整体护理在主动脉腔内隔绝术患者围手术期的应用

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008年9月到2017年11月EVGE治疗AAS的48例病例,其中男 43例、女5例;年龄为 35～83岁,其平均年龄为60.1±13.7岁;有吸烟史的患者23例,烟龄为3～50年,平均为25.6±11.3年;经影像学及辅助检查临床诊断:AD 40例(均为Stanford B型),TAA 3例，其中真性动脉瘤2例、假性动脉瘤1例(创伤性)，IMH 4例，PAU1例。

1.2 手术方法

手术均在有数字减影血管造影机(GE公司)的介入科导管室全麻下完成,在股动脉或/和肱动脉穿刺入路下,用金标猪尾导管行全程主动脉造影,进一步明确AAS的类型,以及动脉瘤、溃疡和破口病变的位置、数量、直径、长度等数据。根据测量的相关参数,选择匹配型号的覆膜支架。保留金标猪尾导管标记出左锁骨下动脉开口的位置,在股动脉穿刺或切开入路下将Lunderquist导丝(260cm)交换到升主动脉,沿着导丝缓慢推送覆膜支架输送系统至主动脉弓预定的位置后,将收缩压控制在80～90 mmHg范围的前提下,缓慢释放出覆膜支架裸区后再快速释放整体支架,恢复血压。再次行主动脉造影了解覆膜支架位置与血流情况,需要辅助支架的再做相应补充。如果左锁骨下动脉需要行“烟囱”技术的,再对主动脉覆膜支架进行“开窗”,植入相应的覆膜支架。最后用缝合器或6-0 prolene缝线缝合股动脉。

2 术前准备

2.1 一般护理

(1)休息与体位:入住ICU,应绝对卧床休息;(2)持续心电监护:严密观察患者的意识、瞳孔、心率、血压、血氧饱和度等生命体征;(3)吸氧:给予鼻导管氧气吸入,氧流量维持2L·min-1左右,以增加心肌含氧量,减轻组织缺氧,缓解胸痛;(4)静脉通路建立,以及备皮、导尿、碘试验等术前准备;(5)及时完成CT和/或MR、彩超及心脏彩超等相关影像学检查,充分了解AAS的类型及血管解剖结构情况，此外进行包括三大常规、生化、凝血、血型、常规心电图等相关术前检查;(6)妥善做好患者ICU到介入科导管室安全转运工作,护士必须全程跟随。

2.2 心理护理

由于AAS起病突然,常以剧烈疼痛为主、病情严重、进展快，同时患者面对重症监护室的陌生环境和众多监护设备,加上缺乏对本病的认识，可出现焦虑、恐惧、烦躁、迷茫等情绪波动,从而导致交感神经兴奋,血压进一步升高,心率加快，因此做好心理疏导,对稳定病情具有重要意义[4]。护士应向患者及家属耐心宣教疾病发生发展的过程,循序渐进地解释说明整体的治疗方案,以及手术的必要性、手术的具体过程、注意事项;介绍以往成功病例,树立患者及家属信心,使其积极主动接受并配合手术治疗。

2.3 AAS相应护理

AAS多数有高血压病诱因,本组48例病例中合并高血压的有37例,为稳定病情或防止主动脉进一步撕裂,严格控制心率及血压尤为重要[5]。心率主要用β受体阻滞剂调控,血压可以用微量泵静脉输注血管活性药物调控,一般心率的范围控制在60～75次·min-1,血压的范围控制在120～140mmHg/60～100mmHg;同时由于AAS可能累及到肢体,造成四肢血压不对称,故应严密测量四肢血压变化并详细记录。另外，AAS大多数以疼痛为临床症状起病,本组48例中有胸背部疼痛的 21例,腰腹部疼痛的4例,胸腹联合疼痛的9例,下肢疼痛的1例,头痛的1例。应严密观察患者疼痛的部位、程度、性质,如果合并血压先升后降、心率加快,要高度怀疑主动脉破裂的可能,应准备急诊手术。对于排除主动脉急性破裂的疼痛,可遵医嘱给予杜冷丁、吗啡等镇痛治疗,防止因疼痛导致血压波动从而诱发主动脉破裂。

