公共健康伦理的公益性原则刍议

袁 菲 沈春明

1 公共卫生与公共健康的关系

1.1 相关概念的历史演变

历史的演变给理论的发展提供了当时境遇下的框架以及染上深厚的时代色彩，同时为“以史为鉴”的学术研究提供可供启发的参考源泉，伦理学作为后思之学的哲学研究分支也具有这种“事后”反思的理论特点[1]。理论研究的始源是总结升华实践后的元理论与元理论之间的不断对话，在初始概念基础的碰撞中迸发出分野与融合的火花，医疗领域的研究概莫能外。从历史角度看，疾病治疗从针对私人个体普及到公共大众，从依赖经验运气到技术扭转命运，从治疗疾病到预防未病等这些过程在历史的推动下是医学伦理学、生命伦理学、公共健康伦理学在对人类医疗活动不断探索新知中的经验总结与反思。可以从中得出医疗活动历史演变中始终围绕“疾病”破解的主题，这也是医疗活动存在的功能和价值所在。同时应该注意到疾病与卫生、生病与健康是相伴随产生的矛盾体，这样的存在关系在医疗活动中是成立的。在进入21世纪，特别是“非典”爆发以来，对于医疗领域的伦理研究才开始广泛关注“公共”。那么将“公共”作为卫生、健康的前缀，这样的关系是否成立？喻文德[2]6在所著的《公共健康伦理探究》中引用詹姆斯·邱卓斯等人对“公共”的观点，将其概括为三个维度：一是“数量上的公共”；二是“政治的公共”；三是“社群的公共”。公共卫生是由政府、社会或者社群通过有组织的努力来改善社会条件以促进人群健康、延长寿命以及预防和控制疾病的损伤在人群中流行的科学和技艺。因此，这样的矛盾仍然没有改变，围绕“疾病”破解的主题没有变、实现健康的目的没有变、作为中间过程和手段的卫生没有变。理论发展变化之间形成了元理论研究的扩容与创新，但对于公共卫生与公共健康来说很难从概念上做出严格意义上的区分，无非是医疗活动中的手段与目的罢了。并且基于相关学科的发展，文字上的区分远不如立足实践研究的意义重大。

1.2 当下公共健康伦理的研究现状

学界对于公共健康实践的伦理研究范围十分广泛，如肖巍译著肯尼斯·古德曼等[1]的著作《公共健康伦理学案例研究》将public health 翻译为公共健康；史军[3]的专著《权利与善：公共健康的伦理研究》也将public health 翻译为公共健康；喻文德、李伦[4]的“国外的公共健康伦理研究”一文使用公共健康进行论述；喻文德[2]2的专著《公共健康伦理学》并未就公共卫生与公共健康做出区分；翟晓梅、邱仁宗[5]的专著《公共卫生伦理学》中提及，公共卫生是从英文public health翻译而来。Public是“公共”、“公众”的意思，health是“健康”、“卫生”的意思。朱海林、韩跃红[6]的“国内公共健康伦理研究综述”一文中也是沿用公共健康的提法。基于当下公共健康伦理的研究成果，对于公共卫生与公共健康仅仅是语言翻译上的差异没有做出本质上的区分。应该关注到的是，我国对于公共健康伦理学的研究是在借鉴西方公共健康伦理话语的基础上诞生的，与国际研究前沿问题接轨，但未能结合中国现实和中国语境，未能树立公共健康伦理研究的中国意识，未能找到中国公共健康伦理的真问题[7]。公共卫生与公共健康本质的区别不是翻译本身的问题，是立足国情的研究土壤和研究实际的区别。卫生健康深植于源远流长的中华文明，并且卫生事业一直是政府的公共职能，特别是在2016年颁布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出：“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件”[8]。政策中折射出我国已经关注健康的目的，并且有必要、有能力关注围绕以健康为核心的公共卫生事业发展，因此公共健康伦理研究的中国特色亟待开创与挖掘。在新时代发展背景下，2017年中国伦理学大会提出了健康伦理的建立，它破解和弥合了医学伦理学、生命伦理学、公共伦理学之间的矛盾，凸显公共健康的核心地位[9]。

