防尘螨措施及其在儿童哮喘中的研究进展

李远波，殷 勇

(国家儿童医学中心 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科,上海 200127)

哮喘是儿童时期常见的一种慢性呼吸道疾病，其以气道炎症和气道高反应性为特征。随着对哮喘认识的深入，大多数哮喘患儿通过药物治疗可以得到有效控制，但仍有相当部分哮喘患儿因急性发作入院治疗[1]。目前认为，吸入性变应原会导致哮喘控制不佳和引起哮喘急性发作。环境中的吸入性变应原分为室内变应原和室外变应原，其中室内变应原包括宠物毛发(猫、狗等啮齿类动物)、尘螨、蟑螂、霉菌等，室外变应原主要为植物变应原(树、草、花粉等)。早在1920年就有学者意识到室内灰尘是重要变应原，但直到1967年通过微型显微镜在潮湿房间内的灰尘样本中发现尘螨，人们对尘螨及其变应原的认识才得到迅速发展[2]。研究发现，尘螨为室内重要的变应原之一，其与哮喘密切相关，且室内尘螨暴露是儿童哮喘的一个重要危险因素[3]。随着儿童哮喘患病率的逐年上升，对哮喘患儿进行规范化的管理显得尤为重要，而如何识别并避免哮喘的诱发因素是成功管理哮喘的关键环节之一。现就尘螨及其变应原对哮喘的影响、防尘螨措施及其在儿童哮喘中的应用予以综述。

1 尘螨及其致病机制

1.1 尘螨概述 尘螨属于麦食螨科尘螨属节肢动物，种类多达30余种，目前最常见的室内尘螨为户尘螨和粉尘螨。另外，热带无爪螨也是重要的室内螨种，其属于食甜螨科无爪螨，此类螨对生长环境的温度及湿度要求很高，常见于热带和亚热带地区[4]。尘螨存在于寝具、沙发、地毯、填充玩具及任何编织物上，其能够吸收空气中的水蒸气，通过真菌降解以有机物(包括人类和动物脱落的皮屑)为食。因此，尘螨生存需要一定场所、食物来源和相对湿度，其中温度和湿度是促进尘螨生长的主要因素。尘螨的生长周期包括卵、幼螨、第一若螨(前若螨)、第三若螨及成螨5个阶段。幼螨在3～4周内达到成年，成年尘螨的预期寿命为4～6周，在此期间雌螨可以产卵40～80个，存在较高的繁殖能力[5]。

1.2 尘螨变应原及其致病机制 尘螨的螨体及其粪便均是引起过敏性疾病的变应原，其中尘螨粪便颗粒是复杂的混合物，它具有强烈的免疫刺激性。Tovey等[6]通过放射免疫测定法检测到灰尘样本及螨类培养物中的尘螨变应原，其中95%的变应原成分与尘螨粪便颗粒有关。随后许多学者针对室内尘螨变应原进行研究，到目前为止，国际免疫学联合会命名数据库公布已检测到34组不同的尘螨变应原，其中粉尘螨变应原33组，户尘螨变应原23组。而最主要的尘螨变应原为尘螨Ⅰ类变应原和尘螨Ⅱ类变应原，其中户尘螨Ⅰ类变应原、户尘螨Ⅱ类变应原、粉尘螨Ⅰ类变应原及粉尘螨Ⅱ类变应原是引起过敏性疾病的最常见变应原[7]。尘螨Ⅰ类变应原和尘螨Ⅱ类变应原对尘螨过敏患者血清IgE具有较高的结合率(户尘螨达80%)[5]。尘螨变应原可通过接触眼睛、鼻子、下呼吸道、皮肤和肠道的上皮细胞引起过敏及过敏症状。目前认为，室内尘螨变应原的致敏效应主要通过两种途径：①是通过CD4+辅助性T细胞2诱导和驱动IgE依赖性过敏反应；②是通过激活固有免疫系统，因为适应性免疫和固有免疫反应的联合作用会使尘螨过敏反应强烈[8]。尘螨变应原颗粒含有蛋白水解酶和病原体相关分子模式两种活性成分，它们分别作用于蛋白酶激活受体和模体识别受体[3]。在特应性哮喘中，尘螨蛋白水解酶能够直接刺激支气管上皮中的蛋白酶激活受体，导致半胱氨酰白三烯介导的支气管平滑肌肥大[9]。另外，哮喘严重程度、气道平滑肌肥大与蛋白酶激活受体2及其基因表达有关[10]。尘螨颗粒中的多种成分可作为病原体相关分子模式，如几丁质、尘螨DNA、细菌DNA和内毒素[11]。

