从肝论治口疮
2019-02-25祁丽洁毋桂花南志勇
祁丽洁,毋桂花,南志勇
(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医学院附属医院,山西 太原 030000)
复发性口疮是一种常见的口腔黏膜疾病,以反复出现局限性溃疡、灼热疼痛为主要临床表现,西医又称其为复发性口腔溃疡、复发性阿弗他口炎等。本病的发病率最高可达25%[1],因其反复发作且严重时影响说话、饮食,给患者造成极大痛苦。西医对口疮的发病原因目前尚未明确,感染、内分泌失调、免疫障碍、消化不良、精神紧张等原因均可导致疾病的发生,有学者认为免疫、遗传、环境为导致口疮发病的“三联因素”[2]。西医治疗此病以消除致病因素、缓解症状、促进溃疡愈合、减少复发可能为原则,但是缺乏统一特效药[3]。
祖国医学认为复发性口疮属于“口疮”“口疳”“口疡”等范畴[4]。口为脾之窍,舌为心之窍,又《诸病源候论》载:“手少阴,心之经也,心气通于舌,足太阴,脾之经也,脾气通于口。脏腑热盛,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”最早提出了口疮与心脾积热有关。《医宗金鉴》进一步提出心肾不交、虚火上炎可发为口疮。除此之外,中医的十二经脉,脾经“连舌本,散舌下”,肾经“循喉咙,挟舌本”,胃经“入上齿,环口唇”,表明脾胃、肾与口疮的发病密切相关。笔者导师毋桂花教授是山西中医药大学硕士研究生导师,中华中医药学会耳鼻喉科分会常务委员,从事耳鼻喉科临床工作30余年,临证经验丰富。毋教授根据辨证论治原则,认为除了脾胃伏火、心脾积热、心火上炎、心肾阴虚、脾肾阳虚等几种常见病因外,肝郁脾虚也是口疮的临床常见病因。毋教授依据异病同治思想,选用丹栀逍遥散加减疏肝健脾治疗本病疗效显著,现将其经验总结报道如下。
1 肝与口的关系
1.1 在经络循行上相关联
“口者,五脏六腑之所贯通也”,若某一脏腑处于病理状态,则经络循行的部位也会发生相应的病变。《灵枢·经脉》载:“肝足厥阴之脉……其支者,从目系下颊里,还唇内。”[5]有学者认为部分肝郁患者会发生口疮疾病[6]。《素问·至真要大论》曰:“少阳之复……火气内发,尚为口糜”,指出少阳经络受邪,火热循经上传可导致口疮疾病。肝胆在经络循行上又互为表里,从经络循行来看,肝与口腔疾病存在着一定的关联。
1.2 在五行上相关联
口疮的发病部位在口,《灵枢》曰:“脾气通于口”[7],就是说脾在窍为口,根据五行相生相克的关系,木克土即肝制约着脾。若五脏中肝气过于亢盛,对脾克制太过,则导致脾土不足,也就形成了临床中“木旺乘土”——出现肝郁脾虚的症状。肝主疏泄,具有疏通、调畅全身气机、舒畅情绪的作用,脾主运化,具有促进水谷精微吸收的作用,气机调畅则脾胃升降协调,如《素问·宝命全形论篇》曰:“土得木而达。”[8]肝喜条达而恶抑郁,若情志抑郁,郁怒伤肝,肝气郁结,疏泄失职,脾胃运化功能失调,故易导致口疮反复发作。
2 辨证论治
2.1 肝郁脾虚证
此证型属于木旺乘脾、虚实夹杂之证。症状:口腔溃疡,情绪抑郁,口苦胁痛,纳眠差,大便偏干;舌质红,舌体胖大,苔薄白或黄,脉弦数。治法:疏肝健脾,理气清热;选方:丹栀逍遥散加减:当归、芍药、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、栀子、丹皮、郁金、枳实、小茴香等。
2.2 心肝郁热证
此证型属于母病及子或子病及母之实证。症状:口腔溃疡,面目发红,急躁易怒,心烦少寐,口干口苦,大便偏干,小便黄赤;舌尖红,苔黄,脉弦数。治法:清心疏肝;选方:导赤散加减:木通、生地、甘草、竹叶、龙胆、栀子、黄芩、连翘、夏枯草、赤芍等[9]。
2.3 肝郁化火证
此证型属于肝气郁结,郁而化火之实证。症状:口腔溃疡,情绪低落或急躁易怒,纳可眠差,口干口苦;舌红,苔薄,脉弦。治法:疏肝解郁,清热泻火;选方:柴胡桂枝干姜汤加减:柴胡、桂枝、干姜、栝蒌根、黄芩、牡蛎、甘草等[10]。
2.4 肝肾阴虚证
