上海市某三级医院57起产科纠纷赔偿案例分析

刘小萍 付卫华 卜 涛

由于产科急症多，分娩过程复杂易变，加之家属对产妇的安全分娩及胎儿的安全分娩希望值极高的特点[1]，产科医疗纠纷一般有高发性、高赔付率的特点。本文旨在分析某三级医院产科医疗纠纷赔偿案例，分析其分布特点、解决途径、原因等，希望通过加强产科安全管理，建立风险预警系统，切实保障产科医疗安全。

1 资料与方法

选择2013年～2017年上海市某三级医院发生的57例医疗纠纷调查资料进行回顾性分析。查阅赔付案件的相关所有档案资料，收集医疗纠纷年度、损害后果、过错成因、解决方式等信息。

2 结果与分析

2.1 赔偿发生时间分布及发生率

选取的 57起产科纠纷赔偿案例中，2013年发生10起、2014年16起、2015年15起，2016年12起，2017年4起。2015年产科纠纷赔偿发生率为0.82‰，2016年产科纠纷赔偿发生率为0.51‰，2017年产科纠纷赔偿发生率为0.2‰，医疗赔偿案件发生率从2015年开始逐年下降，见表1。

表1纠纷赔偿发生时间分布

年份赔偿例数年诊疗量(万人次)赔偿案件发生比(‰)2013101.990.502014162.240.712015151.830.822016122.360.51201742.020.20

2.2 赔偿解决途径及分布

产科纠纷赔偿案例主要有3种解决途径，经医患双方自行协商解决的有20起，经医患调解委员会调解的有32起，经法院判决的有5起。随着医患纠纷第三方调节机制及相关政策的不断完善，通过医患双方自行协商解决的案件不断下降，通过医患调解委员会和法院解决的案件呈增长趋势，患者依法维权意识不断增强。2013年、2014年通过医患调解委员会和法院解决的案件占50%，之后逐年增加，到2017年所有案件均通过医患纠纷调解委员会调解解决。见表2。

表2纠纷赔偿解决途径[例(%)]

纠纷赔偿时间(年)自行协商医院调节委员会法院合计20135(50.00)4(40.00)1(10.00)10(100.00)20148(50.00)7(43.75)1(6.25)16(100.00)20154(26.67)9(60.00)2(13.33)15(100.00)20163(25.00)8(66.67)1(8.33)12(100.00)20170(0.00)4(100.00)0(0.00)4(100.00)合计2032557

2.3 医疗损害后果及分布

57起产科纠纷赔偿案例中，因胎儿或新生儿损害而发生赔偿的有32例(占56.14%)，其中新生儿骨折、新生儿窒息及胎死宫内居于前三位；因孕产妇损害发生赔偿的有20例(占35.09%)，其中伤口愈合不良、伤口血肿、会阴撕裂发生概率最高；无损害后果5例(占8.77%)，在此特别说明无损害后果为何也要予以赔偿，主要是由于医院在诊疗过程中确实存在过错，虽然对患方人身未造成损害后果，但是造成了患方经济方面损失或精神伤害，因此赔偿难以避免。见表3。

表3损害后果分布

事件类型分布例数百分比(%)胎儿或新生儿损害3256.14 新生儿骨折1017.54 新生儿窒息712.28 胎死宫内58.77 颅内出血47.02 新生儿死亡35.26 新生儿划伤23.51 眼角膜损伤11.76孕产妇损害2035.09 伤口愈合不良610.52 伤口血肿35.26 会阴撕裂35.26 产后大出血23.51 羊水栓塞23.51 胎盘残留23.51 纱布残留11.76 死亡11.76无损害后果58.77 合计57100.00

2.4 医疗差错发生原因及分布

57例产科纠纷赔偿案件，均存在不同程度的医疗差错，医疗差错人群发生率为5.46/万人次。差错成因排名最高的为助产及手术操作不当，其人群发生率为1.63/万人次；其次是产程监护处置不当，其人群发生率为1.44/万人次；第三是抢救治疗措施不力，其人群发生率为0.57/万人次。这三类医疗差错导致的赔偿占赔偿案件总量的66.67%。具体的医疗差错成因分布见表4。

