带神经血管股薄肌游离肌瓣应用于晚期面瘫修复

梁虹宇，李养群

(中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院整形二科,北京 100144)

面瘫主要是指因多种原因造成的面神经传导障碍，导致面部表情肌运动全部或部分停止，主要表现为面部表情功能异常与组织营养障碍。面神经麻痹的常见致病因素为感染(即为Bell面瘫或特发性面瘫)，其余为外伤、医源、肿瘤、先天、脑血管疾病等。一般病程超过2年，面部表情肌功能已无恢复可能，此时称为晚期面瘫。晚期面瘫的治疗一直是整形外科的难题，特别是在完成两侧面部协调运动，恢复患者面部整体协同表情方面。晚期面瘫的治疗可分为非动力性治疗和动力性治疗两大类，动力性功能重建虽然较为复杂和困难，但经过多年发展已较为成熟。股薄肌是显微外科吻合神经血管肌肉移植手术中很有价值的供体肌肉，已逐渐成为用于功能性游离肌肉移植的首选肌肉，特别是在重建面神经瘫痪患者的面部动力方面应用广泛。在国际上，吻合神经血管的股薄肌游离移植早已成为修复面瘫的金标准，技术非常成熟和规范[1-4]。近年来，随着显微外科技术的发展，国内外专家学者在带神经血管蒂股薄肌游离肌瓣移植治疗晚期面瘫方面开展了大量研究，不管是在受体血管、供体神经、肌瓣重量还是在手术技术方面均有所改进，并取得了显著的成效。现将带神经血管股薄肌游离肌瓣应用于晚期面瘫修复的临床研究进展综述如下。

1 股薄肌的解剖与特点

1.1股薄肌的解剖 股薄肌位于大腿内侧皮下股部肌群的最浅层，呈长扁平状，起源于同侧耻骨支，沿大腿内侧皮下向下在膝关节上方移行为腱性组织，经膝关节内侧止于胫前胫骨平台下方的胫骨粗隆。股薄肌全长(42.36±3.38) cm，其中肌腹长(30.40±3.43) cm，上端肌腱长(2.04±0.42) cm，下端肌腱长(9.95±1.20) cm[5]。股薄肌的主要营养血管来自股深动脉的股薄肌支。伴行静脉有两条，近主干处外径为2.0～3.0 mm，两条静脉外径相差不多。股薄肌神经来源较为恒定,由闭孔神经前支支配[5]。股薄肌的作用为内收屈曲和内旋大腿[6]。

1.2股薄肌的特点 股薄肌位于股内侧皮下，血管固定，供血丰富，神经支配单一，可以形成带蒂肌瓣、肌皮瓣；游离肌瓣、肌皮瓣可用于修复头颈部缺损、会阴部较深软组织缺损及部分体表器官再造等，切除后无下肢功能受限，是一个良好的移植组织供体。股薄肌的血供来源恒定，主要动脉蒂和次要动脉蒂的显微解剖以及体表定位清楚，可行纵行或横行解剖分离，以不同的血管神经蒂做小肌瓣的游离移植。肌肉体积量不至于过大，可用于对组织需求量有特定要求的创伤修复及整形手术[7]。去除肌肉表面肌膜及部分肌纤维可以使肌瓣变薄变宽，以适用于面部。

2 晚期面瘫的临床表现及治疗

2.1晚期面瘫的临床表现 晚期面瘫的主要临床表现为一侧面部所有表情肌瘫痪，一般左侧多于右侧；病变前额皱纹消失，不能皱眉；眼睑闭合不全，眼裂变大，眼睑外翻，甚至患侧角膜混浊、失明，用力闭眼时，眼球转向外上方露出白色巩膜；患侧鼻唇沟消失；口角下垂，语言不便，患侧口腔颊侧滞留食物，不能做吹口哨和鼓腮等动作[8]。

