1例血透患者导管相关性血流感染的治疗方案分析

张文娟 何作瑜 胡月琴

1 遵义医学院第五附属(珠海)医院药学部，广东省珠海市 519100； 2 三峡大学第一临床医学院药学部

导管相关性血流感染(Catheter-related blood stream infeciion,CRBSI)是血液透析患者感染和死亡的重要来源。美国肾脏病资料库统计显示：深静脉留置导管是发生败血症的独立危险因素，金黄色葡萄球菌是CRBSI常见病原菌。由于血液透析患者疾病的特殊性，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染将大大增加血透患者难治程度及病死率。现将我院1例血液透析患者血流感染MRSA的治疗过程分析报道如下。

1 病例资料

患者，男，60岁，体重58.5kg。因“维持性血液透析1年余发热6d”入院。患者无明显诱因出现畏寒、发热(体温最高40.2℃)于外院就诊，血培养：MRSA，具体药敏及治疗不详。为进一步诊疗，拟“1慢性肾功能衰竭尿毒症期，2 导管相关性感染”收治入院。既往史：2014年行颈部半永久性置管术。规律透析，每周2次。入院第1日，体温38.2℃，偶感右颈部可见带隧道带涤纶套导管置管处疼痛不适，WBC 9.61×109/L, CREA 532.6μmol/L。第3日行第一次血液透析(HD)，透析时出现寒战，体温38.6℃，诉右侧置管处瘙痒感，予去甲万古霉素(25μg/ml)—肝素(1 000IU)液封管。第6日，透析时体温上升至38.5℃；CREA 610.9μmol/L，PCT 23.46ng/ml；血培养：MRSA，对万古霉素、利奈唑胺、复方新诺明敏感，余耐药。加用去甲万古霉素0.4g ivgtt q12h，体温较前下降(37.5℃)但仍反复。第8日，复查WBC 8.31×109/L,PCT 29.78ng/ml,CREA 671.2μmol/L；第9日行血液透析前测得去甲万古霉素谷浓度23.69μg/ml，透析后再发寒战，体温38.8℃，对症处理后持续低热，停用去甲万古霉素，加用利奈唑胺0.6g ivgtt q12h。第10日，反复低热，右侧置管处稍红肿，轻压痛。第13日，行右侧颈内静脉半永久性置管拔除术，予临时管插管，术后无发热，置管处无红肿渗液，尖端导管及外周血培养：(-)。第22日，无发热，复查WBC 5.25×109/L, CREA 617.2μmol/L,PCT 0.47ng/ml；行左侧颈内静脉半永久性置管术。术后10日无发热，置管处无红肿、渗液，复查WBC 6.12×109/L, CREA 630.3μmol/L,PCT 0.04ng/ml；血培养(-)；治愈出院。

2 讨论

长期留置导管可致纤维蛋白性血栓沉积，增加微生物定植率，患者反复发热伴寒战，右颈部置管处偶有瘙痒、压痛感，外院血培养示MRSA感染，《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》推荐导管金葡菌感染时应立即拔除(推荐级别B级)，考虑患者需长期透析，予抗生素封管暂不拔除导管。有学者认为导管通路使用抗菌药物—抗凝剂封管可使导管内抗菌药物浓度维持在有效浓度的100倍以上，可杀灭定植菌、消除生物膜。《中国血液透析血管通路专家共识》推荐肝素用于封管剂量为1 000IU/ml。美国《成人金黄色葡萄球菌感染万古霉素治疗与监测实践指南》推荐MRSA致血流感染可使用万古霉素经验性治疗；万古霉素液(25μg/ml)封管[1]可降低导管相关感染率及静脉导管更换率。去甲万古霉素比万古霉素在末端氨基上少1个甲基，考虑其抗菌谱、抗菌活性和药代动力学及临床疗效等同于万古霉素[2]，于每次透析后予去甲万古霉素(25μg/ml)—肝素(1 000IU/ml)液封管，患者予疗程为4周导管通路给药方案，出院时置管处无红肿、渗液，无压痛、瘙痒感，复查血培养(-)，提示去甲万古霉素—肝素液封管有效。

万古霉素用于肾功能不全者MRSA感染给药方案为：单次给药剂量不变和延长给药间歇，即初始负荷剂量为15～20mg/kg，维持剂量0.5g q48～96h。考虑万古霉素0.5g效价与去甲万古霉素0.4g[2]相当，患者体重58.5kg，Ccr 3.23ml/min，折算去甲万古霉素负荷剂量为0.702～0.936g，维持量为0.4g q48～96h。临床医生给药方案为：去甲万古霉素0.4g ivgtt q12h。第2次HD前测得去甲万古霉素血药浓度23.69μg/ml，血液透析4h后约有40%万古霉素被清除，预测透析后浓度=透析前浓度×0.6=14.214μg/ml。血流感染推荐谷浓度为15～20μg/ml ；万古霉素疗效最好的药代动力学参数是AUC/MIC≥400, 当万古霉素MIC≤1μg/ml，万古霉素谷浓度为15～20μg/ml可达有效治疗目标；当MIC≥2μg/ml，即使应用强化治疗亦不能达到治疗目标。我院药敏试验为纸片扩散法，不能检测出万古霉素中介及异质性万古霉素中介的MRSA。患者使用去甲万古霉素疗效欠佳可能原因有：(1)负荷剂量不足致血药浓度不足；(2)导管管腔内细菌繁殖，病原菌从半永久性置管游离致全身；(3)万古霉素MIC值漂移、培养菌为万古霉素中介MRSA。

患者血培养为单一MRSA感染，有研究显示，利奈唑胺对仅有阳性菌感染的治疗中疗效与万古霉素相当[3]；且肾功能不全者使用利奈唑胺无需调整给药剂量，临床予利奈唑胺抗感染72h后，体温下降但仍有低热，根据指南推荐予拔除右侧半永久性置管，继续予利奈唑胺抗感染治疗4周，患者体温、感染指标恢复正常，肾功能未见进行性减退，复查血培养(-)，治愈出院。

综上所述，规范使用抗菌药物、进行血药浓度监测，疗效欠佳及时调整给药方案和拔除留置导管，可提高血透患者的生存率。