超声技术结合平乐正骨外洗药治疗闭合性掌指骨骨折临床疗效观察

张来福，王孝辉，吕亚庆，黄素萍

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002；3.广州中医药大学，广东 广州 510000；4.河南推拿职业学院，河南 洛阳 471000)

掌指骨骨折是骨科临床常见病，如果未能及时、有效地处理，易出现手部功能障碍、畸形、肿胀等症，影响患者手部的外观、功能，降低生活质量。如何恰当治疗骨折，促进骨折愈合及手部功能的恢复，同时减少并发症及放射性损害，成为掌指骨骨折治疗的关键。前期研究表明，超声在诊断闭合性掌指骨骨折时具有较高的准确率[1]。对于闭合性掌指骨骨折，笔者采用超声引导下手法复位牵引托板固定术、闭合复位髓内针(克氏针)固定术[2]两种手术方案处理骨折，促进骨折愈合，取得了较好效果，但在治疗中也存在锻炼时疼痛、僵硬等问题。已有报道[3]采用平乐正骨外洗药方进行熏洗治疗，同时指导患者功能锻炼，效果良好。本研究采用超声技术配合平乐正骨外洗药治疗闭合性掌指骨骨折，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄18～65岁，以往无手部外伤或畸形史；符合诊断标准的掌指骨闭合骨折或Ⅰ度开放骨折；旋转不良(螺旋形或对位不良)；同意本研究并签署知情同意书。排除标准：不符合以上标准的掌指骨骨折；Ⅱ度以上开放掌指骨骨折；病理性或陈旧性掌指骨；依从性差不积极配合治疗者；不宜麻醉或手术者。根据以上标准，在2016年3月—2018年12月期间，本组收纳45例来我院就诊患者，其中女24例，男21例，年龄18～60岁，中位数32岁。掌骨骨折31例，指骨骨折14例。根据受伤情况及患者意愿，16例行超声引导下手法复位托板(石膏)固定术，29例行超声引导下闭合复位髓内针(克氏针)固定术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术中采用高频超声探头，调节参数。将医用消毒耦合剂涂抹探头表面，用无菌手套包裹探头，将探头连接线放在无菌塑料薄膜内。用无菌生理盐水替代耦合剂涂在骨折部位掌面、背面和侧面，在超声引导下观察骨折及软组织受损情况。复位方法及固定方式如下：①手法复位托板牵引固定术[4]：选一托板，宽约前臂1/3，长约前臂正中至手指以远5 cm，将患肢放在托板上，用胶布将衬垫固定在掌心及骨折处，患指用胶布固定并加用橡皮条持续牵引，在超声引导下选用推挤提按等手法复位骨折，待超声探头提示强回声连续恢复、台阶征消失时，表明复位成功，再将橡皮条固定在指端以远处的托板上，把托板固定牢固；②闭合复位微创固定术[5]：在牵引下同样用推挤提按等手法复位骨折，可选用克氏针作为辅助翘拨骨折端，待探头下显示骨折复位良好时，用髓内针(克氏针)固定。在以上两种手术结束后，均需要检查稳定度，确认固定牢固后X线透视，证实骨折复位是否良好。对骨折复位不满意的患者，则选用手术切开复位。

1.2.2 熏洗方法 术后3周给予中药熏洗，中药熏洗方选自河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)内部外洗方，药物组成：珍珠透骨草、伸筋草各30 g，醋三棱、醋莪术、威灵仙、香加皮、海桐皮、千年健各20 g，白芷15 g，花椒、炒桃仁、红花、艾叶、苏木各10 g。将以上药物置于容器内，倒入3 000 mL水后浸泡1 h，待完全泡透后，先用武火煮沸，随后再用文火继续煎煮20～30 min。将药液倒入容器内，患肢置于药液上方适当高度处熏蒸，待药液温度至患者能承受时，将患手完全浸泡30 min。每日1剂，每天2～3次。在术后6周，熏洗的同时开始指导患者进行患肢的主被动功能锻炼。中药熏洗治疗周期为4～6周。