2.2晚期面瘫的治疗 晚期面瘫的治疗一般分为静态悬吊和动态重建两大类。静态悬吊法是治疗面瘫的传统手术方法，即通过张力悬吊矫正口角下垂、眼睑闭合不全及下睑外翻畸形。但这种术式只能改善面瘫患者静态时的面部畸形，若想动态恢复必须通过肌肉移植。目前动态重建大致包括带血管神经蒂的肌瓣移植、吻合血管的小肌肉游离移植和吻合血管神经的游离肌肉移植[9]。其中，吻合神经血管游离肌瓣移植是重建面神经瘫痪患者面部动力的最有效的方法，是晚期面瘫治疗的发展方向，可通过手术获得面部表情动态下的对称[10]。自Harii等[11]在1976年首次提出带有神经血管的股薄肌游离肌瓣可用于治疗晚期面瘫患者的治疗后，吻合神经血管游离肌瓣移植术被国内外广泛应用，并持续发展，现技术已非常成熟规范。目前临床上较为常用的供体肌肉是股薄肌，其具有取材方便，对供区功能影响不大、神经血管位置恒定、神经血管分布具有节段性等特点。在国际上，吻合神经血管的股薄肌游离移植已成为修复面瘫的金标准。但该方法需要损失一条神经做跨面移植，且手术时间和功能恢复时间较长[8]。通过吻合神经移植，重新建立面神经或代替面神经的传导功能；通过吻合血管，移植一定大小及形态的肌肉组织代替患侧面部的肌组织，两者结合可恢复患者面部的运动状态。但完成两侧面部的协调运动，恢复患者面部的整体协同表情还有很多困难需要克服，肌力的重建、神经传导的数量、肌力在面部的重新分布等决定了面瘫修复的最终效果，这些还需要深入研究。

3 股薄肌在晚期面瘫修复中的应用

3.1受体血管的选择 股薄肌游离肌瓣移植血管吻合至少需要一个动脉和一个静脉，面动脉和面静脉是最常用的受体血管。Revenaugh和Byrne[12]评估了面动脉、颞浅动脉以及角动脉在游离肌瓣重建中的应用发现，在89例游离肌瓣中移植肌瓣的成活率为97.7%，大部分肌瓣使用面动脉行血管吻合，其认为对于血管蒂长度不超过6 cm的股薄肌游离肌瓣移植，首选的受体血管是面动脉和面静脉，相对于颞浅血管，其口径更合适，血管痉挛风险率低。当然，在先天性面瘫、曾行面部手术或有外伤史的患者中，面动、静脉容易缺失，面横静脉和颞浅动脉是常用的替代血管[13]。

有学者指出，近1/3既往有过面部手术或受过外伤的患者缺乏合适的供体血管[14]。曾行面部重建手术的患者中，面动脉往往无法使用，腮腺切除术后的患者也可能缺失可用的颞浅动脉。这种情况下，可选择颏下血管作为受体血管[13]。股薄肌血管蒂由股深动脉肌支及其伴行静脉组成，动、静脉管腔直径分别为1.0～1.5 mm、2.0～2.5 mm，颏下动脉的动脉管腔直径一般为1.0～1.5 mm，静脉管腔直径为1.5～2.5 mm，血管口径相匹配，适合股薄肌游离肌瓣[14]。Goyal等[14]报道了5例以颏下血管为受体血管支配游离股薄肌进行面部重塑恢复患者微笑的病例，所有患者均于术后第1日行彩色多普勒血流成像检查，并在床边使用连续波多普勒，反复检查动脉和静脉血流，术后效果良好。

肌肉移植的体积有限，肌肉纤维内血管吻合支丰富，回流静脉只需要一根口径合适的血管即可，受区动脉在面部可选择的范围较大，面部知名血管均可作为供区血管进行吻合，肌肉移植成功率较高。