2 尘螨及其变应原与儿童哮喘的关系

哮喘是一种复杂的呼吸系统疾病，具有多种表现形式及表型。一项横断面研究发现，室内变应原与哮喘密切相关，且是儿童喘息疾病的关键预后指标[12]。目前众多研究表明，室内尘螨变应原与儿童哮喘之间存在重要联系[13-15]。尘螨变应原暴露与哮喘发生的严重程度、呼出气一氧化氮水平及支气管高反应性均有关[16]。一项针对1 053名儿童变应原与哮喘关系的出生队列研究发现，8岁尘螨过敏儿童哮喘发生风险明显增加，且呼吸系统疾病发生风险增加87%[17]。研究显示，早期接触高水平的尘螨变应原(≥10 μg/g)与7岁时哮喘风险升高有关[18]。Torrent等[19]对儿童早期暴露于变应原进行前瞻性研究发现，虽然变应原需达到最低阈值水平才能发生致敏或哮喘，但高于该水平时两者并无剂量-反应关系。另一项关于尘螨暴露的出生队列研究结果显示，与中水平尘螨暴露儿童相比，低水平和高水平尘螨暴露儿童的哮喘发病率降低，并认为高水平尘螨变应原暴露下尘螨变应原水平与临床结果(哮喘、湿疹及尘螨过敏)呈非线性关系[20]。小鼠动物模型实验显示，孕期暴露于尘螨变应原，其后代气道对尘螨变应原的反应性增加，从而增加了哮喘敏感性[21]。

3 防尘螨措施

有调查显示在住院哮喘儿童中，超过50%的患儿对尘螨过敏[22]。全球哮喘处理和预防策略提出，控制变应原诱导性哮喘的首要步骤为减少室内外相关变应原的暴露[23]。因此，对于通过皮肤点刺试验或特异性IgE抗体的血清学试验证实为尘螨过敏的哮喘患儿，有必要针对尘螨变应原采取全面的环境控制计划。

3.1 物理屏障 通常在床上尘螨密度最高，因为人们睡觉时皮肤与枕头、床褥、被套等床上用品密切接触，故脱落的皮屑及散发的湿气为螨虫提供了良好的环境[24]。通过选择合适孔径的防尘螨覆盖物(床垫套、枕头套、沙发套等)可以有效阻止尘螨通过，并减少床垫、枕芯等直接与尘螨接触。塑料是最为简单、经济的覆盖物，但塑料覆盖物因透气极差、柔软度差，所以其使用的舒适度明显降低。一项探讨防尘螨寝具在急性哮喘发作儿童中作用的多中心随机对照研究显示，与对照组相比，使用织物孔径为5.9 μm的防尘螨寝具干预组儿童床垫中的户尘螨Ⅰ类变应原水平明显降低，提示选择合适的防尘螨寝具能有效降低尘螨暴露水平[25]。一项针对防尘螨寝具在过敏性疾病预防中作用的荟萃分析显示，使用防尘螨寝具能有效减少尘触变应原的暴露[26]。

