伴忧郁特征抑郁症患者自杀未遂的危险因素☆

2019-02-26辛立敏陈林杨甫德颜峰王刚方贻儒陆铮杨海晨胡建陈致宇黄颐孙静王小平李惠春张晋碚司天梅

中国神经精神疾病杂志 2019年1期

辛立敏陈林杨甫德颜峰王刚方贻儒陆铮杨海晨胡建陈致宇黄颐孙静王小平李惠春张晋碚司天梅

根据《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ），伴忧郁特征抑郁症是抑郁症的一个亚型疾病单元[1]，占抑郁症患者的16%～53%[2]。与其它亚型比较，伴忧郁特征抑郁症更为严重，患者认知功能损害更多，自杀风险更高，且治疗效果较差[3-5]。故该亚型患者更应该引起临床医生的关注。目前国内对于该亚型患者自杀未遂的研究较少。本研究以伴忧郁特征的抑郁症患者为研究对象，分析该亚型抑郁症自杀未遂的危险因素，以期能帮助临床医生早期识别有自杀风险的患者，有针对性地给予治疗及干预，从而降低总体自杀率。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究数据来源于由中华医学会发起的中国双相障碍患者诊断评估服务（The Diagnostic Assessment Service for People with Bipolar Disorders in China，DASP）研究项目。该项目于2010年9月1日至2011年2月28日进行，共有13家精神卫生专科医院或综合医院精神科参与，并获得各中心医学伦理委员会批准。

该项目对各研究中心在研究期间按抑郁症诊断和治疗的患者进行序贯入组[6-9]，通过简明国际神经精神访谈（Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）5.0 中文版[10]对入组患者重新诊断，共1178例患者符合抑郁症的诊断标准。本研究的被试入组标准：①MINI自杀模块信息完整；②根据MINI界定为伴忧郁特征，即A5a或A5b条目任一项回答 “是”，并且A6条目中3项或以上回答“是”。最终共纳入626例伴忧郁特征抑郁症患者。

1.2 研究方法精神科医生通过临床晤谈及自制调查问卷收集患者社会人口学资料及临床特征等，包括年龄、性别、民族、婚姻状况、工作状况、受教育程度，起病年龄、既往抑郁发作次数、既往住院次数，以及是否发作频繁、伴焦虑症状、伴非典型特征、伴自杀观念、伴精神病性症状、产后起病、有周期性或季节性、精神障碍家族史等情况。其中既往住院次数指因精神疾病而住院的次数；发作频繁定义为每年抑郁发作≥4次；非典型症状指明显的体重增加或食欲增加、睡眠过多等；自杀观念指觉得活着没有意义、希望自己已经死去或常想到与死有关的事情，或者消极的念头。

根据MINI 5.0中文版界定是否伴忧郁特征。A5a最近2周内你对于平日所喜欢的事情，是否失去了兴趣或愉快感？A5b在这次抑郁发作最严重的时候，你是否对平日喜欢的事情、让你感到很愉快的事情，都没有任何反应？如果“否”，如果发生一些好事情，仍然无法让你高兴起来吗，甚至短暂的高兴？A6最近2周内，当你感到抑郁和/或丧失兴趣时：a.是否你的抑郁感觉和居丧反应不同？b.是否几乎每天都感觉早上更重？c.是否几乎每天早上都比平时早醒2 h，并且无法再入睡？d.是否几乎每天都有食欲减退或增加？或者没有刻意节食，但体重下降或增加？e.是否几乎每天说话或动作明显比过去缓慢，或者感到烦躁、坐卧不安、难以静坐？f.是否感觉有过分的、不切实际的罪恶感？A5a或A5b任一项回答“是”，并且A6条目中3项或以上回答“是”，即为伴忧郁特征。

根据MINI 5.0中文版自杀模块判断患者有无自杀未遂史：C5最近一个月内你是否有过自杀未遂的情况，C6在你一生中，你曾经有过自杀未遂的情况吗。以上问题任一项回答“是”，判定为有自杀未遂；均回答“否”，判定为无自杀未遂。