表4医疗差错成因及概率

医疗差错成因例数差错发生率(/万人次) 助产及手术操作不当171.63 产程监护处置不当151.44 抢救治疗措施不力60.57 并发症50.48 诊断错误40.38 围手术期管理不当30.29 护理不当20.19 产前检查不完善20.19 病历书写不规范10.10 其他20.19 合计575.46

3 讨论

3.1 产科纠纷赔偿案件的成因

3.1.1 助产、手术操作治疗不当

产科涉及助产及手术操作多，手术难度较大，并发症出现的几率较高。部分医务人员由于专业技术水平不足，若在助产及手术过程中操作不当会导致新生儿或产妇损伤。

案例1：某产妇,29岁，孕1产1,孕39周+3天，因“不规则下腹痛4小时”入院。入院后完善相关检查，产妇于次日凌晨临产，第一产程顺利，第二产程产妇宫口开全后3分钟突然出现胎心减慢，80次/分～90次/分，持续3分钟，院方考虑宫内胎儿窘迫，行产钳助产娩出新生儿，新生儿出生评分：1分钟8分，5分钟9分，10分钟9分。但因新生儿分娩后出现右眼角膜损伤而导致医疗纠纷。医学会鉴定结果：医院存在产钳使用不当的医疗过错，本例胎儿胎方位左枕前，院方在胎儿使用产钳前未旋转胎头，产钳操作不当与患儿右眼角膜损伤的人身损害结果存在因果关系。

案例1就是典型的助产操作不当造成患儿严重人身损害而导致的医疗纠纷。笔者认为，如果助产操作人员在产钳使用前能够进行充分评估，严格按照产钳使用规范进行相关操作，或许可以避免损害后果的发生。

3.1.2 产程监护处理不当

产程进展异常时，需要临床医生准确判断是否需要及时行剖宫产手术终止妊娠，若处置不当，容易导致新生儿窒息等损害后果。

案例2：某产妇，孕1产0，孕40周入院待产。入院查体：腹围105cm，宫底高34cm，B超提示胎儿双顶径100mm，头位244mm，腹围365mm，股骨77mm，评估胎儿体重3 900克，产妇要求阴道试产。临产后因产程进展缓慢，予以催产素静滴加速产程，宫口开全后，因宫缩间隔长，质中弱，再次使用催产素，后因持续性枕横位、胎儿宫内窘迫可能行剖宫产术终止妊娠，术中见,胎头高浮，羊水Ⅲ0，新生儿出生体重4 450克，新生儿出生评分：1分钟2分，5分钟8分。新生儿出生后转儿科专科医院进一步治疗。住院期间患儿出现抽搐，脑电图提示异常脑电图，头部磁共振提示脑内多发异常信号，考虑急性脑损伤。诊断：新生儿重度窒息、缺氧缺血性脑病，此后随访2年患儿多次出现抽搐症状，诊断癫痫。医学会鉴定结果：产妇无剖宫产绝对指征，有阴道试产条件，但当产程进展不满意，医院给予缩宫素静滴，静滴前未充分评估头盆情况，产程中亦缺乏阶段性评估头盆情况，且未及时发现存在相对性头盆不称，与患儿缺氧缺血性脑病及后致的癫痫有一定因果关系。

案例2中胎儿娩出后证实系巨大儿，目前的医学手段在产前进行确切的胎儿体重评估比较困难，但是在实际的临床工作中，如果产前已经估计胎儿偏大，在阴道试产过程中应该密切关注产程进展情况，发现异常及时进行检查并有效评估，同时与产妇及家属做好沟通，必要时及时更改分娩方式终止妊娠，确保母婴安全。

3.1.3 医务人员责任心不足

责任心是医务工作之根本，医疗工作必须严格按照诊疗常规进行操作，任何疏忽与侥幸都有可能造成患者病情加重甚至危及生命。因医务人员责任心不够而引起的医疗纠纷，医方需要承担赔偿责任。

