基于“脾为后天之本”探讨肿瘤微环境

宋素彩，黄晓安，孙海燕，陈武进

(福建中医药大学附属人民医院 肿瘤内科，福建 福州 350001)

随着肿瘤细胞学及肿瘤免疫治疗取得阶段性进展，肿瘤微环境理论解释了一部分肿瘤发生、转移、复发的问题。中医辨证论治体系能够纠正肿瘤微环境阴阳偏颇状态，将会是控制肿瘤增殖恶化的有力武器。本文从肿瘤微环境学说出发，寻求肿瘤微环境与中医理论“脾胃后天之本”的相通之处，并由此分析中医药抗肿瘤之治则治法，以期为临床中医药治疗肿瘤提供新思路。

1 肿瘤微环境与中医“天人相应”思想

肿瘤微环境是肿瘤细胞的生存场所，由肿瘤细胞、细胞外基质、间质细胞(包含血管生成细胞、肿瘤相关成纤维细胞、免疫细胞)、微血管、多种免疫细胞和免疫分子及邻近组织等构成[1]。肿瘤微环境在应激情况下处于慢性炎症、低氧、营养缺乏、酸中毒状态[2]，是极为复杂的动态网状体系，在肿瘤的生长、增殖、转移及免疫逃逸中充当重要角色。肿瘤细胞是体细胞逐渐适应其所处的生态系统而发生改变的产物，是其对所处内环境的调节，这种调节是多层面、多通道的。肿瘤的发生转移中，肿瘤细胞的突变及细胞所生存环境的变化将会相互作用。由此，我们不妨认为治疗肿瘤可以通过减轻肿瘤内环境的应激状态，再反馈到肿瘤细胞，可能促使肿瘤细胞凋亡或自噬。

《灵枢·邪客》中提到：“此人与天地相应者也”，揭示了人与天地环境的密切联系，人之主观能动性，顺应所处之自然环境及阴阳四时气候，做出相应调整，如南方人腠理多疏松，北方人腠理多致密。而当外界环境对机体施加持续且不利的刺激时，机体也将产生一系列连锁的病理反应。这些病理的症状和体征称为证候，中医证候发生发展的物质基础是证的本质。呈现某证的机体内必然有引发该证的一系列症状和体征的物质基础，这些物质基础的异常改变引发了中医各种证候[3]。

万物皆可分阴阳。阴阳平衡失调将会导致肿瘤发生，基于各种刺激因素的持续存在，阴阳平衡失调的影响由局部扩散到整体[4]。脏腑生理功能失调、紊乱，则瘀血、痰、湿等病理产物应运而生，这是肿瘤发病的病理基础[5]。中医“天人相应”的思想决定了辨证论治的基本原则。肿瘤微环境是中医肿瘤辨证论治的物质基础，主导着肿瘤细胞的免疫逃逸。肿瘤微环境的改变促使肿瘤细胞发生诱导分化。中医治疗肿瘤的特征和优势在于可以着眼于调节肿瘤微环境，主观能动地实现对机体免疫功能的再塑，从而间接达到治疗肿瘤之目的。

2 脾为后天之本与人体免疫功能

2.1 四季脾旺不受邪

李中梓首次在其《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》中提到“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食，则肠胃涸绝而死。经云：安谷则昌，绝谷则亡……胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生也。故曰后天之本在脾”。脾乃后天之本，气血生化之源，与人体免疫功能密不可分。《素问·遗篇刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”脾主运化而生气血，脾之功能健旺则正气充盛，是提高人体抗病能力的重要物质基础，因此《灵枢·本脏篇》中有“脾坚，则脏安难伤”之说。免疫学研究也证实，中医学中所认为的“脾”类似于人体中最大的淋巴网状内皮系统[6]，有着广泛的免疫学意义。此外，脾的防御功能与人体免疫机制亦异曲同工。