3.2供体神经的选择 在移植股薄肌游离肌瓣前，首先要明确供体神经的选择[15]。面部表情肌只有在面神经支配下才能实现自发活动，跨面神经移植可以提供动态协调的微笑和自发的情绪表达[16-17]。有学者更倾向于Ⅰ期行跨面神经移植，9～12个月后，Tinel征阳性，Ⅱ期行吻合血管神经肌肉移植[18]。该方法需要分两期进行手术，时间间隔长。咬肌神经是一种强大而可靠的供体神经，手术Ⅰ期完成能提供更强健和持续的运动、更高的口腔连合偏移及更好的对称性[19-21]。有学者认为，患者可通过术后镜像练习和生物反馈微笑训练，获得一个自发的、对称的微笑，对于单侧面瘫者，重建面部动力效果更佳[22]。Braig等[19]认为，与咬肌神经相比，面神经仅能提供轻微的收缩力量。Bianchi等[22]治疗 15例单侧面瘫患者(咬肌神经组8例，跨面神经组7例)发现，所有股薄肌移植均存活，术后所有受咬肌运动神经支配的患者在休息和微笑时面部对称性良好，患者对面部美学和功能感到满意；在接受跨面神经移植的7例患者中，1例患者出现无意识运动和运动障碍，1例患者因移植肌瓣后缺乏有效的神经再生而无肌肉收缩，其余患者均获得了对称、同步、自发的微笑。

移植肌神经与跨面神经吻合可恢复两侧面部同步性，但治疗时间较长，对侧面神经分支较细，肌力恢复有限，用于青年人可取得较好的治疗效果和社会效果；与颞深神经、咬肌神经等吻合，是利用三叉神经运动支恢复面部运动，吻合神经较粗大，术后肌肉力量较大，动力较强，但两侧协同性差，适用于年龄较大的患者。

近年来，有学者试图结合两种供体神经的优势以达到面部最佳修复的效果，从而获得高幅度、自发的微笑[23]。Cardenas-Mejia等[24]对9例晚期面瘫患者行双运动神经支配股薄肌游离肌瓣移植，所有患者均恢复了自主和自发微笑的能力。一期行跨面神经移植，二期行吻合双神经血管股薄肌游离肌瓣移植(跨面神经与闭孔神经端对端吻合、 咬肌神经与闭孔神经端对侧吻合)，与Biglioli等[25]所采用的单阶段双神经支配股薄肌游离肌瓣移植(咬肌神经与闭孔神经端对端吻合、跨面神经与闭孔神经端对侧吻合)不同。双神经支配股薄肌瓣是治疗面瘫的一种有效方法，其能使肌肉活动迅速恢复，触发情绪微笑并恢复面部审美对称[2,24]。

3.3肌瓣移植量的确定 选择合适的血管和神经供体是带血管神经蒂股薄肌游离移植的重点之一，另一个重要方面是肌瓣移植的量，获取大量的游离肌瓣可能会增加收缩量，但也会影响美观[2]。肌肉节的强度、肌肉的位置、支配肌肉的神经轴索负荷、肌肉张力等因素共同决定了最终的效果。虽然从耳垂到口腹的距离决定了肌肉的长度，但是肌肉节的周长是可以改变的。如果选择的肌肉太小，会导致口腔连合运动不足；如果肌肉周长太大，则需要行二次减重手术[19]。Sharma等[18]认为，股薄肌游离肌瓣的植入要严格细致，肌瓣要彻底变薄，防止体积过大。Ashayeri和Karimi[26]在单阶段治疗晚期面瘫新技术中使用的股薄肌重量为25 g(长7～10 cm，宽2～4 cm)，肌瓣被反向放置并旋转。Revenaugh和Byrne[12]在获取肌瓣的过程中，通过直接刺激闭孔神经以获取体积最小但收缩功能最强的肌瓣，纵向修剪股薄肌肌纤维，获得的理想的肌瓣重量为16～20 g。Braig等[19]对22例晚期面瘫患者(8例由跨面神经移植物支配，14例由咬肌神经支配)进行回顾性分析发现，用于咬肌神经的股薄肌游离肌瓣重量要小于跨面神经移植；咬肌神经支配30 g的肌肉就足以重建一个强有力的微笑。