此证型属于肾虚不能涵木致阴虚火旺之虚证。症状:口腔溃疡,五心烦热,潮热盗汗,腰酸膝软,大便干,小便正常;舌红,苔薄,脉弦细。治法:滋阴清热;选方:知柏地黄汤加减:山茱萸、山药、生地、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏等。
3 验案举隅
患者杨某,女,36岁,2018年9月18日初诊。主诉:口腔溃疡反复发作2月余。刻下:口腔溃疡,大小不等,情绪易急躁,胁肋胀痛,自行服用牛黄上清丸、维生素片后症状未见明显缓解,溃疡疼痛难忍,口干,偶有口苦,纳差,大便偏稀;舌质淡,边有齿痕,苔薄黄,脉弦滑。既往史:月经不规律,经气乳房胀痛,量少色暗。诊断:口疮;辨证:肝郁脾虚证;治法:疏肝健脾,理气清热;方药:丹栀逍遥散加减:具体方药:牡丹皮15 g,栀子12 g,当归12 g,芍药12 g,柴胡12 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,白术12 g,黄连9 g,金银花9 g,蒲公英15 g,麦冬12 g,生地12 g,甘草6 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分温服,嘱清淡饮食。
2018年9月25日二诊。口腔溃疡基本收敛痊愈,疼痛较前明显减轻,无口干、口苦,纳眠可,偶有便稀。舌质淡,边有齿痕,苔薄,脉滑。调整前方:去麦冬、生地,改牡丹皮、栀子各9 g,加白扁豆15 g、山药12 g。5剂,水煎服,1剂/d,早晚分温服,嘱清淡饮食。
2018年9月30日三诊。患者自诉服至第3剂,口腔溃疡已痊愈,无特殊不适。因患者外出,以及病情稳定,予中成药丹栀逍遥丸长期口服调理。嘱清淡饮食,适量运动,保持心情舒畅。
按:此患者口腔溃疡反复性发作,经降火、补充维生素等简单治疗也均无改善。患者平素情绪较激动,胁肋胀痛,口干口苦,辨证考虑为肝气郁结症状,肝失疏泄,情志失调,失治、误治郁而化火,热火上承于口,发为口疮。患者肝失调达,肝气过盛,脾气受制而虚,故大便偏稀。正如《医方考》载:“盖,肝主谋虑,胆主决断。劳于谋虑决断,故令气虚……木能生火,故令舌疮。”舌质淡,边有齿痕,苔薄黄,脉弦滑为肝郁脾虚之征象。如《医贯·郁病论》有言:“予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈。一方曰何?逍遥散是也。”毋教授考虑到患者病情反复,内有郁火,以丹栀逍遥散疏肝健脾兼清郁热。方中当归、白芍、柴胡能够疏肝养血柔肝;白术、茯苓、薏苡仁健脾益气;牡丹皮入血分而清血热,辛散行瘀血,善于清血中阴分之伏热;栀子以清三焦之火热见长,导肝经郁火下行;黄连善清中焦之火,尤宜治疗口舌赤烂等口腔疾病;金银花、蒲公英能够清热解毒,消肿利咽,适于火热毒邪所致咽喉诸患;麦冬、生地滋阴生津清热,缓解口干口苦;甘草调和诸药。全方共奏疏肝解郁、健脾益气清热之效。《备急千金要方》载:“凡患口疮及齿,禁油、面、酒、酱、酸、醋、咸、腻、干枣,瘥后仍慎之。”指出了口疮患者对部分饮食的禁忌。因此在方药调整求本治病的同时,也要注意饮食的清淡,促进局部伤口愈合。二诊时,患者病证较前大有缓解,兹减少栀子、牡丹皮用量,恐其过于寒凉;考虑患者脾虚症状仍然存在,加白扁豆、山药健脾益气,增加脾胃运化功能。三诊时患者已经痊愈,因患者平素月经不调,情绪比较急躁,属于肝气郁滞又偏郁热型,给予相应药物长期服用循序渐进调理体质。
4 结语
口疮为临床常见疾病,极易反复发作。目前最常用的西药类型包括喷雾剂、药膜、含漱剂、涂敷药、消炎药等,但只能从局部改善症状而不能根治。《口齿类要》曰:“口疮,上焦实热,中焦虚寒按,下焦阴火”,指出口疮的中医病因病机分为实、虚两类,其中以心脾积热或阴虚火旺为主,无不以“火”为源。毋教授抛开传统思维,遵从辨证论治原则,认为凡诊病施治必须从局部窥整体,而非仅守专病专方。在临证中复发性口疮以肝病论治多见,治疗上尤以疏肝为主,辅以健脾益气、清热生津等法。毋教授秉承整体诊疗,辨证准确,伏其所主,用药得当,效果显著。