2.4 介入导管室准备

介入导管室的无菌程度和消毒条件与外科手术室有一定的差距,术前介入导管室紫外线消毒一定要大于30min;严格控制医护人员的进出和穿戴;检查抢救箱中抢救药品是否齐全和核实有效期,备齐造影剂、肝素注射液及配置肝素稀释液、鱼精蛋白(10mg·mL-1)、尿激酶、抗过敏等相关特殊的药物;检查心电监护仪、吸痰机、呼吸机、除颤仪能否正常工作;准备好对医护人员以及患者的X线铅防护的设备。

2.5 器材的准备

介入材料如各种类型的动脉鞘、导管、导丝、造影连接管、球囊导管等,外科手术器械如电刀、手术器械包,血管切开、缝合包等,需按类按序摆放于手术区域的护理操作台上,做到随用随取。

3 术中配合

3.1 麻醉配合

配合麻醉师建立有效静脉通道,以及进行全身麻醉诱导和气管插管，记录输液和尿量情况，严密观察患者双下肢的肤色、皮温、足背动脉搏动情况，术中监测ACT。本组术中平均失血约50mL,1例予输血400mL，术中造影剂平均用量约90mL。

3.2 手术配合

及时准确向手术医生汇报肝素使用的情况,特别在支架开始释放前肝素化的时间及剂量(肝素：0.75mg·kg-1)，同时注意监测血压(控制性降压至收缩压75～90mmHg,以减小血流冲击力)，严密观察患者生命体征,随时做好急救准备。本组中1例胸主动脉瘤患者麻醉后,因瘤体破裂,心跳骤停，医护人员在一边胸外按压和静脉急救,同时手术医生紧急行右侧股动脉切开;在抢救恢复心跳时立即先植入28×28×150mm主体覆膜支架,复查造影显示支架远端仍有造影剂外漏,在主体支架远端又植入1枚28×28×80mm辅助支架,再次复查造影外漏消失，在输血、补液、升压等治疗下,患者生命体征逐渐平稳,术中抢救成功。其他病例手术技术均顺利成功,手术侧股动脉用缝合器或6-0 prolene缝线缝合。

4 术后护理

4.1 一般护理

(1)术中后送重症ICU观察治疗:同手术医生做好安全转运工作,途中备好球囊、吸痰机、除颤仪、心电监护仪等设备和急救药物,并与重症ICU做好交班工作;(2)转入重症ICU后:吸氧并持续心电监护,每小时观察患者的意识、瞳孔、心率、血压、血氧饱和度的变化;(3)术后禁食1天,第2天开始进流质,术后1～2天拔除尿管,防止泌尿系感染;(4)体位与休息:术后1～2天绝对卧床休息,股动脉置管侧下肢制动12h，术后3～4天适当床边活动，术后5～7天可户外活动，3个月以内禁止剧烈活动。48例术后均送入ICU观察,24h后43例转入普通病房，1例住院58天后转上级医院治疗,47例好转出院,住院天数为8～58天,平均住院天数为17.3±9.5天。

4.2 血压的观察

术后应用硝普钠将血压维持在100～120mmHg/60～70mmHg,如果术前已有高血压同时合并动脉硬化等疾病,术后血压不宜低于120mmHg,同时口服倍他乐克将心率控制在60～75次·min-1。本组37例高血压患者术后随访中,8例血压恢复正常,29例继续口服药物控制血压。

4.3 并发症的观察与护理

4.3.1 手术肢体护理

股动脉处切口处需经外科缝合止血,股动脉或/和肱动脉穿刺点处加压包扎止血。患者绝对卧床24h,术侧下肢制动12h;每小时观察动脉穿刺处和/或切开缝合处敷料情况,密切注意皮肤周围有无淤斑、血肿、出血,以及肢体的肤色、皮温、桡动脉及足背动脉的搏动情况,警惕肢体远端出现缺血症状,甚至脑梗塞、脑出血、偏瘫等并发症,同时定时辅助按摩制动肢体,以防止深静脉血栓形成。本组11例行左侧桡动脉穿刺的脉搏好,未出现肢体缺血及脑供血不足症状，1例解剖右侧股动脉的患者,术后第2天发现右侧股动脉夹层,汇报医生后即行内膜固定术。