3.2 降低室内湿度 尘螨需要通过吸收空气中的水蒸气来补充因生命活动散失的水分，有机物氧化获得的水(代谢水)和食物中的水难以满足其生命需要。因此，避免使用加湿器，将室内湿度控制在<50%可以减少尘螨变应原，必要时可以使用除湿器来降低室内湿度[27]。但需注意降低室内湿度的环境干预措施旨在根除活螨，而不是直接根除尘螨粪便、螨体等变应原，因此建议在控制室内湿度的同时联合其他环境干预措施以便取得更好的防尘螨效果[28]。

3.3 清洗床上用品、地毯及衣物等 因为尘螨变应原大多数为水溶性，故建议1～2周对床单、床垫及所有毯子进行清洗，以有效减少尘螨暴露[29]。此外，温度对尘螨生存影响比较大，对床上用品及衣物清洗后进行烘干或蒸汽处理可以杀死尘螨并减少尘螨变应原[27]。一项探讨使用蒸汽处理家庭用品能否降低尘螨变应原的研究结果显示，使用蒸汽处理过的床垫、羽绒被及地毯的尘螨变应原水平显著且持久的降低[30]。

3.4 化学除螨剂 目前使用化学试剂来去除尘螨的效果并不理想，常见的试剂包括苯甲酸苄酯、单宁酸、钍试剂及扑灭司林等。虽然苯甲酸苄酯对尘螨具有很强的毒性，单宁酸能使尘螨蛋白质变性，但在实际使用过程中效果不佳[31]。一项针对尘螨喷雾剂(含1%苯甲酸苄酯和1%单宁酸)的除螨效果研究显示，使用除螨喷雾剂8周后尘螨变应原减少20%，故该尘螨喷雾剂仅能轻微减少尘螨变应原，无法取得明显的临床效益[31]。

3.5 其他 室内地毯、软垫家具、毛绒玩具和窗帘等为尘螨的滋生地点，故应尽量减少储留尘螨及其变应原的软垫和织物。对于尘螨过敏人群生活环境应尽量避免此类家具、饰品，在儿童房间应减少毛绒填充玩具的数量。地毯是尘螨滋生的重要场所，且难于清洁，所以建议过敏患者尽量不要使用地毯，或建议每周至少两次对地毯进行真空吸尘[24]。在清理室内卫生时，尘螨变应原由于其大小和重量，往往在15 min内沉淀下来，尘螨变应原扬起可造成室内二次污染。因此，需要使用配备高效分子空气过滤器或双层集尘袋的吸尘器，使用高效分子空气过滤器可去除至少85%直径为0.3 μm的颗粒，而更大尺寸颗粒(尘螨粪便，直径为10～40 μm)的清除率可达100%[28]。

部分环境改善措施，如去除地毯、改造供暖系统或更换旧的软体家具，花费较大，有些家庭可能负担不起。因此，在临床强调低成本的干预措施，如使用防尘螨寝具、勤换洗晾晒床上用品等。

4 防尘螨措施在儿童哮喘中的应用

自20世纪60年代发现室内尘螨及其变应原以来，国内外已有众多关于防尘螨措施在儿童哮喘中应用的研究。防尘螨措施的原理是通过直接或间接的干预措施减少尘螨及其变应原暴露，理论上采取防尘螨措施在有效减少尘螨及其变应原后哮喘症状或哮喘发作应有所改善，但目前的研究结果仍存在较大争议。

一项针对132例哮喘儿童进行家庭环境干预的研究显示，哮喘儿童的哮喘严重程度及控制情况得到明显改善，哮喘发作急诊就诊人数减少，旷课人数减少[32]。一项多中心研究对30例哮喘患儿和成人哮喘患者进行温控型层流环境干预，结果显示其可以改善哮喘症状和减少哮喘急性加重次数[33]。另有研究显示，在家对尘螨变应原进行物理干预可以减少哮喘的发生和改善肺功能(第一秒用力呼气量、呼气流量峰值)[34]。Murray等[25]采用随机对照试验方法对尘螨过敏的哮喘患儿进行12个月的防尘螨寝具干预，结果显示1年后其有效减少了哮喘加重住院次数，急诊住院风险降低45%，并在一定程度上减轻了家庭经济负担。此外，针对室内尘螨采取有效干预措施可改善哮喘症状并减轻支气管高反应性[29]。