1.3 伦理价值视角

伦理所提供的是价值评判与价值选择，人们能够对健康和卫生毋庸置疑地做出善的评价。借助亚里士多德的观点，善可被分为目的善与手段善，即因自身之故称为善与因它物之故而被称为善，显然公共健康是属于前者，公共卫生是属于后者。健康是一种作为善的事物，借助卫生技术、政策法规、卫生从业人员等方式实现的一种状态、品质、目的。一直以来，对于公共健康和公共卫生的伦理价值判断少有争议、能够达成共识，区别在于不同时期受时代发展所限的侧重点有所不同。特别是自2003年SARS疫情全球爆发，公共卫生受到严峻的挑战，我国学界开始对公共卫生政策的研究范式展开思考，大众健康、公共健康成为政策研究的走向，公共卫生也被纳入公共健康的研究范畴，有学者将公共健康理解为公众的健康，指出其包括丰富的内涵，凡是与公共相关的问题都可以理解为公共健康问题，如社会医疗体系与制度、社会卫生体制与应急系统、医院与医生、医疗卫生资源和保健资源的分配等[10]。卫生政策着力点的偏移是生产力发展作用的结果，是社群生活共同意志普遍达成的反映。建国以来卫生政策转向重目的的健康大致有以下几点可以提供辩护：一是健康作为权利的意识[1]觉解。健康权是自然人享有的一项积极权利，不应该被“公共”所绑架和限定。公共卫生政策在预防免疫、强制隔离、知情同意和信息公开等方面不免陷入权利和善的冲突[11]。二是健康应该是作为责任去承担和落实。当强调健康作为一项权利的条件下，谁来为健康买单？谁来为健康保障？谁来为健康服务？这一系列的问题以及探索实现健康权利的资金、制度、人员等要素的责任划分显然是公共卫生所不可及的。三是健康是社会公平正义的体现，健康正义是社会正义的一个重要方面。健康作为正义会涉及生产、分配、交换、消费等各个人类社会活动以及与之相关的外部环境的影响作用，同时健康作为正义能够经受住道德哲学的检验，健康正义将逐步被个人、集体、社会所内化。因此，受时代发展影响，当前研究公共健康比公共卫生的内容、价值、影响更为宽泛，并且公共卫生的最终目的是公共健康的实现，所以从伦理学角度来说更为关注作为目的善的公共健康。

2 公益性挑战：公共健康实践的几点表现

国内公共健康伦理经历十多年的飞速发展，在自身理论创新的过程中不断关注公共健康实践中存在的问题和挑战，直击问题暴露下的伦理冲突，检视伦理本身的道德思考。作为对以关于公益性理论的医学伦理学的继承和发展，公共健康伦理当仁不让地应该具有对公益性的传承，也就是说公益性对公共健康伦理而言是伦理应当。在实践中也表明了这一点，自2009年新医改五大机制提出至2017年深化医改五项基本制度框架确立，始终是围绕健康公益性实现而展开的，但改革过程中不断产生的新问题以及沉疴痼疾的相互交织对公益性的实现构成了挑战，特别是表现在公共健康服务供给、公共健康产品生产、公共健康权利保障等方面。

