基于医话类文献的清代医患关系模式探究*

王昭琦 张天罡 王 蕾 赵 健

当今医患矛盾日益严峻，本着“以史为鉴”的精神，本研究通过考察古代社会背景下的医患关系模式，为当前医患问题的研究提供有益借鉴。清代是距今最近的封建王朝，医学知识高度普及，患者参与医疗决策程度高，医患关系复杂多变，具有较大的参考价值。在清代浩如烟海的医学文献中，医话类文献具有独特的研究价值，这些文献大多出自医者笔下，他们从专业角度，以直接参与者的身份，记录了诊疗的全过程，内容更加全面、真实。目前，医患关系模式研究多聚焦于现代医学情境或古代文人笔记小说等素材，基于古代医学专业文献的研究甚少。本文拟以清代医话类文献为研究对象，深入剖析清代医患关系的类型，初步提炼出清代医患关系模式，以期为医患矛盾的缓解寻求最佳解决之道。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源如下：(1)《清代名医医话精华》(以下简称《精华》)收录的20位名医医话；(2)《中国历代名医医话大观》(以下简称《大观》)中清代医话著作15部。

1.2 研究思路与方法

1.2.1 研究思路

以《精华》和《大观》为基本素材，查阅原著，核对原文，逐一研读医话，根据医患关系分类评价方法提取相应数据，进行分类统计，结合清代社会因素与医学发展概况，提炼出一套清代医患关系模式。

1.2.2 文献纳入标准

医话应包含一个完整的诊疗过程：(1)患者所患疾病；(2)医者治疗过程；(3)治疗结果；(4)医患之间互动情况。

1.2.3 医患关系分类评价方法构建

通过研读医话，笔者发现医患关系好坏，受患者及其家属与医者的私交、治疗结果和信任度影响较大。患者与医者的私交是影响医患关系好坏的重要因素，治疗结果的好坏极大地影响患者对医者的信任程度，而患者对医者的信任与否则直接关系到医患关系走向。

本文选取患者与医者的私交、治疗结果和信任度作为医话分类的三个要素。每个要素根据程度差异再细分出若干评价等级。

患者与医者的私交分为：关系好、一般、坏，见表1。

表1医患私交情况分类表

评价等级私交程度细则A好亲戚、朋友B一般诊疗结束后不发生其他交流或医话中不作介绍按一般处理C坏医患间发生情感冲突

依据诊疗结束后患者情况，治疗结果分为：痊愈、好转、病重和死亡，见表2。

表2医者治疗结果分类表

评价等级治疗结果A痊愈B好转C病重D死亡

患者对医者的信任度等级分为：非常信任、信任、比较信任、不信任、非常不信任，见表3。

表3患者对医者信任度分类表

评价等级信任度细则A非常信任患者无犹豫、无寻求他人帮助B信任患者有较轻程度的质疑或犹豫,后听从;或患者接受治疗却不服从饮食禁忌、作息要求等C比较信任患者犹豫或质疑程度重;或寻求他医帮助,后返回原医者处进行诊治D不信任患者不听从医者劝告,不遵从其治疗方法E非常不信任患者与医者发生冲突

基于上述分类要素及其评价等级，本研究构建医患关系分类评价方法如下：第一要素为患者与医者的私交，包括A、B、C三个评价等级；第二要素为治疗结果，涵盖A、B、C、D四个评价等级；第三要素为患者与医者的信任度，包含A、B、C、D、E五个评价等级。每一则纳入的医话均以三个要素联合评价的方式表示，如AAA即患者与医者私交好，患者经治疗痊愈，且非常信任医者。

1.2.4 统计学方法

运用Excel 2010对医话信息进行分类统计。

2 结果

2.1 《精华》的分类统计

本文对《精华》中20位医家的医话逐一进行分析，纳入医话1 001篇，分为18类，将每则医话涉及的医患关系类型分类统计，其中BAA为799篇，占总数量的79.8%；BAB为56篇，占总数的5.6%；AAA为40篇，占4.0%；其余类型所占比例较少。结果见表4。