即使当前获取肌瓣的手术技术和重量目标已经确定，肌瓣的体积也是一个难题。若移植肌肉体积过大，则需要重新修剪股薄肌，但因神经血管吻合在肌肉内，导致手术存在潜在风险[18]。有学者通过吲哚菁绿成像定位肌瓣血供相对不足部分，在术后充分愈合后，精准切除过大的体积[12]。肌肉移植重量是目前量化确定移植肌肉的一个方法，一定程度上移植肌瓣重量更准确，术后效果更可靠。但肌肉分布于面部皮肤的部位及神经传导恢复的量也决定了术后的表情状态，良好的神经血管吻合仍是影响手术效果的关键因素。

3.4技术改进 带神经血管蒂的股薄肌游离肌瓣已成功应用于晚期面瘫修复。近年来，有学者对传统术式进行了改进，并取得良好效果。Lykoudis等[27]采用带血管神经的股薄肌肌瓣和皮下脂肪进行面部移植，其可有效消除面部畸形。Ashayeri和Karimi[26]改进传统术式，利用股薄肌游离肌瓣成功进行了Ⅰ期跨面神经吻合以治疗晚期面瘫，将肌肉的血管神经蒂靠近鼻唇沟侧，缩短了所需血管神经的长度，成功治疗了5例慢性面瘫患者，推荐该技术作为治疗慢性面瘫的首选方法。

近年来，有学者将掌长肌腱置入股薄肌瓣以改进面部重建技术，该技术结合了静态悬吊和动态重建的原理，能够纠正偏离中线的静态和动态唇瓣偏差，降低颊区肌瓣固定不充分和脱位的发生率。Horta等[28]报道，将掌长肌腱移植物以C环方式穿入股薄肌瓣，采用U线缝合，固定在股薄肌游离肌瓣与健侧上、下唇口轮匝肌之间，使肌肉收缩的力量转移至人中和下唇。Faria等[29]将改良的股薄肌游离肌瓣固定术用于22例面瘫患者中(所有患者行以咬肌神经为神经源的单阶段吻合血管神经股薄肌游离肌瓣移植术)，掌长肌腱是无弹性的，可保持人中在静态时居中；微笑时，口轮匝肌的有限伸展使肌肉收缩的力量转移到人中，通过平衡股薄肌移植后上下唇的运动角度，可以观察到患者微笑时对称性的改善。Chuang[30]建议在股薄肌腹部至下唇肌间增加肌腱移植物，肌腱可以从远端股薄肌腱、掌长肌腱或足底肌腱中获得，在微笑时能更动态、更对称地改善下唇运动。

4 小 结

目前带神经血管蒂的股薄肌游离肌瓣已广泛用于面神经瘫痪患者的面部动力重建。移植肌血管需与面动脉或颞浅血管吻合，但既往行面部手术或有外伤的患者可能缺乏合适的受体血管，颏下血管可以替代。移植肌神经可与跨面神经、咬肌神经或双运动神经等吻合，跨面神经移植可恢复患者面部的自发性和同步性；在无面神经的情况下，咬肌神经是一个很好的选择，可以提供高动力的神经输入，目前咬肌神经已成功用于面瘫患者的康复治疗，手术一期完成无需神经移植物，轴突只需通过一个接合位点，效果良好；双运动神经移植试图结合两种供体神经的优势，从而获得强大而协调的面部动态效果。适宜的股薄肌游离肌瓣重量也是手术成功的关键因素之一，获取大量游离肌瓣可能会增加收缩量，但会影响美观，通过研究股薄肌肌瓣重量，有助于确定适当大小的肌肉节。近年来，随着手术方式的改进，带有神经血管的股薄肌游离肌瓣治疗晚期面瘫患者的效果得到改善。需要注意的是，晚期面瘫患者面部静态下的对称恢复相对较容易，但恢复动态时的对称和同步较为困难。随着医疗科研水平的进步以及人们对面部美观程度要求的不断提高，在选择手术方式时应当根据病因、需求、年龄确定。良好的神经血管吻合仍是影响手术效果的关键。