案例3：某产妇，孕1产0，孕40周+2天，因“阵发性下腹痛2小时”急诊入院。产妇经阴道分娩，分娩过程非常顺利，但新生儿娩出时不慎坠地，所幸未造成不良后果。医学会鉴定：医方存在因医务人员观察不严密导致新生儿坠地的医疗过错。

案例3是典型的因医护人员疏忽大意导致的医疗纠纷，虽对新生儿未造成损害后果，但对产妇造成了精神上的损害，法院最终判决医方赔偿家属一定的精神损失费。如果医护人员在接产过程中能切实履行注意义务，就能避免此类事件的发生。

3.1.4 抢救治疗措施不力

随着国家二胎政策的实施，高危孕产妇逐年增加，在分娩过程中容易出现产前或产后大出血、子宫破裂、脑梗死等并发症，若不及时治疗，会直接导致子宫切除、瘫痪，甚至孕产妇或胎儿、新生儿死亡等严重损害。

案例4：某产妇，高龄初产，双子宫畸形，孕40周+1天，因“检查发现胎心监护异常1天”入院。入院后复查胎心监护阴性,于孕40周+3天行“人工破膜了解羊水性状+催产素引产”，引产第一天产妇宫缩弱，宫口未开，予以“杜休”一次，次晨继续催产素引产，滴速从8滴/分逐渐加至36滴/分并维持，期间观察胎心监护可疑后行催产素激惹试验见早期减速未予特殊处理，4小时后常规阴道检查发现宫颈容受80%，胎先露在坐骨棘上3cm，随即监护过程中发现胎心突然消失，进一步检查确认子宫破裂，胎死宫内，急诊行剖腹探查+取胎+子宫破裂修补术。医学会鉴定结果：医院对子宫破裂诊断不够及时，处理不够积极、有效，存在医疗过错，该医疗过错与子宫破裂及胎儿死亡的损害后果之间存在因果关系。

案例4中，产妇高龄初产，已过预产期，人工破膜催产素引产指征明确，但在引产过程中产妇对催产素敏感性低，考虑该产妇合并有双子宫畸形，如果医务人员在实际操作中能够适当放宽剖宫指征，或许就能避免该事件的发生。

3.2 产科医疗纠纷的防范对策

第一，加强产科管理。建立健全产科的质量管理体系，实行现代化的质量和风险评估[2]。例如，建立完善的产程操作和管理规范，确保母胎安全，减少产妇和新生儿损伤。加强硬件和软环境的建设，分娩室和病房应具备必须的急救药品、设备和器材。加强产科内部管理, 优化医务人员的值班配置，加强非正常工作时间的技术力量，必须高度重视围手术期产妇的管理。加强科室 (门诊、病房、产房)内部沟通和医院各科室之间的配合[3]。设立产科安全办公室，具体落实产科安全规范化管理工作，加强对临床科室的监督和考核力度, 定期督查产科规章制度落实。同时，还应该制定危重孕产妇的抢救应急预案，定期进行羊水栓塞、产后大出血等情况的应急演练，全面提升医院产科医务人员的应急处置能力。

第二，提高医护人员技术水平。产科医护人员，尤其是青年医护人员应重视基础理论、基本知识、基本技能的“三基训练”。同时，应努力钻研业务，学习先进理论和实践循证医学等，努力提高技术，对技术精益求精。上级医务人员应该加强对下级和进修医务人员的带教工作，全面提高产科综合救治能力。

第三，加强责任心教育。提高医务人员的责任心是医疗机构提升医疗服务质量的最重要任务之一。在产科日常工作中，医务人员应细心诊断、精心治疗、谨慎操作，避免差错事件的发生。同时，应定期组织医务人员对相关法律法规、操作管理规范等进行学习和培训，进一步提高产科医务人员的防范意识和责任心意识。

第四，加强医患沟通。知情同意权是患者的权利，只有医务人员切实履行了告知义务，患者知情同意权才能实现[4]。医患双方信息不对称,对医疗知识的认知存在差别，一旦医患沟通不畅极易产生信任危机，造成医疗纠纷。这就需要加强医患之间的沟通和交流，让沟通贯穿于产科诊疗活动的各个环节，让患方获得足够多的医疗信息，切实履行告知义务，避免因医患沟通不足，侵犯患者知情选择权。