一贯煎加减治疗顽固性烧心1例

屈凡凡，周正华

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

烧心是最常见的食管症状，该症状主要见于胃食管反流病及功能性胃肠病，如功能性烧心、反流高敏感，还见于消化性溃疡、慢性胃炎等[1]。顽固性烧心多见于难治性胃食管反流疾病(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease，RGERD)，治疗常选择质子泵抑制剂(PPIs)、H2受体拮抗剂(H2RAs)及抗抑郁药治疗，存在反流相关等消化不良症状者可加用胃动力药物，持续治疗无效者可以考虑手术、内镜治疗，比如腹腔镜下后路胃底折叠术、Stretta射频或 Esophy X经口咽微创胃底折叠术[2]。周正华主任医师从事中西医治疗消化系统疾病工作20年余，博采众长，治验丰富。笔者随周老师侍诊期间，遇一例顽固性烧心患者，采用滋水涵木法，经1月余中药汤剂治疗，疗效显著，病案介绍如下，同道共飨。

谷某，女，59岁，门诊号0004162758，初诊2019年2月13日。主诉：嗳气伴烧心间作2年余。患者诉曾服用雷贝拉唑钠肠溶片后，症状有所好转，但仍反复，亦就诊过其他中医师，服用过疏肝泄热、理气和胃、健脾化湿等中药汤剂治疗，但大多初而有效，久而无功。刻诊：嗳气，烧心，胃脘胀满，空腹尤甚，易饥有烧灼感，口干渴欲饮水，无反酸，无口苦，无恶心呕吐，双目自觉视物不清，如眼前蒙纱，腰腿酸软，右胁肋不适，纳食尚可，夜寐欠安，大便不成形，一日1～2行，小便尚调，54岁绝经；舌红少苔，脉细数。中医诊断：食管瘅。证型：肝肾阴虚，肝胃不和。治法：滋阴疏肝，理气和胃。方用：一贯煎加减。处方：生熟地各15 g，山药15 g，北沙参15 g，麦冬10 g，当归20 g，白芍15 g，枸杞子15 g，佛手、木瓜各10 g，生麦芽30 g，鸡内金10 g，黄连、肉桂各6 g，酸枣仁10 g，茯苓30 g，知母6 g，葛根30 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。复诊：服药症减，双目视物昏蒙症状明显好转，大便成形，1日1行，舌绛苔少，脉弦细。生地改为20 g，去山药。2月27日三诊：服药后嗳气、烧心症状明显好转，大便一日2～3行，舌绛苔少，脉细。大便次数转多，故去苦寒之性的知母，加生地15 g，熟地20 g，酒黄精20 g，酒萸肉10 g。3月6日四诊：去麦冬，之后加减调理半月余而愈。

按：《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半。”患者年近六旬，绝经5年，肾精亏虚。肝开窍于目，视物模糊，则肝失所养，故周老师以一贯煎加减，方中以生熟二地同用，滋阴养血，补益肝肾，滋水涵木。《医宗必读》曰：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”肝藏血，体阴而用阳，阴血亏虚，肝体失养，故右胁不适，以当归、枸杞、白芍养血柔肝，同时佐以北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，寓以佐金平木、扶土制木之意，解患者易饥有烧灼感之苦。肝喜调达恶抑郁，疏泄失常，则肝气郁滞，进而横克脾土，故胃脘胀闷，佛手、木瓜疏理肝气，以遂其调达之性。生麦芽健脾护胃又有疏发肝气之用，张锡纯在《医学衷中参西录》[3]中云：“麦芽为谷之萌芽，生用之柔顺肝木之性使不抑郁。”鸡内金、葛根健胃消食，护膜止痛，恽铁樵谓“内金能补内膜之破坏”。生麦芽配鸡内金，以麦芽生脾，鸡内金降胃，二者相伍，加强其运化之功[4]。肝藏魂，肝血亏虚，魂不守舍，阴虚则内热，虚热内扰，故夜寐不安，以交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾，引火归元，助睡安眠。《本草新编》云：“黄连、肉桂寒热实相反，似乎不可并用，而实有并用而成功者，盖黄连入心，肉桂入肾也……黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎？”酸枣仁以其甘酸质润，养血补肝，宁心安神，伍茯苓健脾宁心安神，知母滋阴清热，甘草配芍药和中缓急，调和诸药。诸药合用，肝体得养，肝气得疏，全方共奏滋阴疏肝、理气和胃之功。二诊，患者大便尚可。故去益气健脾之山药，舌质由红转绛，故加滋补肝肾之阴之生地。三诊，患者经过前两诊治疗，症状明显好转，可见滋补肝肾之法辄获捷效，根据当前舌脉表现，仍属肝肾不足之证，故增强补益肝肾之力。四诊，胃脘灼热感已解，故去清养胃阴之麦冬，迭经四诊，疾病基本告愈。

烧心之证多见于胃食管反流病，而本病属于中医学“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。其病因病机为肝失疏泄、脾胃失调、胃气上逆。该病病位在食管与胃，与肝胆脾肺密切相关。《胃食管反流病中医诊疗共识意见》将本病分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、中虚气逆证、脾虚湿热证、气郁痰阻证、瘀血阻络证6种证型[5]。但对于顽固性烧心患者，则应整体辨证，局部辨病，不应局限于已有的辨证分型，照本宣科，而应师于标准而不泥，观其脉证，知犯何逆，随证治之，才能立起沉疴。

纵览全程，周老师将整体辨为老年肝肾阴虚之证，食管局部辨病为食管瘅之病，遣方用药将整体辨证与局部辨病相结合，谨守病机，先其所因，伏其所主，熟用常法，加以变法，整体融会贯通，圆机而活法，则效如桴鼓。