2.1 涉及公共健康服务供给：公立医院公益性的挑战

自2009年新一轮医改拉开序幕以来，已走过10年的历程，但这场改革令各方深感不满，其中作为公共健康服务主要供给的公立医院的公益性问题更是增加了医改的“阻力”。从医院管理层面看，公益性是公立医院的基本属性，本质是为全体居民提供均等、可及的基本医疗服务[12]。可以看出，公立医院的公益性主要指的是医疗服务的公共受益，但现存的一些问题严重透支公立医院的公益性，直接表征为广大人民群众“看病难、看病贵”以及日益紧张异化的医患关系。对公立医院公益性构成挑战的有几个方面：一是投入问题。公立医院的公益性与政府投入是高度关联的，医院管办不分、经费投入全凭“等、靠、要”依附而非自主，一系列“以药养医”、哄抬药价、收受贿赂等逐利行为不断滋生，增强了公立医院追求“市场化”的利润最大化，公共健康服务变得向“钱”看齐，公益性被淡化和虚化。二是认识误区。公益性是非营利性，但不意味着不能盈利，换言之营利的目的不可取，盈利的效果不排斥。公立医院提供的医疗服务并非是无偿的，出现盈利应该是不断补给公益的保障，是不断促进新技术革新应用的动力，更是提高和保障医务人员劳动创造价值的依据，用经济公益性不断实现质量公益性的“滚雪球”。三是标准问题。对公立医院的公益性应该制定相关的标准进行衡量。有学者试从经济公益度的角度，设立0%～100%的连续变量的简单公益度的测量方法[13]。但目前仍然缺乏可参照的标准测量方法，且对公立医疗机构公益性测量存在很大的争议。公立医院公益性改革是医疗卫生服务体系尚未全面开花、社会办医竞争倒逼公立医院公益性尚未形成、非公立医疗机构公益性服务尚未健全的条件下必须要经历的过程。

2.2 涉及公共健康产品生产：企业败德行为和医药分开改革成效不显著

基于直接影响健康的医药卫生行业小范围来说，在我国健康领域存在着市场经济行为，特别是医药行业是作为一种经济产业而存在，在“利”字当头的市场化的商业活动中对公益性构成了挑战。具体表现为企业欺瞒造假的败德行为，如2018年7月吉林长春长生狂犬疫苗不合格事件自报道以来成为“热点中的热点”，有文章用“痛彻骨髓”形容其招标采购[14]。无独有偶的是，同时期武汉生物“百白破”效价指标不合格疫苗也成为公众关注的焦点。紧接着随着政府监管部门加强对国产疫苗生产企业的飞行检查中发现，不少企业仍然存在着生产安全问题。一时间，在疫苗安全问题舆论关注中使整个行业遭受重创，甚至出现“疫苗荒”的疫苗造假后遗症[15]，不少群众在表达愤慨的同时对疫苗安全不信任的情绪激增甚至达到一种“草木皆兵”的恐慌状态，这种恐慌感是经济活动负面效应的产物。疫苗事件的背后折射出企业生产活动中以追求资本至上义利观的价值颠倒，非社会合作与共同体意识高度的狭隘利己主义，急功近利的短视偏好和被扭曲的道德判断。再者，为了断绝“以药养医”的非公益性行为，实行医药分开综合改革是迫切的，但从2017年改革试点的成果来看，成效是不太明显的。对北京朝阳区实施医药分开综合改革后的信访量调查结果显示，医药分开综合改革使药品类、收费类信访件增加，收费高是收费投诉重点，占比44.54%[16]。同时，北京市人民政府印发的《北京市医药分开综合改革实施方案》引发了医药界对医事服务费和药事服务费关系的较大争议。有学者认为医药分开的实质是医药分业，将药品推向市场后一定程度上能够促进医疗机构公益性的回归，但在与医疗机构利益剥离过程中商业性行为对公益性是有一定侵蚀的[17]。

