门诊医患互动话语主题结构与差异分析*

印荷杨 赵 俊

互动过程分析系统(Roter Interaction Analysis System，RIAS)是Roter 等在20世纪70年代根据医患互动语言特点而发明的一种语言行为分类系统，它能够帮助研究者对医患互动过程中的语言进行量化，从宏观层面分析医患互动话语主题结构和整体特征，有着良好的信度和效度[1-3]，目前已经成为国外广泛应用的医患话语分析工具之一。我国的医患会话分析始于20世纪90年代[4]，但国内关于医患互动话语的研究大多侧重于微观分析，即从话轮转换、对答结构、序列模式、打断现象、修正研究等方面进行分析[4-9]，宏观分析话语主题结构的研究并不多见。本文通过对门诊医患互动过程的自然观察获得医患语料，借助RIAS总结我国门诊医患互动话语主题结构特征并进一步分析医患差异，为提高我国医患互动质量，促进和谐医患关系的建立提供科学合理的建议。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

对医生采用多阶段分层随机抽样法，在江苏省某三甲医院开展门诊的学科间进行随机抽样，抽取4个学科。为均衡医生性别、职称、科室对语言行为结果的影响，每个学科下抽取主任医师、副主任医师、主治医师和住院医师各一名，同时每个学科、每级职称下男女各2名。共抽取16名门诊医生，将其门诊作为研究现场，并提前收集其基本信息。患方的纳入标准为：(1)所选研究现场当天该医生的门诊患者；(2)具有完善的认知与沟通能力。在研究开始前对符合研究标准的患者收集基本信息。为了控制研究质量，排除了以下案例：(1)由于设备问题影响到录音质量，部分对话无法进行分辨的；(2)医生与患者离开研究现场继续交谈，互动过程数据不完整的；(3)由于患者检查项目没有完成无法进行下一步诊疗的。最终本研究共收集了249例完整的医患互动语料。

1.2 研究方法

1.2.1 自然观察法

医生与符合研究标准的患者在门诊开始前签署同意书，该同意书标注了研究目的和保密性，以及就诊过程需要录音。在征得研究对象的同意后，研究人员开启录音设备记录整个医患互动过程，以备后续使用，但全程不参与互动。

1.2.2 医患RIAS编码

RIAS通常将医患语言行为分为任务型语言行为和社会情感型语言行为2个大类，每个大类下有着详尽且互斥的语言行为类别，研究者可以根据研究目的，将具体的类别聚类成不同组合进行医患话语分析。此外，Roter还开创性地增加了3种对话比例来分析医患互动话语结构和特征[10-11]，分别是：语言主导比例，该指标计算了医生话语与患者话语的数量关系，告诉我们话语主导者是医生还是患者[12]；以患者为中心的对话比例，该指标计算了以患者为中心的话语占医生为中心的话语的比重大小，衡量了以患者为中心的程度和患者参与互动的程度；社会心理-生物医学对话比例，该指标通过计算社会心理话语与生物医学话语之间的数量关系，衡量医生关注患者社会心理因素的程度。结合研究目的，本研究所使用的分类系统及3个比例计算方法见表1。门诊结束后，首先由经过培训的2位编码者按照表1的分类共同对10%的录音资料(n=25)进行编码，即按照语言行为属性将其分配到相应类别中，并记录各类语言行为发生的频数。RIAS的编码单位是：表达了完整思想和含义的语言片段(utterance)。这些语言片段的长度是不同的，可以为一个词语，一个简单的句子，也可以是冗长的句子[13]。2位编码者在编码中发现问题及时讨论，统一编码标准。编码结果经过Pearson相关检验得到平均编码间信度为0.76，显示信度良好。而后再由1位编码者按照统一后的标准编码全部案例。编码过程中将患者本人和家属语言统一视为患方语言。

