骨科治疗中七大矛盾问题的解决思路*

文虹杰 朱守艳 李灿章 李俊男 谭洪波 徐永清

马克思结合黑格尔、费尔巴哈的学说而创造出“唯物辩证法”。唯物辩证法是哲学中关于自然、社会和思维的最一般规律的理论。唯物辩证法中一个重要的基本原理是矛盾论，它的含义是世界上的一切事物都包含着两个方面，这两个方面既相互对立，又相互统一。矛盾即对立统一。矛盾具有斗争性和同一性两种基本属性。矛盾有普遍性和特殊性，矛盾又分为主要矛盾和次要矛盾。矛盾是事物发展的源泉和动力。随着现代科技与医学的飞速发展，在新的治疗理念和技术与传统观念和诊疗手段的不断碰撞中产生了众多的争议，从而衍生出一些看似矛盾的问题。对于骨科临床医生来说，也难免遇到这些问题。本文就临床骨科常见的一些矛盾问题进行初步探讨。

1 骨科大手术静脉血栓预防与出血风险的矛盾

骨科大手术包括髋、膝关节置换，髋部骨折内固定，脊柱手术等，这些手术是深静脉血栓形成的高危因素，需要采取规范化的预防措施，包括一般预防、物理预防、药物预防，而药物预防有严格的指征，其最大的风险是增加出血风险。Bang等[1]的报道提示, 在使用利伐沙班等抗凝药物的患者中，由于脊柱前动脉破裂(可能是腹内压突然升高所致)，严重脊髓硬膜下血肿可能通过身体非脊柱区域的物理损伤而发生。Dargazanli等[2]报道一例72岁男性患者，在利伐沙班治疗期间，罹患非创伤性脊髓硬膜下血肿，脊柱MRI表现为从T6到T8范围都有累及。Du等[3]进行了一项研究，665例腰椎骨折患者，术后应用利伐沙班或帕纳帕林预防深静脉血栓，结果显示出血事件发生率为6.2%。Jaeger等[4]报道一例61岁女性患者，在接受预防骨科手术静脉血栓栓塞事件的新药利伐沙班治疗后，罹患自发性脊髓硬膜外血肿。Krauss等[5]一项关于全膝、全髋关节置换术后应用利伐沙班预防深静脉血栓的研究，结果显示大出血事件发生率达5.5%，而深静脉血栓发生率为0.4%。Zufferey等[6]进行了一项骨科大手术应用抗凝药物磺达肝癸钠预防深静脉血栓的研究，结果表明出血时间发生率达到5.2%。马毅[7]认为通过有效的风险评估，对脊柱手术患者采用药物抗凝预防深静脉血栓安全有效，不会增加出血风险。笔者曾管理过一个股骨颈骨折的高龄患者，患冠心病、高血压，长期服用抗凝药物，在制定围手术期抗凝方案时笔者备感纠结，若按照常规抗凝，术中、术后出血将会大大增加，甚至要输血治疗，并可能因此带来一系列的并发症；若降低抗凝强度或者不抗凝则又可能导致深静脉血栓以及心脏血栓形成，严重者危及生命，面对此难题，实难抉择。

那么认识到这个矛盾问题之后，如何解决它呢？每一个矛盾都包括主要方面和次要方面，要着重把握矛盾的主要方面，但又不忽视矛盾的次要方面，要坚持两点论和重点论的统一。深静脉血栓的形成尤其是肺栓塞的形成是骨科患者主要死因之一，危害巨大，因此深静脉血栓的形成是矛盾的主要方面，而出血风险虽然存在，但报道的数量很少，一般不会危及生命，是矛盾的次要方面。彭斌等[8]建议临床医生需结合患者具体情况选择适用的评估量表，综合评估抗凝治疗，确定合适抗凝药物及剂量，加强抗凝治疗管理，在抗凝与出血之间找到平衡，作出合理选择。

2 髋部骨折患者早期手术与全面评估后手术的矛盾

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念是医学理论和技术发展的必然结果，也是矛盾发展的必然产物。最早是由丹麦外科医生Kehlet在1990年提出的，该模式提出了一系列优化围手术期治疗的措施。Kehlet采用循证医学干预，减少术后身心创伤和应激，从而加快康复进程。其核心原则是通过最少的侵入性手术操作减少创伤和应激，从而减少术后并发症，节约成本，缩短住院时间，提高患者满意度，促进快速康复[9]。该理念在骨科的突出体现是老年髋部骨折的诊治。它要求各科室各个团队对患者从诊断、全身评估到治疗实现快速准确反应及处置。无手术禁忌证者争取尽早手术治疗，基本于48小时内手术。该理念之所以在某些医院无法有效实施，是因为面对伴有多种内科疾病及较差的一般情况的高龄老年患者，医护人员在48小时内手术显得信心不足[10]，总希望对患者的病情评估得更加充分些，会诊更全面些，患者情况更稳定些，从而最大程度降低医患纠纷的隐患。但是，随着受伤时间延长，患者的创伤应激也越大，手术难度及恢复周期也延长。这就产生了一个不可避免的矛盾，是尽早抓住最佳时期手术还是充分检查、彻底评估、完全稳定病情后再实施手术呢？