2.2 脾虚与炎性微环境

缺乏体力活动、喜食肥甘厚腻、劳逸失节等生活状态易致脾虚，脂肪堆积则致肥胖。《仁斋直指方》载：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”；清·《石室秘录》中记载：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之。”“脾虚生痰”的本质可能是脂肪细胞的增殖及巨噬细胞的浸润产生脂肪细胞因子，产生一种低度、慢性炎症状态。促炎细胞因子，如白细胞介素 6、肿瘤坏死因子-α、IL-1β释放，可在癌细胞中促进糖酵解[7]。中医辨证脾虚的低度炎症属“无形之痰”，可出现乏力、神疲、便溏、纳呆等气虚症状。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提到“百病皆由脾胃衰而生也”，由此可知人之疾患与脾胃功能受损密切相关。

《景岳全书》记载：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”肿瘤炎性微环境的本质与祖国医学中脾虚的概念相契合[8]。基因的突变和不稳定性是由于机体免疫监视功能的降低，因而肿瘤在“至虚之处”停留繁衍而郁化“结毒”。肿瘤微环境乃“最虚之处，便是容邪之所”，促使肿瘤细胞的增殖与恶化[9]。

3 纠正肿瘤微环境之中医治则治法

3.1 健脾补虚贯穿诊疗始终

“邪之所凑，其气必虚”。周仲瑛先生认为，正气亏虚始终存在于肿瘤发生发展的全过程[10]。肿瘤细胞的突变多是发生于机体抗病能力下降、免疫逃逸的情况下，此时肿瘤细胞对肿瘤微环境产生应激反应。临床可见不少肿瘤患者虽经手术等方法除去局部肿瘤，但不可避免复发或转移，究其病因是脾虚状态持续存在，是肿瘤微环境对体细胞的刺激持续作用，倘若不加以改变，那么此状态就是一枚定时炸弹。脾为枢机，肿瘤微环境中信息传递、物质转化有赖于气，气的升降出入是肿瘤微环境中各种组分相互交流、转化的基本方式[11]。

以中医病机辨证肿瘤，最重要的是对疾病整体的宏观把控，同时不可忽视建立对局部微环境的认识。中医治疗肿瘤立足于直接控制局部肿瘤组织活跃的恶性活动的同时，及时高效地运用健脾益气法整体调节肿瘤微环境。

运用健脾益气、温阳健脾等治法抵御致病因素的侵袭，调整肿瘤微环境的致突变效应，才有可能阻止肿瘤的进一步发生发展。脾与人体免疫系统相似，脾健才能及时发挥机体免疫监视、免疫清除的作用。在脾虚与痰、瘀、毒等病理产物形成恶性循环的过程中，健脾之法以一持万，能够实现脾健则痰不自生，气行则痰随之消；脾健则统血有方，气行则血自通达的效果。

3.2 化痰散结打破恶性循环

《丹溪心法》记载：“凡人身上、中、下有块者，多是痰”“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”在肿瘤微环境中，脾虚是导致其发生发展的根本病机，而痰、瘀、癌毒等病理产物皆是由脾虚发展而来，它们既是肿瘤过程中的病理产物，又是致病因素。痰、瘀、癌毒留驻体内，更加耗损机体正气，日久则气、血、津、液代谢失常加重，痰、瘀、癌毒相互郁结，终使病情更为险要。痰邪是促使肿瘤转移的重要因素，清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰邪停滞体内却又不是固定不移，其随气血流动而将癌毒招致他处，最终导致肿瘤转移扩散。

运用治痰之法的目的在于从源头上截断痰的产生或消散已生之痰，打破“因虚致实，虚实夹杂”的肿瘤导致的一系列恶性循环。化痰散结法祛除机体之“痰”，以纠正局部肿瘤微环境的状态，消除因不同代谢产物而导致的炎性微环境，以遏制肿瘤细胞的增殖和恶化，维护正常免疫功能。脾胃为人体气机升降的枢纽，健脾以调达气机为先，气顺则痰消[12]。正如朱丹溪所说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”健脾、理气、化痰之法抑制肿瘤细胞的慢性炎症状态，调控肿瘤微环境，从而改善肿瘤的生长和转移。