表4《精华》中医患关系分类统计表

分类总数比例(%)AAA404.0AAB20.2AAC20.2ABB10.1ADA30.3BAA79979.8BAB565.6BAC292.9BBA272.7BBB20.2BBC20.2BCA40.4BCD50.5BDA90.9BDB20.2BDC50.5BDD121.2CDC10.1总数1001100.0

注：比例=每一类型的医话数量/总数量×100%

2.2 《大观》的分类统计

该书有15部医话著作纳入研究，研读后发现各书记载案例有重复之处，故对每部书中涉及的医话类型分别进行统计分析。BAA的数量占绝大部分，AAA、BDA、BDD的数量也相对较多；《冷庐医话》中出现了新类型BAD和CDE。结果见表5。

表5《大观》15部医话著作医患关系分类统计表

医话著作医患关系类型 《叶选医衡》BAA《对山医话》BAA《市隐庐医学杂著》BAA《鲙残篇》AAA《医粹精言》BAA《存村斋医话》AAA BAA《靖庵说医》ADA BDA《医医病书》AAA BAA《重庆堂随笔》BAA BDA BDD《西溪书屋夜话录》BAA BDA BDD《知医必辨》AAA BAA BBB《怡堂散记》AAA BAA BDA BDD《诊余举隅录》AAA BAA BAB BAC BDA BDD《冷庐医话》AAA BAA BAB BAD BDA BDB CDE《潜斋医话》AAA BAA BAB BAC BBA BCA BDD

2.3 良性与不良医患关系分类统计

由上述研究结果可知，私交与信任度对医患关系的影响程度较大，诊疗结果不是影响医患关系的直接原因。私交好坏的三个等级中A属于良性医患关系，C属于不良医患关系，B介于二者之间，根据医患关系分类统计结果可以推测，医患私交好会产生良性医患关系，私交不好会导致不良医患关系。患者对医者的信任度五个等级中A、B、C属于良性医患关系，D、E属于不良医患关系，即信任度高易产生良性医患关系，信任度低易导致不良医患关系。结果见表6。

表6良性与不良医患关系分类统计表

医患关系分类医话分类标准良性AAAAABAACABBADABAABABBACBBABBB不良BBCBCABDABDBBDCBADBCDBDDCDCCDE

2.4 诊疗过程中信任度转变统计

本研究发现在某些医话中，医患之间的信任度会随着诊疗过程的推进，出现提高或降低两种情况。《精华》整理出信任度发生变化的医话99则，其中93则为信任度提高。《大观》中有5部书涉及此类医话，其中7则医话均为信任度提高。患者对医者信任度的提高，与医者的沟通技巧好、医术水平高等因素有关；信任度下降的案例反映出患者受他人影响或医患沟通不畅等情况。

3 讨论

3.1 医患关系良莠的影响因素探析

医患关系良好的医话共同点有二：一是患者与医者的私交较好，二是患者(及其家属)对医者的信任度较高。不良医患关系产生的原因除上述两个因素外，还与医患之间沟通不畅等密切相关。下面就其原因做简要讨论。

医者与患者的私交是指医患关系外的人际交往。中国古代是一个传统的“人情社会”，不便利的交通条件使人们的生活范围相对狭窄，人们患病更倾向于求助熟悉的医者。亲友型医患关系，医者与患者之间私交好，患者的心理容易产生“情感保障”，二者之间信任度高，沟通良好，有利于医者的治疗，即使患者病情恶化甚至死亡，患者家属一般也不会将其归咎于医者，而更多地归结于病情严重等原因。与之相反，私交不好的医者和患者，患者一般不会邀请该医者进行治疗，即使迫于形势邀其诊治，治疗过程中一旦出现病情反复、他人影响等情况，患者更容易放弃治疗或发生医疗纠纷，相应地出现不良医患关系。