Tan等[11]报道一项前瞻性研究，包括115名接受髋关节置换手术的患者，结果表明实施ERAS治疗方案，可以缩短住院时间，同时保持康复质量。Zhu等[9]进行了一个包含10项研究及9 986名患者的系统综述及Meta分析，结果显示，ERAS组较传统组住院时间明显缩短及术后并发症明显降低。

笔者曾经治疗过一个患者，股骨粗隆间骨折，75岁高龄，内科疾病十分复杂，糖尿病、高血压、冠心病、肺气肿。经过全面沟通后，患者及家属手术意愿强烈。如果按照早期手术的要求，就无法彻底评估患者内科情况及完成相关科室会诊，因为有些内科检查预约周期很长，等所有相关检查结束，会诊完成，可能已错过最佳手术时机，而且随着患者卧床时间增加，压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症的风险也大大增加，这也是困扰骨科医生的一大难题。

矛盾是对立统一的，对于老年髋部骨折，正是因为早期手术获益更大，迫使我们更高效地完成术前检查与评估；而正是术前充分有效的准备，才为早期手术奠定了成功的基石。矛盾也是发展的动力与源泉，正是这种矛盾的存在，提高了医护人员完成术前准备的效率，也使得手术更加安全有效，患者恢复也更好。

针对这个问题车国卫等[12]总结了具体的方法：(1)加强专业团队的训练；(2)坚持开展并不断总结经验；(3)降低术后并发症；(4)加强团队合作并持续改进；(5)多学科、多模式协作，重视与患者的沟通与合作；(6)对高危因素患者进行有效评估、准备和治疗。

3 外支架与内固定的矛盾

对于不同类型的骨折和损伤，需要采取相应的固定方式，如何准确把握指征，骨科医生有时也很困惑。

白卫东等[13]报道，采用一期外支架固定二期改内固定治疗伴有严重软组织损伤的开放性骨折14例，肢体功能恢复满意，骨折愈合时间平均 9.4 个月，能够减少并发症并有利于骨折愈合及功能康复。Avilucea等[14]进行了一项内固定与髓内钉治疗胫骨远端开放性骨折的研究，结果内固定组骨不连的发生率更高，并显著增加了并发症的发生几率。Zhang等[15]报道了一项Meta分析，结果显示在GustiloⅢ型胫骨骨折治疗中，髓内钉内固定比外支架效果更佳。Giovannini等[16]也进行了一项Meta分析，结果表明采用内固定与外固定治疗GustiloⅢ型胫骨骨折效果没有差别。Oh等[17]进行了一项严重下肢骨折的分期治疗研究，先用外支架固定，感染控制后在先不拆除外支架的情况下进行内固定手术，内固定安置好后再拆除外支架，19例患者术后功能恢复良好，均未出现再发感染。该研究充分利用外支架与内固定各自的优势达到优化治疗的目的，充分体现了从矛盾的对立到统一的转化。Yao等[18]对62例跟骨移位关节内骨折患者采用外固定结合钢板内固定治疗，结果显示平均视觉模拟评分为2.9分，平均AOFAS评分71分。

梁红锁等[19]应用双臂外固定支架结合有限内固定治疗胫骨平台开放性ShantzkerⅤ、Ⅵ型骨折，骨折均获得愈合，平均愈合期为5个月,优良率为84.85%。陈作喜等[20]采用闭合复位外固定支架结合有限内固定治疗105例老年不稳定型桡骨远端骨折患者，骨折均愈合，腕关节功能优良率91.4%。

矛盾具有斗争性和同一性两种基本属性，不管是外固定还是内固定，他们的共同点都是治疗骨科疾病，服务患者，只有充分认识到各自的优缺点，把握好指征，才能最大限度地发挥各自的价值。而且在一些特殊情况下，可以“内”“外”结合，化矛盾的对立性为统一性。