3.3 活血祛瘀增敏增效

现代医学研究表明肿瘤患者凝血系统亢进，长期处于高凝状态。以中医特色舌诊审查肿瘤患者，可以发现中晚期肿瘤患者在其舌苔、舌质上有一定规律，可反映出体内血瘀的病理改变，如瘀点瘀斑、紫暗舌、舌下脉络迂曲或怒张、舌苔干燥少津等[13]。现代研究认为肿瘤高凝及促血管生成的微环境与血瘀证存在相关性[14]。中医学认为血瘀证与肿瘤的生长关系密切。《血证论》提出：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕，瘕者或聚或散，气为血滞，则聚而成形。”表明了瘀血在肿瘤演化进程中有着重要地位。在血瘀形成过程中，气虚和气滞尤为重要。脾胃功能受损，气虚无力运血致气虚血瘀，血阻气滞。

《素问·三部九候论》曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉”，此之治法提醒医者不论用补法或泻法，若血脉有凝滞，必先去之，则后续之法的效用可期。运用活血化瘀药能够促血行、散瘀血，纠正气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结等诸多复杂交错的病理状态，摧毁肿瘤细胞突变、生长的生存微环境，致使肿瘤细胞孤立无援，走向“自噬”[15]。在多种治血法中，应善用活血通络药。肿瘤也是一种慢性疾病，部分患者可以长期带瘤生存[16]，在调治过程中，仍不能忽视其病势缠绵、久病入络的特点，故虫类药，如全蝎、蜈蚣等，松透病根，效力增倍，但仍需注意要慎用莪术、三棱、水蛭、虻虫等破瘀峻猛的药物，以免促进肿瘤复发、转移[17]。

3.4 清热解毒把握运用时机

热毒蕴结是肿瘤的重要病机之一。已有现代药理学研究表明，清热解毒药可通过诱导肿瘤细胞凋亡、调节机体免疫功能、抗炎、解毒、退热以及逆转肿瘤细胞的耐药性等多途径发挥抗癌作用[17]。

清热解毒法在肿瘤治疗中需时时切合病患体质，随证治之，需知清热之法亦有不同。《医宗必读·积聚》曾曰：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”癌症早期患者多表现为“阳胜则热”或 “阴虚内热”[18]，此时实热证或虚热证的炎症表现显著，清热象解癌毒刻不容缓；癌症中后期虚实夹杂为多见。万友生在《略论阴火与甘温除热》中云：“血虚发热应从气血关系来辨证，认为脾气虚极必会导致血虚，进一步导致气无所依附而浮于体表，而出现热证，病当属虚寒，治疗上宜温补。”[19]气血亏虚之热，当用温补阳气之治，即“甘温除热”。实则兼夹痰热或血瘀，则应以清热化痰、清热凉血治之，此则需医家辨证得当，施治其时，其效可待。

4 结语

“脾为后天之本”的思想为肿瘤的治疗提供了较为完整系统的病因、病机、治法及方药理论体系，使得中医药治疗肿瘤有法可循，是治疗肿瘤的新思路。肿瘤微环境是当前肿瘤治疗的一个新靶标，是现今除手术、放射治疗、化学治疗外的一个崭新的切入点。运用肿瘤微环境理论阐释及深化“脾为后天之本”的中医理论，发挥中医健脾法纠正肿瘤微环境阴阳偏颇的功效，是中医药现代化脚踏实地的实践过程。现今中医药抗肿瘤仍存在很多模糊点，中医药多靶点、多途径控制肿瘤转移与复发的探索其路漫漫，中医肿瘤的病机理论亟待更为深入和明确的研究和阐释。乘借肿瘤微环境学说的东风，希望中医药抗肿瘤能在客观规范方面取得一定突破。中医现代化道阻且长，不应当仅仅被认为是“中西医结合”。

对应肿瘤微环境各个阶段的不同特点，将肿瘤微环境与中医理法方药相统一，推衍而出相对应的治法，能行之有效地纠正阴阳偏颇、功能失调的异常微环境，使机体恢复阴阳平和状态。有机地将肿瘤微环境学说与中医辨证论治结合，是探求中医药抗肿瘤的有利契机，有望推进中医的现代化发展。