4.3.2 支架腔内隔绝综合征或感染

术后患者可出现血栓吸收以及对支架的排斥等一些发热反应,应监测体温变化,遵医嘱给予物理降温,口服非甾体类消炎药。另一方面手术是全麻下进行,加上需绝对卧床休息,同时患者不宜用力咳嗽,护理上又不宜帮助患者拍背,这极易引起术后肺不张及肺部感染;对于持续发热或高热的患者,应及时向主治医生汇报,复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养等检查项目,警惕感染的发生。本组15例发生了腔内隔绝术后综合征,持续2～7天后好转，3例感染:1例出现肺部感染,未找到致病菌,1例术后一周体温39.0℃,大便常规显示有真菌孢子出现,这两例经过抗菌治疗后均好转,另1例术后反复发热,体温最高达39.4℃,痰培养检出肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌,后转上级医院治疗。

4.3.3 胸腔积液

本组5例有胸腔积液:2例经内科治疗后好转,2例行胸腔引流后好转,1例合并胸腔积血,胸腔引流后胸腔仍有大量血块,术后一周胸腔镜清除。

4.3.4 内漏和截瘫

术后密切观察有无疼痛反复和血压升高,支架置入2周后复查 CT了解是否有内漏产生。如果主动脉支架过长,可能过多封闭肋间动脉或直接覆盖脊髓动脉,可能导致截瘫发生,术后早期每天检查四肢肌力、肌张力及腱反射[6]。本组4例发生内漏,其中3例后期随访消失,1例再次手术后消失,未出现截瘫。

4.3.5 肠坏死和肾功能衰竭

由于肠系膜上动脉和肾动脉有可能开口于动脉夹层的假腔,主动脉支架封闭假腔后导致小肠和肾脏供血受到影响,引起肠坏死和肾功能衰竭,同时肾功能不全是发生造影剂肾病的重要危险因素,大量造影剂可导致肾功能衰竭[7],因此术后应密切观察腹部体征,有无腹胀、腹痛、肠鸣音减弱;术后48h内记录每小时尿量、PH值、尿比重,观察尿液的颜色、性状,保持尿量不少于 25 mL·h-1,嘱患者多饮水,遵医嘱给予补液、利尿,以预防肾衰竭。本组均未出现肠坏死和肾功能衰竭。

4.4 健康教育和随访

加强患者术后健康教育和出院指导,鼓励患者保持良好心态,禁烟酒,饮食应清淡易消化、富含营养,保持大便通畅,管理好血糖、血脂、血压。术后3月内避免剧烈活动,持续服用抗凝剂 3～6个月,术后1、3、6、12个月定期复查CT,以了解AAS病情变化和支架人工血管是否移位等情况,以后视情况而定,若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊。本组随访时间为1～36个月,47例植入覆膜支架的患者存活,1例转院后死亡;CTA随访未出现移位现象,支架血管形态良好,2例行“烟囱”技术的患者,左锁骨下动脉和“烟囱”支架均通畅。

5 护理体会

近年来EVGE技术得到快速发展,日渐成熟,具有创伤小、并发症少、病死率低、疗效确切以及术后恢复快等优势,已成为AAS的首选治疗。这也得益于医护人员围绕患者进行整体护理:首先，护理人员掌握腔内隔绝术的治疗原理、方法和步骤,术前熟悉患者的病史、检查资料以及病变的分型;充分做好与患者及家属的交流,从心理上减轻或消除患者的恐惧、紧张心理,有利于血压的控制;进一步提高了患者的医从性,缩短患者的术前时间, 提高患者的康复。其次，护理人员必须与手术医师、麻醉医师、机器操作人员积极沟通,要熟悉他们在手术中的工作步骤,便于术中准确迅速的无缝衔接,从护理上缩短手术时间。同时术中准备好抢救设备及药品,熟悉抢救流程，密切观察手术的进程以及突发事件的发生,随时做好抢救治疗。术后护理人员要密切监测患者的生命体征,以及观察股动脉切口处、股动脉或/和肱动脉穿刺点处敷料情况,特别是桡动脉及足背动脉的搏动情况,预防或早期发现肢体远端缺血、脑梗塞、脑出血、偏瘫等相关并发症。同时系统评估患者的疼痛、血压等临床症状和体征的转归情况。出院时做好宣教,指导用药控制血压和抗凝，定期随访了解病情变化,提醒患者及时复诊。

总之,在EVGE治疗AAS中,进行整体护理,不仅提高患者的心理承受水平, 配合医生确保手术成功的进行，而且在提高手术疗效、预防并发症的发生、降低病死率等方面具有重要的应用价值。