关于防尘螨措施对哮喘防治的疗效，有些研究持不同的结论。有学者在英国20个不同城市进行了一项针对变应性哮喘儿童的随机对照试验，该试验目的是比较哮喘患儿接受室内尘螨干预组与常规护理组的治疗效果，结果显示两组哮喘患儿的哮喘症状无显著变化[35]。一项出生队列研究对存在哮喘家族史的儿童从出生至5岁间采取防尘螨措施，结果显示防尘螨措施能有效降低尘螨变应原水平(降低61%)，但并没有降低哮喘的发生风险[36]。新生儿接受尘螨变应原规避不能降低哮喘的发生率，但能显著降低高危儿(存在家族过敏史)的哮喘和喘鸣发生率，可见对哮喘患儿采取尘螨变应原规避并非总是获益[37]。Gøtzsche和Johansen[38]对哮喘患者规避室内尘螨研究进行了荟萃分析，认为室内尘螨规避对哮喘患者没有临床收益，不推荐防尘螨措施应用于哮喘。另一项荟萃分析显示，没有足够的证据支持使用防尘螨床垫罩能预防哮喘发作[26]。

对于防尘螨措施在儿童哮喘中的应用，Platts-Mills[39]认为，因为尘螨变应原规避措施是多方面及个体化的，难以形成标准化，所以在此基础上得到的荟萃分析结论不准确。造成既往研究结论不一的原因，除了统计分析的缺陷(不同研究方法及不同研究对象)外，还有生物学问题的探讨，如具体何种生物学参数及检测方式最能明确评估患者尘螨暴露水平。有研究将个人变应原采集器白天绑在肩带上，晚上绑在床头，结果显示在床上接触的尘螨变应原只占每日总暴露量的10%左右，变应原暴露大多数发生在白天的活动中[40]，这提示既往研究中测量采集的尘螨变应原水平与个人实际接触的尘螨变应原之间存在区别。Tovey等[41]采用新方法监测个人在24 h内接触尘螨的情况，结果发现尘螨接触量随时间而波动，且床可能不是接触尘螨的主要场所。此外，哮喘的发展及持续性是由基因-环境相互驱动，不能忽略个体的哮喘易感性差异。

对于防尘螨措施作用的评价，各国指南共识均有差异，英国胸科学会不推荐在家使用物理和化学方法降低室内尘螨水平，认为单一干预的收益有限，应实施多方面的干预来处理所有室内哮喘的诱因[42]。英国过敏和临床免疫学学会指出，避免尘螨及其致敏原可能对致敏患者有益，且通过多次干预可能更有临床益处[43]。我国儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识指出，采用恰当方式避免接触已明确的吸入变应原是治疗气道过敏性疾病的有效措施，并指出尘螨的详细控制策略[44]。

5 小 结

目前，在尘螨及其变应原与儿童哮喘的研究中，已明确室内尘螨及其变应原是哮喘诱发的重要因素，且与儿童哮喘也存在重要联系。在临床工作中，儿科医师应对哮喘患儿给出有效的尘螨干预措施建议，以便减少室内的尘螨变应原。现阶段学者对防尘螨措施在儿童哮喘中的作用尚未有统一结论。因此，未来需深入探讨尘螨的生物学特性、尘螨变应原与机体相互作用的机制、各变应原之间的影响，以更好地监测尘螨变应原暴露情况，制订更加个体化防尘螨措施，评估防尘螨措施在哮喘患儿中的临床收益，从而有助于探索儿童哮喘防治决策。