉Gensini评分与颈动脉IMT的相关性分析 (n=50)

图2 心肌梗死伴原发性高血压患者颈动脉IMT与颈动脉斑块Crouse积分的相关性分析(n=50)

图3 心肌梗死伴原发性高血压患者颈动脉IMT与低密度脂蛋白胆固醇的相关性分析(n=50)

图4 心肌梗死伴原发性高血压患者颈动脉IMT与24 h收缩压变异系数的相关性分析(n=50)

图5 心肌梗死伴原发性高血压患者颈动脉斑块Crouse评分与24 h收缩压变异系数的相关性分析(n=50)

图6 心肌梗死伴原发性高血压患者冠状动脉Gensini评分与24 h收缩压变异系数的相关性分析(n=50)

3 讨 论

血压变异性作为反映每单位时间内血压波动程度的一个重要指标，它已单独成为脑卒中的一个危险因素，用于评估原发性高血压的并发症，且能很好地预测高血压患者的心脑血管事件及不良预后[2]。研究发现，动态血压的变异性越高，对血管内皮功能的损害越大[7]。目前认为，血压变异对靶器官损害的主要机制为直接损害血管内皮、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、启动炎症反应、加速靶器官功能损害[8]。2010年美国心脏病学会年会上报道了盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点事件试验降压部分5年随访期间的研究结果，提示血压变异性为预测心血管结局的最强因素[9]。Nagai等[10]研究表明，在高危老年人心血管病程的进展中，颈动脉重构、收缩压变异性升高与认知功能显著相关，且该研究还发现颈动脉IMT可以动态反映动脉粥样硬化。研究证明在高血压患者中，IMT增厚的程度与颈动脉粥样硬化程度、冠心病的发生率具有明显相关性，它可以作为心血管疾病患者治疗效果评估的关键指标，是冠心病的独立危险因素[4,7,10-12]。本研究结果显示，观察组患者的24 h及白天收缩压变异系数高于对照组，提示心肌梗死患者的血压变异性更高，这与其他类似研究结果一致[13-14]。

血压波动受多种因素(自主神经、体液、血管内皮功能等)调节，高血压患者由于长期血压控制不良，神经体液调节功能受损，血管内皮内膜损伤，血管顺应性增大，因此血压变异性升高[9,15-16]。而心肌梗死患者由于多种因素导致冠状动脉粥样硬化狭窄闭塞使心肌缺血缺氧，其全身多处大血管亦出现动脉粥样硬化表现。正常的颈动脉IMT为0.1～0.6 mm，冠心病、脑梗死、糖尿病患者常合并严重的颈动脉硬化斑块[12，17-18]。本研究结果显示，心肌梗死患者冠状动脉狭窄严重程度Gensini评分与收缩压变异性、颈动脉IMT和颈动脉斑块Crouse积分呈正相关。因此，颈动脉斑块Crouse积分和收缩压变异性更高及IMT更大的患者冠状动脉粥样硬化狭窄程度也更高，心肌梗死的风险更大，这在一定程度上对预测心肌梗死具有重要的参考价值，与其他研究结果一致[19-22]。但其他研究多为单独研究血压变异性或颈动脉斑块冠心病的单因素分析，少见心肌梗死与血压变异性、IMT两种因素的联合报道。目前冠状动脉病变多采用冠状动脉CT和冠状动脉造影，但两者均为有创性检查，且检查费用高；而颈动脉彩色多普勒超声和血压变异性检查均为无创检查，检查费用低于冠状动脉CT和造影，故临床可通过颈动脉IMT、Crouse积分和血压变异性进行冠状动脉血管病变的预测。在临床实践中，有针对性地选择降低收缩压变异性的降压药物及他汀类调脂药物，可以有效预防动脉斑块的发生，从而减少心肌梗死事件的发生。

综上所述，与原发性高血压不伴心肌梗死患者相比，原发性高血压伴心肌梗死患者的收缩压变异性更高，颈动脉IMT更大，冠状动脉狭窄的严重程度更高，颈动脉粥样硬化斑块更严重，血脂代谢紊乱程度更差。心肌梗死患者冠状动脉狭窄严重程度的Gensini评分与24 h收缩压变异系数、颈动脉IMT呈正相关。