2.3 涉及公共健康权利的保障：制度安排公益性不够

公共健康权利是所有公民发展的基本诉求，包括实现公共健康利益的最大化、实现公共健康服务的福利化、实现公共健康水平的均等化[18]。健康权利作为受制度规定保障的程序正义之时更有力地影响具体交往活动，更有利地鼓励公共健康“善”的行为动机，更真实地体现健康是项权利而非其他。制度设计是体现政府性质宗旨的行政伦理、发挥职能作用的行政手段、合理组织管理活动的不可或缺，在公共健康领域为实现公民发展的基本诉求，更是具有保障公共健康权利的重要作用。制度安排公益性不够表现在三个方面：一是政策思路上公益性不够。以医疗纠纷预防处理为例，2018年出台的《医疗纠纷预防和处理条例》明显的转变是从对医疗纠纷制度设计转向关注预防，并且在政策中出现专门的医疗纠纷预防章节，但是仍然存在规定缺乏细化的症结，这给政策落地预埋了隐患。同时，医疗费用是产生纠纷的原因，其中月收入在5 000元以下，特别是3 000元～5 000元是医疗纠纷的高发家庭。自付医疗费高是患者对医疗服务不满意的重要因素[19]。换言之，对于低收入人群来说在医疗纠纷预防中并未考虑到具有兜底性、差异化公平。二是政策监管上公益性不够。公益性需要强有力的推动落实与监管措施，2018年国务院办公厅发布《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》具有里程碑式的意义，坚持“两点论”中实现监管综合的“重点论”，同时发挥内外部资源的相互约束，为实施健康中国战略、全方位全周期保障人民健康提供有力支撑。但是医疗行业作为一个卖方市场，患方在信息不对称、不可博弈等不利条件下很难作为有力的监管力量。三是制度规范不健全。宏观层面，我国卫生法理论和体系尚且处于起步阶段，国家层面上并未形成独立的卫生法体系，地方法律法规的制定只能参照《侵权责任法》《医疗纠纷处理条例》等非专业卫生法；微观层面，医疗机构的医疗行为规范不健全，缺乏统一标准。完善的制度设计才能更好地保障公益性的实现，但我国健康政策往往伴随重大事件的发生而后被“催生”，间接或者直接导致了“头疼医头、脚疼医脚”的识病灶不解病源的制度短命，更是给钻营制度漏洞制造了可乘之机。

3 公共健康伦理强调公益性原则的伦理应当性

在《说文解字》中，“公意”为平分也，“益”意为水皿也。在《辞海》中对公益的解释亦指公共的利益，多指卫生、救济等群众福利事业。从涵盖领域、结构层次、运行过程的公共健康基本论域的角度讲[20]，对公益性本身的探索已然不适应当前公共健康伦理的理论探索，公益性存在的伦理正当是不证自明的。理论的发展创新离不开实践的土壤，面对公共健康实践中公益性的挑战是值得公共健康伦理理论研究反思的，不仅仅是遵循“社群论”的关注公共利益的伦理应当，是对公共健康伦理中坚持公益性原则对回归人的价值与尊严、缓和公共健康领域活动的利益冲突、坚定维护社会公正使然的思考。换言之，公共健康伦理强调公益性原则是实践导向的伦理应当，并且在公共健康领域所指的公益性是群体健康社会化的实在且持续的公益性。

3.1 公益性原则：体现对人的尊重

印度“小说之王”普列姆昌德说过：“对人来说最最重要的东西是尊严。”尊严权作为生命权与自由权的延伸，是一种从古至今被广泛认可的普遍共识性的基本权利，也是被作为现代民主的固有契约形式保存下来。人的尊严更多的是在广泛的社会交往活动后得以体现，并且在此基础上所形成的交往共同体中被看作是一种价值共识与价值追求，如在《民法总则》的六项基本原则就是对人的尊严高度肯定的体现[21]。契约无非是将某些特定的实践抽象概括后的具体，脱离不开实践活动的影子；也就是说在不存在某种契约之前，陶渊明不为五斗米折腰还是会因个体选择而发生。因此，尊严或者对人的尊重是在客观实践活动中不依赖于某种契约律例而存在的，并且能够被后者所广泛接受的对人存在的价值的肯定。那么讲求公益性是不是一种对人的尊严的肯定或者对人存在的价值的肯定呢？从公益性的物质依托——公立医院的角度来说，讲求公益性就是充分肯定医患双方作为社会人存在的价值与尊严，回归人本位。在政府充足投入的保证下，谈公益性对于医生来说正当提高薪酬待遇、减少工作压力、明确职业规划、充分保证个人自由发展的实现，这就是对医生的劳动价值的肯定与尊重。对于广大患者来说更多的是对其生命健康权利的重视与保护、满足其基本的减缓身体病痛的生理与心理需要、在一定程度上补偿其获得性缺陷、在现有条件下保证生命全程的尊严感，上述条件满足最直接的体现就是更加优质的服务供给。强调“以人为本”价值回归的公立医院改革，始终围绕“人”而展开，提供均等的基本医疗服务；提高服务质量，转变逐利取向，让这种普惠可及至社群的每个个体；将医改进行到底，真正实现人人在健康状态下共享全面小康的发展福利。