古代医家已经意识到患者的信任对医疗成效的重要性[1]。患者对医者的信任度高，依从性好，医者在诊疗过程中受到的质疑和阻挠较少，容易取得好的治疗结果。信任度会显著影响医者对患者的行为，随着诊疗的进程，有助于促进医患关系的良性循环发展[2]。与之相反，信任度低是不良医患关系产生的重要原因。信任度低与多种因素有关，如医者的言谈举止粗俗、治疗方法欠妥、患者及其家属略懂医术、服药迟疑不决等，都会影响患者对医者的信任度。由此可知，不良医患关系的产生不仅与医者有关，患者也需负一定责任。

此外，医患之间的沟通也是影响医患关系信任度的一个重要因素，是双方进行情感交流和信息互换的重要保障。不融洽的沟通会导致医疗活动难以顺利开展[3]。

3.2 诊疗过程中信任度转变影响因素探析

医疗关系的建立是一个动态过程[4]，患者的信任度转变是影响其走向的一个关键因素。在诊疗过程中，若结果不尽人意，会降低患者对该医者的信任度；患者抱着试医的心态就诊，良好的治疗结果会使其对该医者的信任度增加。此外，诊疗过程中，由于亲戚朋友的影响、医者的言谈举止、病情反复等，患者对医者的信任度均会发生转变。

4 结论

综上所述，本文将清代的医患关系模式分为：亲友型、特殊型和普通型。亲友型又可分为医患本为亲戚、朋友和经治疗后转变为朋友两个亚型；特殊型以诊疗过程中的信任度变化为评价标准，分为信任度提高和降低两个亚型；普通型以患者对医者的信任度为标准，分为信任度高、信任度低两个亚型。

4.1 亲友型

4.1.1 医者与患者为亲戚、朋友

齐有堂[5]医话记载其为亲戚治病，过程顺利，患者愈后良好，医患关系融洽。

4.1.2 经过治疗转变为朋友

徐灵胎[6]388医话记录了医者和患者在诊疗结束后结为知己，医患关系良好。

4.2 特殊型

4.2.1 信任度降低

《冷庐医话》记一女遍体红瘰，庸医诊为疮而治疗无效，张梦庐断为虱咬诊治取效，患者对前医的信任度降低[7]。

4.2.2 信任度提高

徐灵胎[6]387医话记载患者初诊对其服参之法持有异议，后服之痊愈，从而对徐氏信任度显著提高。

4.3 普通型

4.3.1 信任度高

(1)非常信任：某患者素禀不坚，王孟英[8]治之有效，后病重仍多次邀诊，非孟英开药不服。(2)信任：喻嘉言[9]17治一人患伤风，初不听其劝，病重后醒悟求诊，愈后良好。(3)比较信任：徐灵胎[6]393曾治一人，不信其言，更医致病情加重，及时改正，愈后良好。

4.3.2 信任度低

(1)不信任：张石顽[10]医话叙述了其不被信任，患者误服错药导致殒命的过程。(2)医患冲突：因种种原因，喻嘉言[9]48的做法得不到家属的信任和支持，即使患者愈后良好，家属对其仍有非议，说明医患之间需要良好的沟通。

5 结语

清代医患关系是一个复杂的人际交往过程，发生在特定的历史背景之下，呈现出相对的稳定性和互动性[11]。医话作为医者诊疗过程、临床心得的客观记录，从中可以窥见清代医疗活动的概貌。总体来说，清代名医的医患关系较为和谐，与医者的医德、医术以及沟通技巧密切相关，与患者对医者的信任度关系更为紧密，同时和谐医患关系的建立需要双方的积极参与[12]。现代医学中病人自述和生活史不再是诊断和解释病因的重要依据，医生掌握了医疗的话语权和处置权[13]，医患双方缺乏必要的情感交流和相互信任，医疗纠纷时有发生。通过清代医患关系模式的探究，本研究希望为当今医患关系的改善提供另一种思路。