表1本研究使用的医患互动语言行为分类和指标

组合/指标类别/计算公式举例任务型语言行为 生物医学信息索取与患者身体健康状况、治疗方案等相关的开放性、封闭性问题d:哪里不舒服?p:这个药我还吃不吃? 社会心理信息索取与患者生活方式、自我管理、社会心理状态等相关的开放性、封闭性问题d:最近情绪怎么样?p:饮食上有什么需要注意的? 生物医学信息给予与患者身体健康状况、治疗方案等相关的信息d:你血压有点高p:我糖尿病有十几年了 社会心理信息给予与患者生活方式、自我管理、社会心理状态等相关的信息d:情绪低落也是疾病的诱因p:我平常有运动 d生物医学建议指导与患者身体健康状况、治疗方案等相关的意见或指导d:你要每三个月就来体检一次 d社会心理建议指导与患者生活方式、自我管理、社会心理状态等相关的建议或指导d:平时多出去运动 步骤性语言过渡句、表达预想发生的事情或者即将发生的事情我有问题要问你我坐下来跟你说吧 d促进行为安慰鼓励和支持患者表达观点、谈论感受,促进患者参与决策,了解并适应患者偏好,要求患者进一步解释说明,询问患者观点,通过解释说明检验患者理解等d:你理解我意思吧?这样好不好?你觉得怎么样? p提出要求要求某种服务、要求使用某种药品p:我想拍个CT看看 p寻求说明对医生所给信息要求进一步的解释说明p:你说的微创是什么?社会情感型语言行为 积极对话同意、准许,开玩笑、笑声、表示聆听、表扬、感谢等你这样做很对嗯、是、我知道 消极对话不同意、不赞成、批评等你不应该这样做 社交性语言非医学性的闲聊、打招呼等你老家湖南那里很多好吃的 p情感表达积极:安心、放松等正面情绪消极:担忧、焦虑、恐惧、愤怒、伤心等负面的情绪p:这下我就放心多了p:我害怕得癌症啊 d情感回应自我表露,给予患者关心、支持、安慰、同情、鼓励等d:你有这种感觉很正常,很多人也都有,没关系的 其他以上类别之外的语句如问路、医保报销等语言主导比例医生语句总数/患者语句总数以患者为中心的对话比例(医生促进行为+患者信息索取+患者提出要求+患者寻求说明+医患的社会情感型语言行为) /(医生生物医学信息索取+医生生物医学信息给予+医生生物医学建议指导+患者生物医学信息给予)社会心理-生物医学对话比例(医患社会心理信息给予+医患社会心理信息索取+医生社会心理建议指导)/(医患生物医学信息给予+医患生物医学信息索取+医生生物医学建议指导)

注：d表示医生语言行为，p表示患者语言行为，未标注的即医患双方语言行为

1.2.3 描述性统计分析与非参数检验

对医生性别、年龄、职称、科室及患者的年龄、性别、学历进行描述性统计分析，以了解研究对象的整体特征。对医患各类语言行为频数进行描述性统计分析并计算3个对话比例，以总结医患互动过程的话语主题结构和整体特征。由于语言行为频数不符合正态分布，使用非参数检验方法(Mann-Whitney U test)对医患双方相同的语言行为类别进行比较，分析医患互动过程中医患语言行为差异，总结存在的问题。P<0.05为差异有统计学意义，全部分析运用SPSS 23.0完成。

2 研究结果

2.1 医患基本情况

本研究抽取了神经内科、消化内科、心胸外科和内分泌科4个学科，每个学科下有主任医师、副主任医师、主治医师和住院医师各1名，每个学科内、每级职称下男女各2名，即每个学科4名医生，每级职称4名医生，男性与女性医生各8名，医生平均年龄为38.3岁，标准差为7.12。患者共249名，其中女性患者136名(54.6%)，男性患者113名(45.4%)。患者平均年龄为45.4岁，标准差为16.7。患者中小学及以下学历有32人(12.9%)，初中学历51人(20.5%)，高中学历48人(19.3%),大专学历37人(14.9%)，本科学历77人(30.9%)，研究生及以上学历4人(1.5%)。每位医生诊治15名～16名患者。