3.2 公益性原则：缓和公共健康领域的伦理冲突

公共健康领域的伦理冲突是客观且必然的存在，要点不在于讨论冲突或者试图消灭矛盾，而是在此基础上坚持适度原则、缓和矛盾冲突，在矛盾运动中促进事物的向前发展。那么坚持公益性原则是否为缓和公共健康领域活动伦理冲突的平衡点呢？一方面作为参照价值来说，以当下公共健康伦理理论研究为例：存在着公共健康领域的利益冲突，如企业经济行为与道德性之间的冲突。对企业败德行为实行“史上最严”式经济处罚、引进惩罚性补偿，我国《疫苗管理法(征求意见)》在第五条产业政策中提到“国家坚持疫苗的战略性和公益性”，并且将疫苗安全上升到国家安全的高度；疫苗企业的败德行为打破了维系经济性与道德性平衡的公益原则，应该对其行为后果承担责任。另一方面，公益性原则能够缓和公共健康领域的伦理冲突体现在公共行为干预中，这是作为一种手段来讲。以当下公共健康伦理的实证研究为例，对于艾滋病高危性行为有保护性干预和惩罚性干预两个方面[22]。惩罚运用消退、矫正等行为学派原理对人的不正当行为后果进行干预来达到行为强化的目的。保护是用一种积极的行为、尊重的态度进行行为引导。两种行为干预存在冲突，为破解这种价值难题，坚持以保护为目的的惩罚手段就是对公益性原则的坚持。公共健康伦理的冲突是围绕“善”的个人与群体利益讨论，坚持公益性原则能够作为手段与目的实现二者的统一，并且具有善的伦理价值。

3.3 公益性原则：坚定维护社会公正使然

在一些西方学者看来，公共健康领域的社会公正主要体现为三个基本要求：不歧视、自然公正、分配公正[23]。这三个基本要求存在一定的逻辑关系。不歧视表现为，公益性本身就是一种社会性的体现，特别是在公共健康领域的公益性强调的是实体性的社会化产品的提供。精神疾病、艾滋病患者或者其他比较特殊疾病的患者有重获健康的需要，而这种实体性社会化的产品恰好能实现此类需要的满足，这正是人类劳动产品物化后的被需要和被满足的价值体现，因此，不应该由于这种社会化产品满足不了特定个体或群体的需要而将此排除在外，当然也不能因此特殊性而遭受歧视与排斥。作为自然公正，这种不排斥需要特别规定或者说明吗？存在差异性不应被排斥是自然的结果，被公正的对待同样也是自然的结果。我们所强调的自然公正需要在现有状态下订立的契约通过某种可操作化的程序保证其执行与完善。如果说不排斥更多体现在认识领域，那么这种程序正义的要求是在实践中更好地保障特定群体不被排斥。例如，在我国，器官的无偿捐献作为一种生命的交接与延续的公益性活动，接受器官捐赠以及后续器官移植需要经过相关组织的一系列规范化流程，虽然现有的这个程序不甚完善与成熟，但体现出来的是对自然公正的保障。不过，仅仅依靠特定程序是不够的，毕竟完美的程序设计只是相对。从社会生产角度来说，人类生产的目的是为了消费，而作为实现二者转换的分配显然更值得关注。《论语·季氏》中提出“不患寡而患不均”，不均便是不和的根源，也是社会不公正的重要体现形式。罗尔斯[24]的《正义论》更强调分配公正，并提出了社会正义的两个原则：平等的自由原则与差别原则。公共健康领域的公益性是具有实体性、持续性、社会性的公共健康产品或者公共健康资源，在我国的分配过程一贯发挥政府的主体作用，在不断扩大开放的过程中积极发挥市场的作用，开放性市场环境能够充分保证人民健康权利享受的自由，同时倡导通过补偿实现正义所不可及的平等。

