李应存教授运用敦煌四时常服方治疗鼻渊经验撷菁

叶 红，李鑫浩，李俊珂，刘 玲，杨佳楠，李应存*

(1.甘肃中医药大学 敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；2.北京中医药大学，北京 100029)

敦煌医学是敦煌学的重要一脉，是关于整理、研究敦煌遗书、敦煌壁画以及敦煌文物中医药史料的一门学科，其研究内容大致包括对敦煌遗书、残卷里医理类、藏医类、本草类、医方类、针灸类、医事类及外来医学等著作的研究。敦煌医学对于补充汉代以前的医方、解决医史研究方面的争议问题以及探索中医药学术成果，指导当代中医药研究和应用等方面具有举足轻重的学术价值。李应存教授系国内敦煌医派代表人物，现任甘肃中医药大学敦煌医学研究所副所长，国家中医药管理局十二五重点建设学科——敦煌医学的学科带头人，甘肃中医药大学附属医院中医内科专家。李教授长期从事中医药临床工作，结合古籍，精心研究，深入思考，探索现代疾病发生之根本，经验丰富，尤其擅用敦煌古医方灵活化裁治疗内科疾病，并取得了显著的疗效。笔者有幸成为李应存教授学术继承人，受益良多，现将其运用敦煌简方四时常服方治疗鼻渊(慢性鼻窦炎)的经验加以整理并归纳总结如下。

1 敦煌医方——四时常服方溯源

四时常服方载于《敦煌残卷(法国编号p.2565卷)》，古方为养生补益类药方，原方如下：“菟丝子三斤，酒浸茯神五两，人参三两，远志三两，桂心二两，右(上)捣筛为散，以酒服之二方寸匕。日再服，服别渐加至三匕。(日)忌大酢热面，余并无妨。”[1]敦煌四时常服方与《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》等书进行校对，未有与其相同的医方，其中药物的配伍有独特的风格。四时常服方所治疾病为肝肾不足、肾阳亏损或年老体弱、精血不足，形体官窍失养、脏腑功能衰减所致的一系列内科杂病，此方常被古人作为养生保健方，临床上可用于面白无华、头晕、耳鸣、眼花干涩，心悸怔忡、失眠、多梦易惊，下肢痿软无力 、腰背酸软，肢冷，舌红少苔或舌淡苔白滑，脉细数或沉细等多种病证。方中菟丝子补肝益肾，填精益髓，且古方酒浸以通行血气；茯神、远志宁心安神，健脾调中；人参、桂心益气生津，温通心阳，交通心肾。在现代临床中，李应存教授运用四时常服方治疗肝肾亏虚、肾阳不足之鼻渊、耳鸣、脱发、消渴、不寐、眩晕等内科疾病，以及妇科月经不调、闭经、不孕；男科阳痿、早泄、慢性前列腺炎、不育等病证，均取得了显著的疗效。

2 四时常服方的临床运用

鼻渊是指鼻流清涕，如泉下渗，量多不止为主要特征的鼻病，常伴鼻塞、头痛、嗅觉减退，各鼻窦区压痛，久则可出现虚眩，是耳鼻喉科常见病、多发病之一，亦有“脑漏”“脑砂”“脑崩”“脑渊”之称，即西医学的鼻窦炎疾病，可分为急、慢性病。急性鼻窦炎常为多个鼻窦同时受累，临床表现为鼻塞、流脓涕且有臭味(甚则一过性嗅觉下降)，且往往伴有头晕、发热、咽痛等上呼吸道感染症状，少数有过敏、哮喘等特异体质的患者，急性鼻窦炎常反复发作。这类情况中医常诊断为感冒、发热，证型常见风热犯表、痰热蕴肺等卫表病证，而临床上鼻渊(慢性鼻窦炎)患者，多为急性鼻窦炎迁延不愈而来，多有伤风鼻塞病史，且因外感风热袭肺，或风寒侵袭，久而化热，肺气不宣，痰湿不化，循经上蒸，犯及鼻窍而致，如《辨证录·卷之三》云：“人有鼻塞不通，浊涕稠黏，已经数年，皆以为鼻渊而火结于脑也，谁知是肺经郁火不宜。”[2]或胆经湿热，随经上犯，蒸灼鼻窍；又或因脾胃湿热，湿浊之邪循胃经上扰等引起，如《张氏医通·卷八》云：“鼻出浊涕，即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”[3]其标实，致本虚，病情往往迁延不愈，部分患者每至季节更替频繁发作，此病初及肺、脾、胆，久则累及肝肾。《秘传证治要诀及类方·卷十》云：“有不因伤冷而涕多者，涕或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所生。”[4]患者肺经郁火，久而累及肝肾之真阴，可见鼻塞、鼻涕黄稠、头痛、盗汗、潮热、痰少而黄、咳吐不出、日久不愈。肺脾气虚，卫气不固，肺不布津，脾胃不运，聚而生痰，本虚则外邪易犯，邪毒易滞，痰湿阻滞，耗伤肾阳。正邪相争，阳气偏盛时则症状轻，阴气偏盛时症状重，故鼻塞呈间歇性，或交替性发作，遇寒、热、季节交替等诱因症状加重。证属虚寒，见流涕清稀、腰酸肢冷、畏寒，食少欠佳，大便时溏，甚则有虚喘气短、咳喘痰鸣，身及浮肿，腰以下尤甚，下肢水肿等症状。为此，李教授应用敦煌医方四时常服方随证化裁，补肝益肾，补肺固表，填精益髓，治标固本，古为今用，收效颇佳。