2 结果

随访术后所有患者，时间为6～12个月，中位数为8个月。随访结果显示：所有患者骨折均愈合良好，愈合时间为6～12周，中位数为7周。熏洗2～4周后患肢疼痛、肿胀及功能受限等症状得到明显的改善。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[6]评定，记录手指关节总主动活动度(total active motion，TAM)和日常生活活动(activities of daily living，ADL)，总TAM=(远指间关节+近指间关节+掌指关节)总屈曲度-总欠伸度。ADL共10项，每项2分，完成良好：记2分，可以完成但动作不太好：记1分，不能完成：记0分。标准分为优：总TAM>220°，屈伸活动正常；良：总TAM为200°～220°，功能大于健手的75%；中：总TAM为180°～200°，功能大于健手的50%；差：总TAM小于180°，功能小于健手的50%。结果显示：优40例，良3例，中1例，差1例。

3 讨论

掌指骨骨折作为骨科临床常见病，若处理不当，会导致手部并发症，造成患者手部部分功能障碍。掌指骨骨折的治疗目的是努力恢复患者手部功能，降低骨折对患者的影响。治疗掌指骨的骨折应尽可能满足以下四个要求[7]：①骨折应尽可能复位；②尽可能地无创或微创操作，减少破坏骨折端血供；③较为稳定的固定；④尽早进行功能锻炼。现有的治疗方法主要有克氏针交叉固定、微型钢板螺钉固定[8]，存在创伤大、放射线损害大等问题，超声无辐射，已广泛用于骨折的诊断、治疗。Neri等[9]认为对于超过1 mm左右的骨折移位，超声均可检出。在前期的工作中，我们也发现超声引导下治疗掌指骨骨折，不仅可以满足微创或者无创操作以尽量减少骨折端血供的破坏的要求，而且可以较为全面地、实时动态观察骨折端，准确观察到复位后是否有软组织嵌入，从而随时调整断端位置，直至复位满意。有效地解决了在X线透视下闭合或者微创复位时，无法准确了解到骨折端是否有软组织嵌入的问题。同时在超声引导下复位，能极大降低病人及医护人员受到的X线辐射。

在中国传统医学中已有对伤科筋骨疾病的论述，“疡医”正属此类。针对患肢肿痛，早在《素问》一书中对于伤科证型已有记载：“气伤痛，形伤肿。”而对于临床上伤科疾病，常常以气血俱伤为多，故表现也为肿痛并见[10]。针对肢体僵硬，《理伤续断方》中云：“损后中风，手足萎痹，不能举动，筋脉乖张，挛缩不伸”[11]，意为：肢体受损会导致外邪趁虚侵袭人体，经络阻碍，气机不通，从而会引起肌肉松软无力或挛缩，加重功能障碍；同时肢体制动，气血运行不畅，血瘀无法消散，亦会致筋脉失养，经络阻滞，也会加重肢体僵硬、肿痛。现代医学认为，创伤后易出现关节僵硬，肌肉自身损伤后产生的瘢痕、在骨折愈合过程中肌肉与骨折部位形成粘连是一个重要因素；另一原因则是在骨折愈合过程中，患肢需要制动，造成关节、肌肉运动减少，静脉、淋巴流动变慢，关节液分泌变少，故关节囊及韧带会出现瘢痕、挛缩，活动受限，进一步造成关节僵硬[12]。故对于掌指骨骨折患者，在骨折愈合过程中出现肿、痛、功能障碍，治宜舒筋通络、活血止痛、疏利关节以恢复肢体功能。

中药熏洗法作为中国传统医学的特色，可应用于多数骨折的治疗，具有促进骨折愈合、减轻肿痛症状、改善关节功能的作用[13]。研究表明熏洗法可以通过温热作用增加局部组织温度，促进局部新陈代谢及毛细血管循环，加速药物吸收，从而将药物的作用发挥至最佳[14]。在平乐正骨外洗方中：重用醋莪术、醋三棱增强破血行气止痛之功，配伍威灵仙、珍珠透骨草、伸筋草、千年健、香加皮、海桐皮同用可取壮筋骨、通经络、止痛，加入苏木、艾叶、炒桃仁、红花、花椒均可活血消肿、祛瘀止痛，白芷可消肿排脓止痛；以上合用可发挥调畅气血、止痛消肿、舒筋活络的功效。

本研究结果显示，超声引导下进行骨折复位，选用托板外固定或微创髓内针(克氏针)内固定，结合平乐正骨外洗药方熏洗可有效减轻患者肿胀、疼痛等症状，改善手部肢体僵硬等体征，能有效加速肢体功能恢复，缩短治疗周期，提高患者耐受性，值得临床推广应用。