研究开始前对13家中心参与本研究项目的精神科医生进行MINI一致性培训，选取20例最初诊断为抑郁症的患者进行诊断一致性评估，结果显示Kappa值＞0.85。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计分析。对伴忧郁特征抑郁症患者自杀未遂组及非自杀未遂组的人口学及临床特征进行比较：年龄、起病年龄采用独立样本t检验；既往抑郁发作次数、既往住院次数为非正态分布，采用Mann-WhitneyU秩和检验；发作频繁、伴精神病性特征等用χ2检验。以自杀未遂为因变量，将组间差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归，分析伴忧郁特征抑郁症患者自杀未遂的危险因素。变量赋值：无/否=0，是/有=1。检验水准 α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学资料及临床特征626例伴有忧郁特征的抑郁症患者中，120例（19.2%）患者有自杀未遂史，506例（80.8%）无自杀未遂史。两组年龄、性别等人口学资料差异无统计学意义（P＞0.05）。与无自杀未遂组相比，自杀未遂组患者既往住院次数多（Z=-1.641，P=0.012），更多出现抑郁发作频繁（χ2=6.238，P=0.013），更常伴非典型症状（χ2=12.050，P=0.001）、伴自杀观念（χ2=24.648，P＜0.001）和伴有不切实际罪恶感（χ2=21.926，P＜0.001），应用抗抑郁剂治疗的更多见（χ2=5.012，P=0.025）。见表1与表 2。

表1有无自杀未遂的伴忧郁特征抑郁症患者社会人口学资料

表2有无自杀未遂的伴忧郁特征抑郁症患者临床特征

2.2 伴忧郁特征抑郁症患者自杀未遂的影响因素多因素logistic回归分析显示，伴忧郁特征抑郁症患者自杀未遂的危险因素为：抑郁发作频繁（OR=2.06，95%CI：1.23～3.47，P=0.006），伴自杀观念（OR=2.34，95%CI：1.44～3.79，P=0.001），既往住院次数多（OR=1.21，95%CI：1.04～1.42，P=0.016），伴不切实际的罪恶感（OR=2.21，95%CI：1.38～3.54，P=0.001）。见表 3。

3 讨论

自杀未遂者是自杀的高危人群[11]，故研究与自杀未遂相关的因素，可以帮助临床医生早期识别出有自杀风险的患者，给予早期干预，有助于减少自杀行为的发生。一项在亚洲6个国家开展的关于抑郁症患者自杀风险的研究发现，伴忧郁特征抑郁症患者的自杀风险是不伴忧郁特征者的1.79倍[3]。故伴忧郁特征抑郁症患者的自杀预防更应该引起临床医生关注。本研究显示，伴忧郁特征的抑郁症患者中，19.2%的患者有自杀未遂史，伴忧郁特征抑郁症患者自杀未遂的危险因素包括频繁发作、既往住院次数多、有自杀观念或伴不切实际的罪恶感。

既往研究显示，自杀观念与自杀未遂行为关系密切[12]。马来西亚一项纳入66例住院抑郁症患者并随访1年的研究显示，50例基线期伴自杀观念的患者中12例患者在随访中有自杀未遂行为，并且有自杀未遂行为的患者均曾有自杀观念[13]。本研究亦发现有自杀观念是自杀未遂的危险因素。故在临床实践中对于自杀观念的筛查不容忽视。

睡眠障碍是抑郁症的常见症状之一,包括入睡困难、易醒、早醒及睡眠感缺失等，其中早醒最具有特征性。既往研究显示，睡眠障碍可能会加重患者的抑郁情绪及自杀观念[14]。越来越多的研究显示，睡眠障碍是自杀观念、自杀未遂行为、自杀死亡的独立危险因素[15]。但本研究未发现早醒对于自杀未遂的影响。

法国的一项队列研究结果提示，既往住院次数多及抑郁发作频繁与患者的自杀未遂行为有关[16]。本研究结果也支持此结论。与既往研究结果一致[17-18]，本研究亦发现伴有不切实际的罪恶感是伴忧郁特征抑郁症患者自杀未遂的危险因素。这可能与伴有不切实际的罪恶感会增加抑郁症患者的自杀观念有关[19]。有研究指出，患者抑郁情绪晨重暮轻的症状可能与患者夜眠差有关，也会影响患者出现自杀行为[20]。但本研究未发现自杀未遂组与无自杀未遂组在晨重暮轻症状上存在差异。

我国既往对于一般人群自杀情况的调查发现，女性较男性更易出现自杀未遂行为[21]。但近年的meta分析显示，2000年以前女性出现自杀未遂行为的比例高于男性，但2000年以后未见明显性别差异[22]。本研究未发现自杀未遂组与非自杀未遂组存在性别差异。既往研究显示，有精神障碍阳性家族史的患者自杀未遂的风险高[17]。但本研究亦未发现此现象。与PAWLAK等[17]的研究结果一致，本研究未发现婚姻、有无工作对自杀未遂行为有影响。

本研究为横断面调查研究，故无法判断早醒、伴不切实际的罪恶感等因素与自杀未遂行为的因果关系；未调查其他可能与自杀未遂有关的因素，如共患人格障碍、抑郁严重程度、物质依赖等[13]；研究对象来源于门诊或者住院患者，缺乏社区样本；另外，部分变量可能存在回忆偏倚。但本研究数据来自全国多中心参与的研究项目，地域广泛，且样本量大，故研究结果有一定的代表性和指导意义。