2.2 医患互动话语主题结构和整体特征分析结果

经描述性统计分析，本研究共收集20 322个单位的医患互动语言，各类语言分析结果见表2。研究发现，医生话语主题频数最多的前三位依次是生物医学信息给予(33.5%)、生物医学建议指导(28.6%)和生物医学信息索取(17.1%)，后三位依次是社交性语言(1.2%)、消极对话(0.6%)和情感回应(0.3%)。患者语言行为频数最多的前三位依次是生物医学信息给予(56.4%)、生物医学信息索取(14.8%)和积极对话(6.4%)，后三位依次是步骤性语言(0.9%)、消极对话(0.1%)和消极情感表达(0.1%)。医生与患者各自的语言行为总频数占语言行为总频数的比重分别为59.2%和40.8%。经计算，门诊医患互动中医生的话语频数是患者话语频数的1.45倍，以患者为中心的对话比例为0.35，社会心理话题占生物医学话题的比重为0.09。

2.3 医患互动话语差异分析结果

对医生和患者相同类别的语言行为进行非参数检验，结果见表2。医生生物医学信息索取和社会心理信息索取行为均多于患者，差异有统计学意义，两者P<0.01。医生的生物医学信息给予和社会心理信息给予行为均少于患者，差异有统计学意义，前者P<0.05,后者P<0.01。医生的步骤性语言多于患者，差异有统计学意义，P<0.01。医生的积极对话少于患者，差异有统计学意义，P<0.01。医生的消极对话多于患者，差异有统计学意义，P<0.01。医生的社交性语言多于患者，差异无统计学意义，P>0.05。医生“其他”类别的语言行为多于患者，差异无统计学意义，P>0.05。医生总语句多于患者，差异有统计学意义，P<0.01。

表2医患互动话语主题结构与差异分析结果

语言行为类别医生患者Z值生物医学信息索取n(%)a2055(17.1)1230(14.8)-7.245∗∗x(s)8.3(5.7)5.0(4.4)社会心理信息索取n(%)a267(2.2)106(1.3)-5.601∗∗x(s)1.1(1.8)0.4(1.6)生物医学信息给予n(%)a4031(33.5)4676(56.4)2.254∗x(s)16.2(14.4)18.8(15.1)社会心理信息给予n(%)a166(1.4)456(5.5)8.626∗∗x(s)0.7(2.3)1.8(3.2)生物医学建议指导n(%)a3446(28.6)--x(s)13.8(12.2)-社会心理建议指导n(%)a327(2.7)--x(s)1.3(2.9)-步骤性语言n(%)a197(1.6)76(0.9)-6.890∗∗x(s)0.8(1.4)0.3(1.0)促进行为n(%)a671(5.6)--x(s)2.7(2.9)-提出要求n(%)a-370(4.5)-x(s)-1.5(2.1)寻求说明n(%)a-239(2.9)-x(s)-1.0(1.4)积极对话n(%)a208(1.7)534(6.4)9.527∗∗x(s)0.8(1.6)2.1(2.3)消极对话n(%)a68(0.6)8(0.1)-5.065∗∗x(s)0.3(0.8)0.03(0.2)社交性语言n(%)a141(1.2)129(1.6)-0.375x(s)0.6(1.6)0.5(1.6)积极情感表达n(%)a-104(1.3)-x(s)-0.4(1.6)消极情感表达n(%)a-7(0.1)-x(s)-0.03(0.2)情感回应n(%)a31(0.3)--x(s)0.1(0.6)-其他n(%)a427(3.5)352(4.2)0.428x(s)1.7(2.7)1.4(2.1)合计n(%)a12035(59.2)b8287(40.8)b-6.550∗∗x(s)48.3(29.8)33.3(21.0)语言主导比例1.45以患者为中心的对话比例0.35社会心理-生物医学对话比例0.09

