基于气机升降理论治疗脾胃病经验

李莉红，陈 颜

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001)

陈颜主任医师先后师从于孙定隆老中医、第五批国家老中医药专家传承导师董湘玉教授，在继承老中医学术思想的基础上结合自己的临证体悟，注重气机理论，从“调畅脾胃气机”论治脾胃病，疗效肯定，受惠者众。笔者有幸于陈老师门下跟诊学习，为推广陈老师经验，现将其经验总结介绍如下。

1 升降理论与脾胃病

1.1 脾升胃降，调畅中焦

气机转运正常则人体气血阴阳调和，百病不生；反之，气机升降出入紊乱，则百病皆起[1]，正如《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”[2]陈老师重视气机升降理论，因脾胃位居中焦，一身气机之枢，脾运主升，胃纳主降，纳运相济，上下连通，斡旋阴阳，维持着气机升降出入的动态平衡。脾运以升为健，脾能升清，则水谷生化不息，荣五脏六腑；胃纳以降为和，胃得通降，可顺畅肠腑气机，下行糟粕废浊。脾不升清则脘腹胀满、肢软乏力、泄泻等，胃失和降则胃脘疼痛、呃逆嗳气、便秘等。脾胃病的关键病机是脾胃升降气机失常，治疗脾胃病重在恢复脾胃升降气机的正常平衡状态。

1.2 升降兼施，分清主次

叶天士有言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”[3]陈老师临证遣药顺应脾胃升降之特性，用中药之偏性恢复脾胃异常升降状态，如常用性味辛散的柴胡、升麻、葛根、防风等药升发脾阳，用性味沉降的大腹皮、厚朴、枳壳、莱菔子等通降胃气。陈老师重视脾升胃降的对立统一关系，脾胃升降相宜共同维持着中焦气机的运转，常升降并举调理气机，如用黄芩、黄连配伍生姜、半夏，取半夏泻心汤之意[4]，辛开苦降、寒热平调治疗中焦枢机不利之痞满。临床脾胃病表现复杂，陈老师还注重升降的主次轻重，治脾以升发为主，佐以通降，寓降于升，治胃以通降为要，辅以升发，寓升于降；如治疗脾阳不升、中气下陷之脘腹坠胀，用补中益气汤升阳举陷，并辅以少量枳壳、大腹皮以降辅升；如治疗胃气不降、浊阴上逆之呃逆、嗳气、口臭者，用厚朴、旋覆花、丁香降逆胃气，并佐以少量葛根助胃降逆，以升助其降。升中有降，降中有升，升降合力，阴阳交感。

1.3 益气健脾，通补兼施

《素问·太阴阳明论》有言：“阳道实，阴道虚。”[5]脾病者多虚，陈老师如遇腹胀便溏、形体消瘦、困倦乏力、痞满纳呆、记忆力减退、舌淡、苔白、脉细弱或濡缓等脾虚者，常用七味白术散[6]加减益气健脾；如遇脾虚不运，易内生痰湿、食积不消、瘀血内阻，兼见口腻、纳呆、苔白腻或黄腻等湿困者，加苍术、藿香、薏苡仁化湿运脾，使湿邪得去，脾气健运；兼见嗳腐吞酸、不思饮食、舌苔黄厚腻等饮食内停者，配山楂、建曲、麦芽等消食化积助运脾胃；兼见面色瘀黯，舌质紫黯，舌下脉络瘀曲等血瘀者，加入桃仁、当归、五灵脂等活血化瘀，血行气可行。补脾当运脾，补运兼施，以通为补。

1.4 疏肝理气，肝胃同治

肝与脾胃气机的升降密切关联[7]，正如《素问·玉机真脏论》所言：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾……”加之脾胃多受情志所累[8]，而情志不遂必伤肝。肝主疏泄调畅一身之气，肝疏泄失常则肝木克土，或脾胃虚弱，则土虚木贼，皆使脾胃升降气机失常。中医常言“见肝之病，知肝传脾”“治肝以安胃”[9]，陈老师重视条达肝气，如治疗肝气郁滞、横乘脾土之胃脘痛，常用柴胡疏肝散加减疏肝理气，使肝木不克脾土，通而不痛；兼见胁肋胃脘痛较重，脉弦等肝气郁甚者，用川楝子、延胡索加强疏肝理气；见反酸、口干苦、舌红、苔黄腻、脉弦等肝胃郁热者，用左金丸或加栀子、丹皮清肝泻火、肝胃同治；见口干舌燥、两目干涩、少寐梦多、舌红、苔少、脉细等肝胃阴虚之象者，用药宜柔，用香橼或佛手理气疏肝、堤防燥火劫阴，配当归、白芍养血柔肝、收敛肝气，加石斛、沙参、麦冬益胃滋阴。

