医院评价标准的国际比较研究

李创， 罗乐宣， 陈瑶， 庄展辉， 李林， 李耀培， 罗晓琼， 章能华， 韩冰梅， 叶培

医院评价活动有利于加强医疗服务行为监管，提高医疗质量和安全，规范和增强医院的服务提供行为和能力[1]。我国自1989年发布《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》以来，对医院评价工作开展了积极探索，在实践中也促进了医疗机构的建设与发展，提高了医院的科学管理水平，改善了医疗服务质量，并积累了宝贵的经验，但同时也存在一些不足之处。目前学界对医院评价标准的研究主要集中在临床和护理指标的比较上，缺少对评价体系的结构、内容和特点进行整体上的深入分析和比较[2-3]。本研究对国际上发展得比较成熟的医院评价制度进行全面分析，总结其共同发展特点以及各自优势，为进一步推动我国医院评价发展提供依据。

1 医院评价标准的共同发展特点

随着国际上质量管理学的发展，质量的概念逐渐从纯技术性的角度扩展为从顾客需求的角度。受到这种思潮的影响，医院评价标准也随着患者对质量需求的多元化发展得更加全面和完善，由最初单纯强调临床质量的评价体系，发展成为集质量改进和绩效管理为一体的医院综合评价体系[4]。综观目前国际上主要的医院评价体系的评价标准及内容，具有以下特点。

1.1 强调建立质量持续改进机制

目前通过国际医疗保健质量协会认证的医院评价体系，主要是以构建医疗质量持续改进机制为特点，即评价的重点在于不断发现问题、解决问题的持续改进医疗质量的制度是否建立。这是受到现代医疗质量内涵发展的影响，认为医院评价标准不应仅局限于终末结果的评估，而应同时关注过程质量，将过程和结果质量评价相结合才是保证医院质量的可持续发展和改进的根源和动力。

1.2 “以病人为中心”是评价标准的核心价值观

随着医疗质量服务属性的确立，国际病人人权运动的开展，以及全球医学模式的转变，医院评价的重点逐渐转向患者需求，“以病人为中心”成为医院评价的基本原则和核心价值观。这种理念在评价指标体系中，不仅以“患者安全”“病人权利”“就医环境”“适宜医疗服务”等内容体现，还渗透到质量改进、治理与管理等各方面的评价标准中，力求引导医院提供让患者更加满意的医疗服务。

1.3 整合型医疗服务在国际医院评价标准中越来越重要

国际经验表明，为了适应人们对疾病防治和健康促进的需要，健康的维护应该从全方位进行控制和干预，这需要将传统的条块分割的卫生服务进行整合[5]。医院评价体系应引导和促进医院在提高临床技术的同时，也要承担起相应的公共卫生和联动责任，以患者健康为最终治疗目标，实现“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变[6]。目前各国的医院评价体系在这方面均已有所体现，如加拿大医院评价体系在以人群为中心的评价指标中，将“公共卫生服务”作为一个评价内容，致力于取得积极的公共卫生服务成果[7]；日本医院评价体系在医院组织运营部分指出，需要促进健康与环境的和谐，致力于地区的健康促进活动[8]；澳大利亚医院评价体系在支持功能中将“人口健康”作为一项指标，目的在于实现健康促进、健康保护和监视[9-10]。

2 医院评价标准各自不同的优先领域

虽然各个国家医院评价标准有共同特点，但其侧重点并不完全相同：美国因评价主体是国际性机构，其服务对象不仅是美国的医疗机构，还面向世界各国，因此评价目标是为全球提供标准化的、客观的评价流程和标准[11]；日本医疗体制的组织结构是以分级分类为特点，所以医院评价的目标是建立以功能为导向的评价标准，在促进医院持续质量改进的同时，维持地区间医疗资源的合理分工与合作；加拿大和印度的医院评价目标则侧重于患者安全。见表1。

2.1 美国

美国评价标准注重管理理念和患者安全。美国医疗机构认证联合委员会成立国际部(Joint Commission International，JCI)，负责为美国以外的国家和地区提供医院评审。JCI评价标准设置的基本理念是基于质量管理与持续质量改进的原则，把每一个接受评审的医疗机构必须达到的标准列为核心标准，主要包括病人的权利与利益，支持对病人采取安全的治疗手段与措施，减少医疗过程中的风险，人员资格与教育等[12]。在标准架构上，分为以患者为中心的标准及医疗机构管理标准两个部分。前者从患者的角度规定了医疗的可及性和连续性、患者与家属的权利和教育、患者评估和治疗流程及相关制度、药品管理与使用。医疗机构管理标准则包括机构治理、感染预防与控制、设施管理、人员资格和教育、信息管理等方面[13]。

表1 各国医院评价体系评价目标的不同侧重点

2.2 加拿大

加拿大医院评价标准注重病人的健康与照顾。评价标准一般分为三个部分，即以机构为中心的标准、以人群为中心的标准和以优质服务为中心的标准。在后两个部分中，评价标准明显体现出对病人健康和连续性照顾的关注。如以人群为中心的标准中，特别对公共卫生、社区卫生、临终关怀、疼痛管理和防止跌倒等内容进行了规定，体现了以病人健康、生命质量提高为目标的结果管理特点，同时还强调了医院医疗服务与社区卫生服务的连续性[7]。以优质服务为中心的标准中，特别对家庭护理、长期护理提出了相关要求，体现出提供综合性、连续性医疗卫生服务的特点。