4 制动与运动的矛盾

早期制动与功能锻炼也是一个矛盾，动得太早，骨折移位，内置物松动，动得太迟，关节僵硬，不利于关节功能恢复。目前不同的研究观点尚不统一。

Kuo等[21]一项22例桡骨远端骨折患者采用外支架固定的研究表明，早期运动可以明显改善功能，并且不会增加畸形发生率。Lefevre-Colau等[22]开展了一项肱骨近端骨折保守治疗的研究，发现72小时内进行功能锻炼比常规制动3周后再进行康复锻炼有更好的功能结果。Parker等[23]认为四肢骨折早期进行功能锻炼更有利于功能恢复。Wang等[24]报道一项回顾性队列研究，2007年～2017年1 022例75岁以上髋部骨折患者参与。结果表明在中国老年髋部骨折患者中，延迟下床功能锻炼与Harris髋关节评分改善无关，但与术后1个月日常生活活动能力下降、1年死亡率升高有关。本研究强调早期下床锻炼对大多数老年髋部骨折患者的益处。

笔者对这个问题做过仔细观察，笔者曾经收治过这样两个病人，一个是股骨干骨折患者，经切开复位钢板内固定术后出院，出院前反复告知患者3个月内根据复查情况决定负重程度，而患者因为年轻好动，1个月不到就弃拐杖活动，加上患者偏肥胖，最后导致钢板断裂，再次入院接受手术治疗。而另一个病人是肘关节恐怖三联征患者，术后因为惧怕疼痛而拒绝活动，术后3个月复查关节活动恢复十分不理想，后期功能恢复可想而知。

矛盾的特殊性原理要求我们具体问题具体分析，即在矛盾普遍性原理的指导下，具体分析矛盾的特殊性，并找出解决矛盾的正确方法。对于这个问题，本中心的经验是：根据骨折的具体损伤类型、程度结合内固定的情况，术中做了充分的固定，筋骨并重，术后可积极行功能锻炼，如果骨折过于粉碎、缺损无法有效修复、软组织也不能很好兼顾，则术后适当延迟锻炼时间或减轻锻炼的强度和频次。

5 偏心固定与中心固定的矛盾

钢板与单边外支架属于偏心固定，而髓内钉和环形外支架属于中心固定。从生物力学角度分析，中心固定稳定性更佳；而微创固定系统(less invasive stabilization systems,LISS)钢板、微创，对软组织损伤小，可桥接固定；单边外支架操作简单，舒适性更好，而环形外稳定性更好，可三维矫形。临床中具体选择何种固定方式没有绝对的标准。

He等[25]开展了一项研究，采用微创经皮钢板与交锁髓内钉治疗成人胫骨骨干骨折，结果显示微创经皮钢板效果更佳。Mukherjee等[26]2013年9月～2016年8月进行了一项非随机临床试验，包括胫骨闭合或开放骨干骨折或干骺端-骨干骨折(闭合或开放Gustilo Anderson 1型-3B型)，采用髓内钉或钢板治疗，结果显示，两种方法在骨折愈合方面无明显差异，钢板组的并发症较少，但更为严重，钢板组的患者满意度更高。Pennock等[27]对70例儿童胫骨干骨折患者治疗，其中44例行弹性髓内钉治疗，26例行ORIF，两组在骨折愈合率方面无差异，钢板组术后支具固定时间更短，复位更佳，但手术时间更长，切口并发症更多。赵志刚等[28]对胫骨近端骨折患者采用经皮微创钢板与髓内钉比较治疗研究，结果显示，钢板组术后并发症更少。

笔者所在科室曾经就胫骨远端粉碎性骨折治疗方案展开激烈的讨论，一方认为骨折完全累及关节，且骨折块小而数量多，复位固定极为不易，应该用环形外支架固定，微创且中心固定；而另一方认为关节面骨折，恢复关节面平整十分重要，应该用多切口多钢板复位固定，可用小钢板偏心固定阻挡大骨块移位。孰对孰错，难以分辨。

这两种固定方式是一个矛盾，然而我们可以充分利用矛盾的特殊性来具体问题具体分析。对于具体某一类型的骨折，当我们更关注稳定性时可采取中心固定，当我们更关注复位质量、简便性、舒适性时可以考虑偏心固定，甚至在特殊情况下可以结合两种方式固定，达到矛盾的统一。