1.5 调畅气机，勿忘宣肺

肺与脾胃气机的升降密切关联[10]。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”[11]从解剖上描述了肺与脾胃的关联。《内经·素问》云：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清。”华盖之肺，宣发肃降一身之气，肺的宣发肃降异常能影响中焦脾胃气机平衡。肺气不宣致脾气不升，即肺病累母，陈老师常在升清脾阳时，加杏仁、桔梗等开宣肺气，助脾升清。肺气的肃降可通顺腑气，陈老师治疗中焦气滞，通达不能，肠腑传导无力之便秘，在润肠通便的同时加入桔梗或杏仁宣降肺气，开水之上源，奏提壶揭盖之力，使气机通畅而便秘得治。

1.6 形神合一，顺情达志

脾胃病的治疗除用药物治疗外，还应从生活方式和心理上调护。早在《内经》中就提出了“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常”等养生之道。情志不遂、食饮不节是脾胃病发生和加重的重要因素，陈老师提倡心身同治[12]，治疗脾胃病注重对生活心理的调摄，如常嘱就诊患者应作息规律，起居有常，适当进行身体锻炼，饮食不宜辛辣生冷油腻等，对伴有精神紧张、焦虑甚至抑郁的患者，给予一定的行为、心理暗示等，调动患者治疗的积极情绪，减少心理负担、消除负面情绪，促进疾病康复。

2 验案举隅

2.1 验案1

贺某某，男，84岁，主诉：胃脘疼痛1周。刻下：患者胃脘部呈烧灼样疼痛，晨起口干、口苦明显，偶有反酸、烧心不适，不思饮食，伴呃逆频作，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦。辨证为胃脘痛肝胃郁热证，治以疏肝泻热和胃为法，方用：百合30 g，木香12 g，醋香附10 g，乌药10 g，醋延胡索20 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，麸炒枳壳12 g，焦山楂20 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，苦杏仁10 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎至300 mL，早晚餐前30 min各温服150 mL。并开导患者消除焦虑情绪，嘱其保持乐观。1周后复诊，患者诉胃脘灼热疼痛、口干口苦、呃逆、便秘等证明显改善，再服7剂，后诸证好转。

按：患者肝气郁滞，郁而化火，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，故出现胃脘烧灼样疼痛、反酸、烧心、口干、口苦、呃逆等证。陈老师所开药方，方中百合润肺滋阴，旺金抑木；乌药、香附、木香、延胡索疏肝解郁理气，左金丸之吴茱萸、黄连辛开苦降清肝泻火；枳壳行气导滞；山楂开胃健脾；郁李仁、火麻仁润肠通便；杏仁宣降肺气；甘草和中。全方以疏肝行气解郁为主，辛开苦降，补泄兼施，肝胃同治，使中焦脾胃气机调畅，通则不痛。

2.2 验案2

龙某，男，44岁，主诉：进食辛辣后大便不成形3天。刻下：大便不成形，1日2～3次，伴轻微腹痛，里急后重，肛门灼热感，舌边尖红，舌苔黄腻，脉弦。辨证为泄泻大肠湿热证，治以清热燥湿止泻、理气止痛为法，方用：苦参30 g，木香15 g，薤白10 g。4剂，1剂/d，水煎至300 mL，早晚餐前30 min各温服150 mL。并嘱患者清淡饮食，服用4剂后诸证明显好转。后又因饮酒后患者上证复发2天再次就诊，患者在前证基础上出现肢软乏力、易困倦症状，舌边尖稍红，舌根苔厚腻，脉细弦，诊断为泄泻，大肠湿热伴脾虚证，治以清热燥湿止泻、理气止痛、益气健脾为法，药用：苦参30 g，木香15 g，薤白10 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓15 g，麸炒枳壳10 g，甘草10 g。共5剂，1剂/d，水煎至300 mL，早晚餐前30 min各温服150 mL。并嘱患者忌辛辣刺激食物，劳逸结合，避免劳累，服用7剂后病愈，再巩固服用4剂后病情未再复发。

按：患者因不慎饮食，致脾胃内生湿热，下注大肠，肠腑传化失常发为泄泻，故大便不成形，湿热壅滞肠腑，故腹痛、里急后重、肛门灼热等。急则治标，且湿热之邪缠绵难愈，故湿热泄泻病初需以清热祛湿为要，《本草正义》有言：“苦参，大苦、大寒，退热泄降，荡涤湿火……”故以性味苦寒之苦参清热燥湿，薤白性味辛散可下气调中、泄下焦大肠气滞，用能升降诸气的木香行气止痛，三药合用共奏清利肠腑湿热、理气止痛之效，气机通畅，则泄泻可止。二诊时，又因饮食不当，致泄泻反复发作，久病损伤脾阳，由实致虚，虚实夹杂，故在前方基础上加用黄芪、白术益气健脾，枳壳增强导滞之力，甘草调和诸药，全方通补并举，补虚泄实，补而不滞，行而不破，气机调畅，泄泻自愈。

3 结语

脾胃病的病机关键为脾升胃降气机失常，陈老师辨治脾胃病重视气机理论，以疏通脾胃升降气机为核心，重视整体观念，临证遣药顺应脾胃升降之特性，升降并举、补运兼施，重视从他脏调节脾胃升降之气机，注重心身同治，延续了孙定隆老中医重视后天之本、董湘玉教授“形神合一”的学术特点，并将之揉合一体，运用于临床实践。