2.3 日本

日本进行医院评价的主要目的是“对医疗机构的功能进行学术的、中立的评价”[8]。评价机构通过全面完整的评价体系，对医院所具有的各方面功能，多角度地进行评价，了解被评价医院存在的问题，提出相应的改进意见或建议。日本的医院根据功能定位大体可分为三种类型，分别是普通医院、精神病院和长期保健医院。基于此，日本最新的评价标准主要由八个方面的内容组成，前六个方面的标准可用于评价所有类型医院，第七个方面专用于精神病院的评价，第八个方面专用于长期保健医院的评价[8]。

2.4 印度

印度的医院评价标准给医院提供了医疗服务质量持续改进的框架。该标准侧重于病人安全和医疗服务质量两个方面，要求医院有医疗事故持续监测和全面纠正的行动计划，以确保在医院各级职能部门建设质量文化[14]。指标体系体现了医疗服务提供的两个主要方面，即以病人为中心和以医疗机构为中心，共包含10个章节、100个评价指标和514个目标要素。印度的医院评价标准与美国JCI评价标准在结构和内容上较为相似，同时也获得了国际医疗保健质量协会的认证，成为加入这一团体的第12个国家。这与印度期望医院的资质获得国际社会的认可，积极推动医疗旅游业的现实密不可分。

3 评价标准优先领域的影响因素

3.1 健康需求

随着疾病形态由急性病逐渐转型为慢性病，人们的就医需求也随之转变，从最开始对临床住院治疗的需要，逐渐转变成非住院、对康复、保健的需要；另一方面，随着社会经济的发展，人们对医疗卫生服务的要求也越来越高，就医需求也从最开始的疾病诊治，转变成连续的、有效的健康水平的提高。这两方面的转变都使得医院在提供医疗卫生服务时也需要作适时的转型，从提供单纯的临床医疗服务到提供预防、医疗、康复、保健等全方位的服务，并和社区保持良好的连续性合作关系[15]。所以，医院的评价标准也随之发生转变，与社区的合作、提高健康水平成为现代发达国家医院评价内容中的一个重要特点指标。

3.2 政府宏观管理策略

医院评价制度能够全面收集医院运营信息、反映医院运转状态、规范医院执业标准，持续有效地改进医疗质量和医院绩效，越来越多地成为政府监管医院的工具。所以，某个国家或地区的医院评价标准通常也反映了政府对医院的管理职能，体现了政府对医院长期发展战略的规划[10]。通过这种对评价标准内容的设计，政府实现对医院未来发展方向的引导，实现宏观管理目标。

3.3 医疗体系发展水平

综观各个国家医院评价内容的变化趋势，其共同发展规律是，随着医院本身发展的逐渐成熟，医院评价内容的重点由最初的针对结构、规模和硬件条件，逐渐转向对医院整体绩效的评价，更加注重医院内涵的建设和发展[16]。所以，国际上发展中国家的医院评价体系多集中在医院硬件条件的评价，而发达国家的医院评价体系多集中在绩效、质量及患者安全和权力等内涵特性的评价上。

4 医院评价标准的未来发展趋势

国际上医院评价体系的评价标准虽然受各国具体国情的影响而千差万别，但其中却存在本质的共性发展趋势。根据这种发展趋势，未来医院评价体系的评价内容，除继续将质量持续改进、病人安全和权力作为优先领域外，还会增添新的重点内容。

4.1 加强服务的连续性

为了应对日益增长的医药费用和人口老龄化，国际上很多发达国家控制医院数量和规模，用社区卫生服务、日间护理中心等卫生服务机构代替昂贵的住院服务[17-18]。基层医疗服务机构的兴起，对医院通畅的转诊机制提出了很高要求。所以，加拿大、澳大利亚等发达国家的医院评价体系，明确要求医院加强和社区卫生服务机构的沟通和联系，保证了医疗服务的连续性[19]。

4.2 向健康指标发展

结果指标是指以患者的健康和生命质量作为评价标准，而不是以费用、使用率等医疗服务过程指标来衡量医院提供服务的质量好坏。从整个医疗服务体系的目标来看，医疗费用高低、医疗质量好坏等属于过程指标，质量持续改进的最终目的是提高人群的健康和生命质量。所以，随着人们需求的日益提高，反映健康和生命质量的指标在医院评价内容中也逐渐占有一席之地，并发挥着越来越重要的作用。

4.3 重视患者参与

在国际医院评价体系中越来越看重患者的参与性，从患者知情权到参与治疗方案的决策[20]。加强患者与医务人员之间的沟通，在医院评价内容中并不是新生事物，只是在最近的国际发展趋势中，这部分内容被赋予了新的内涵，即鼓励患者在治疗方案中参与自己的看法与建议，进一步强调和落实“以患者为中心”的思想，给予患者充分的尊重和权力。