注：a．该百分比表示医生与患者各类语言行为频数占各自语言行为总频数的比重；b.该百分比表示医生与患者各自语言行为总频数占语言行为总频数的比重。*P<0.05，**P<0.01

3 讨论与建议

3.1 医患互动话语主题以生物医学为主，医生应加强社会心理因素的关注

医患话语占比最多的均为生物医学信息给予，医生语言行为中排名第二位的是生物医学建议指导，患者中的第二位是生物医学信息索取，而社会心理话语主题仅占生物医学话语主题的9%。这体现出我国医患互动话语主题以生物医学话语为主，医生对社会心理因素关注不够。随着社会文明的不断进步，医学模式正在由生物医学模式向生物心理社会医学模式转变，在现代医学模式下，人体患病被认为是社会、环境、心理和遗传等多因素共同作用的结果，它强调医生不应只关心疾病, 还要关心患者, 关注社会和心理因素对疾病的影响[14]。医务人员应加强对患者社会心理因素的关注，全面了解患者疾病发生的背景和社会心理影响因素。

3.2 医患互动以疾病为中心向以患者为中心转变

医生与患者语言行为类别中排在最后的分别是情感回应和消极情感表达。此外，以患者为中心的对话比例仅为35%。这体现出目前门诊的医患互动仍是以疾病为中心，医生对患者的情感和心理关注很少。现代医学模式要求医生在医患互动中把“人”放在首位[15]，国家和社会也都在大力提倡就诊时应以患者为中心。它需要医生在互动中适当增加以患者为中心的语言行为，如多鼓励患者参与决策，尊重患者意见，给予患者更多人文关怀等，在解决患者健康问题的同时在情感方面给予患者充分的关注和支持，这有助于改善患者健康结果，提高患者满意度。

3.3 医生忽视患者的信息需求，应适当增加信息给予

经非参数检验发现，医生的信息索取行为和步骤性语言多于患者，这是由医生本身的角色功能所决定的。医生诊疗患者的过程就是通过大量信息索取以了解患者生物和社会心理情况，运用自身专业知识做出适宜的诊断及治疗方案，再通过具有一定逻辑和步骤性的语言让患者对这些诊疗方案有更好的理解。但笔者发现，医生的信息给予行为少于患者，这体现出医生忽视了患者对生物医学和社会心理信息的需求。患者未经过医学学习，对疾病不是很了解，对疾病相关的社会心理因素更是知之甚少。医生作为掌握专业知识的一方，应该重视患者对信息的需求，尽量耐心地向患者解释生物医学和社会心理相关信息。

3.4 医患存在信息不对称、地位不对等现象，医生应增加积极对话

本研究所收集的医患互动语料中，医生总话语占59.2%，患者总话语占40.8%，差异有统计学意义，语言主导比例为1.45，这些结果说明当前医患互动仍是医生主导，体现出医患信息不对称。通过比较发现患者的积极对话多于医生，而医生的消极对话却多于患者，这体现出医患的地位不对等。医学具有很强的专业性和技术性，医生由于其信息优势通常是互动的主导者，这会压制患者的主动性和积极性，带来不满。大多数患者会认为医生是权威的，常常将医生给予的信息和指导当作“圣旨”，表示接受和同意，故积极对话更多。这提示医生注意积极对话的使用，适当增加对患者的鼓励和赞同，提高互动的积极氛围，有助于提高满意度，建立和谐医患关系。

总体来说，我国门诊医患互动话语主题仍是以疾病为中心、以生物医学话题为主的，为了适应现代医学模式的要求，医生应该加强对患者社会心理因素的关注，鼓励患者参与决策，尊重患者意见，将互动逐渐转变为以患者为中心。还要注重患者信息需求，耐心解释，在互动中充分给予患者人文关怀以及鼓励和支持，增加互动的积极性，这有助于改善医患互动质量，改善患者健康结果，提高患者满意度，建立和谐、平等的医患关系。