4 公共健康伦理强调公益性原则的突破口

4.1 重视伦理冲突的和解

人的个体差异性、外在自然环境的资源分布不均、医疗技术发展的高风险性等都会造成健康的现实不等、不公，继而引发相关的冲突。应该明确的是，冲突的存在不意味着放弃对“善”的追求，也不是剥夺对美好事物追求的理由。如对自由平等的追求，新自由主义遭受社群主义的猛烈攻击，追求自由平等本身的价值是值得肯定，所经批判驳斥的是在什么样的框架范围内看待自由平等、对自由平等的何种角度解读以及认识自由平等的内涵与外延。对这些问题的思考不自觉地引发出围绕平等自由具体指向“个体与集体”的矛盾冲突，公共健康伦理理论的讨论也是如此。早期公共健康伦理研究就产生出公共健康与公民权利间的冲突，如艾滋病防控与艾滋病患者个人隐私权的价值两难[25]。责任原则通过涉及个体、政府及社会其他群体的责任的落实能够调解“个体与集体”的冲突。但在现阶段，责任原则不断被认同的过程中存在着“责任与权利”的冲突，责任与权利不能够在讲公益性的环境下进行平等对话。如前文提到的长春长生的疫苗事件，公共利益在私利面前让道，欺瞒造假的不道德行为被作为非法敛财的手段，资本至上被作为市场行为的正当。在此公共健康危机发生后，重视健康领域的伦理冲突尚且可以“亡羊补牢”，并且引进共同体意识可以为冲突和解提供解决的思路。

4.2 建立责任共同体

斯多亚学派主张理性能提供“共同概念”，人人共同的经验形成知识、真理的标准，并且作为一种德性论伦理学确立了社会合作的观念。作为“持续公平的合作体系”，产生的善既是公共善，也是通过劳动和交换而产生的利益[26]。以公共健康领域的“医共体”模式为例，建立起紧密的医疗集团让医疗机构间相互合作下的优化医疗资源成为可能、按人头结算的医保付费方式缓解了看病贵的现实困境、引入现代医院管理制度促成“去行政化”改革[27]，作为医改的系统性工程理顺了办医、管医、行医的责任体系。因此，有理由说明责任共同体的建立是公益性的一种现实体现。那么该如何实现公共健康领域责任共同体的建设？实现责任共同体建设应该考虑三点：一是公共健康领域存在着多方责任体，喻文德[2]81-136将其划分为：政府、企业、媒体、公共健康专业人员、公民个体。存在的利己主义倾向和偏私的追求成为责任共同体建设的障碍，克服这种思维倾向是共同交往合作的前提。二是各责任体之间不断地交流沟通有助于共识的达成，这种共识可以较为稳定的体现在制度规范及律法形式的契约，不断约束和规范责任体的行为方式。三是在社会交往体中责任体的利益交换始终围绕“善”展开，不仅是“持续公平的合作体系”善的追求，也是对“恶”的行为后果规避。

4.3 关注国民健康素养的提升

公共健康伦理的公益性无论体现为一种健康权利，还是落实为一种健康责任，最终都要回归到“以人为中心”的健康素养的提升。在当下，国民健康素养成为“健康中国”短板，主要表现在无知和误知两个方面，让科普跑不过谣言[28]。加之，健康素养对国民健康起决定性作用，国民健康素养的提升值得重点关注，并且具体的策略选择要把握好公民健康意识和健康行为方式这两个关键点。重视健康教育，结合居民健康需要开展知识科普、技能培训、行为矫正等专业化健康教育活动，充分体现教育的功能；重视媒体健康宣传，信息化社会带来的是爆炸式知识碎片的传播，互联网的信息媒介成为接触外界的不可或缺，媒体的信息发布成为日常了解世界的信息源，媒体的影响力与日俱增。可以通过“互联网+社区康养”模式探索健康公益的新方法、新路径。重视健康素养的制度建设，目前我国有两则制度体现：2008年原卫生部发布《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》和2015年原卫计委编制《中国公民健康——基本知识与技能》(2015年版)。随着人民日益增长的美好生活需要以及公民健康素养的不断提高，制度建设也应该与时俱进。重视健康教育、重视媒体健康宣传、重视健康素养的制度建设，是为了打通国民健康素养“最后一公里”，让健康素养成为一种意识惯常，让健康素养成为一种行为品格。