6 严重肢体损伤保肢与截肢的矛盾

截肢还是保肢是骨科医生经常面临的问题，如何做出合理的选择，需要从多方面因素来考虑这个矛盾问题。Humbyrd等[29]认为，面对严重肢体损伤，在制定治疗方案时，要综合考虑肢体损伤程度、当地医疗技术条件，并且要充分尊重病人的自主权，截肢也可以作为一种合理的治疗选择。Krueger等[30]研究表明，持续的并发症和精神健康状况会影响患者在严重创伤后对肢体的感知和处理。患者在肢体重建后的不满可能会影响晚期截肢的决定。严重的下肢战伤的保肢治疗可能并没有降低其整体并发症发生率，晚期截肢后仍需解决特殊的并发症或处理他们的心理问题。Melcer等[31]进行了一项下肢战伤回顾性研究，440例采取早期截肢(90天内),78例晚期截肢(超过90天),107例保肢，结果显示与晚期截肢和/或保肢相比，早期截肢通常不良生理和心理诊断(如疼痛、骨关节炎、创伤后应激障碍)发生率较低或相似。相比之下，早期截肢患者伤后一年患骨质疏松症的可能性增加。Schirò等[32]发表一项严重肢体损伤截肢与保肢的Meta分析表明，评分量表是为了帮助外科医生而制定的，但是它们不能作为做出截肢决定的唯一标准，而且在成功地挽救肢体的情况下，它们不能预测功能恢复。此外，对新手术技术的过度热情可能导致继发性截肢的发病率和死亡率增加。

矛盾不是绝对对立的，在一定条件下可以达到统一，截肢还是保肢看似是一个绝对矛盾对立的问题，但随着考量因素侧重点的改变，答案也会发生改变，临床上我们常常需要考虑患肢损伤的原因、损伤情况、患者年龄、职业、一般情况、社会心理因素、患者意愿、经济状况以及当地医疗技术力量等因素，综合患者、家属、医护三方面的意见才能做出恰当的选择。

笔者曾经管理过一位胫骨感染性骨不连患者，18岁的高中学生，因车祸导致开放性胫骨粉碎性骨折，在外院行清创外支架手术后转入笔者所在医院，医生们就治疗方案产生了不同的意见。有的认为患者肢体损伤、感染十分严重，保肢治疗费时、费力、费钱，最终结果可能还不满意；而有的医生认为患者年轻、截肢会带来严重心理影响，如果算上假肢更换和维修保养的费用，截肢的费用比保肢更贵，而且患者本人强烈要求保肢。这时候我们就要综合多方面做出选择，当然也包括考虑患者本人的意愿，最后我们决定先尝试保肢，如果随着保肢治疗的深入，无法达到预期目标，再建议患者截肢也是可以的。

7 股骨颈骨折切开复位与闭合复位的矛盾

目前，对于股骨颈骨折切开复位还是闭合复位存在较大争议，闭合复位有效保护血供，避免进一步损伤软组织，但复位难度大；切开复位可降低复位难度，关节囊切开减压，但进一步损伤软组织，增加股骨头坏死几率，降低骨折愈合率，从而切开与闭合复位构成了一对矛盾。Dhammi等[33]展开了一项研究，26例儿童和青少年股骨颈骨折采用切开复位或闭合复位内固定治疗，发现切开组效果更优，但差异无统计学意义。Ju等[34]报道一项移位型股骨颈骨折患儿术后24小时以上手术的研究，切开复位内固定治疗效果优于闭合复位内固定。张志强等[35]报道47 例超过 36小时复位的股骨颈骨折患儿，结果显示闭合复位和开放复位内固定对于延迟治疗的儿童股骨颈骨折都是有效的方法，但闭合复位内固定治疗的并发症发生率相对较低。鲁保华[36]进行了一项闭合复位与开放复位治疗老年股骨颈骨折的对比研究，共80 例患者，结果显示对于移位不明显老年股骨颈骨折患者，采取闭合复位内固定，效果更佳，而对于明显移位手法复位效果不佳者，则应切开复位内固定。对于这样一个矛盾问题，只有充分认识到矛盾双方的特点，扬长避短，方可有效化解之，解决问题：对于儿童股骨颈骨折，复位要求高，闭合复位难以达到，一旦闭合复位失败即应切开复位；而成人股骨颈骨折更强调对血供的保护，因而积极地探寻微创而有效的手术入路是该矛盾问题解决的根本。闭合的本质是保护血供，切开的本质是有效复位，应该抓住矛盾的本质而非表象来寻找解决问题的方法。

临床工作中，我们常常会在骨科疾病诊治各个环节中遇到各种各样的矛盾，如手术方式的选择、内置物的取舍、围手术期的处理、术后康复的管理等各个方面遇到对立的矛盾问题，有些问题我们可以根据指南、循证医学证据找到合适的答案，而有的矛盾需要我们结合专业知识、经验以及唯物辩证法的基本理论分析得出答案，而矛盾论就是一个基本的思想武器，可以提升我们的医学理论深度，推动专业技术的进步，让我们更容易透过事物现象看到本质规律，从而找到更合理、更有效的方法服务医疗、服务患者。