3 病案举隅

任某，男，34岁，2018年9月7日初诊，间歇性鼻塞、涕黏白3年余，稍遇风冷则鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，嗅觉减退，头昏、头胀，气短乏力，自汗畏风寒，腰酸冷，不寐，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。辨证：肺肾亏虚，痰浊蒙窍。治法：补肺益肾，扶正固表。处方：黄芪配方颗粒10 g，白芷配方颗粒15 g，地黄配方颗粒15 g，川芎配方颗粒20 g，茯神配方颗粒10 g，当归配方颗粒15 g，桂枝配方颗粒6 g，红参配方颗粒6 g，白芍配方颗粒15 g，升麻配方颗粒15 g，桔梗配方颗粒12 g，防风配方颗粒15 g，石菖蒲配方颗粒20 g，菊花配方颗粒20 g，玄参配方颗粒25 g，甘草配方颗粒12 g，菟丝子配方颗粒6 g，远志配方颗粒15 g。3剂，1剂/d，水冲服，早晚饭后1 h服用。

按：鼻渊病机为肺肾亏虚、湿浊上犯。患者鼻渊日久，累及于肾，肾阳亏损，不能运化痰湿，寒饮上犯鼻窍，故鼻塞、涕黏白；遇冷风引动肺中伏饮则鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作；痰饮阻滞官窍，清阳不升则嗅觉减退，头昏、头胀；肺气虚则气短乏力，自汗畏风寒；肾阳虚则腰背酸冷，心肾不交则不寐，舌淡胖，苔薄白，脉细弱均为肺肾气虚清阳不升之证。治宜补肺益肾，扶正固表。药用四时常服方加减，方中菟丝子、生地黄补肝益肾，填精益髓；石菖蒲有化湿、豁痰之功且合远志、茯神宁心安神，健脾调中；红参较人参更添温补之性，可温肾阳，化痰饮，补虚益肺气；桂枝温通经脉，助人参益气活血，温通心阳，交通心肾；当归、川芎通窍活血，气血调则痰湿去；黄芪、防风益气固表；菊花、升麻升清举阳，清利头目；白芍敛肺肾之阴；合玄参养阴生津以助肺津，使升清有渊；白芷，《本草纲目》云：“治鼻渊、鼻衄、齿痛、眉棱骨痛，大肠风秘，小便出血，妇人血风眩运，翻胃吐食；解砒毒，蛇伤，刀箭金疮”[5],专以通鼻窍，祛风解表；桔梗载药上行，直达病所；甘草调和药性，合桔梗去痰止咳。众药合用，诸证可解，标本兼顾。

二诊：2018年9月10日。患者鼻塞、流涕、头昏胀、气短乏力、畏寒、腰酸冷均有好转，刻下见眠浅，易惊，小腹胀，舌淡红苔薄白，脉细。守方改茯神15 g，加酸枣仁10 g、木香20 g，继续服5剂。

按：二诊时患者症状、气色均有改善，仍见眠浅、易惊耳鸣，兼见腹胀，因此加大茯神的用量，且加酸枣仁以助宁心血，宁心安神。木香，行气消胀。继续服用以巩固疗效。

三诊：2018年9月15日。患者精神好，诸证减，面色红润，无鼻塞、腰痛，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。守方续服6剂。

按：三诊时患者诸证除，气色明显好转，已无不适症状。因患者鼻渊日久，应继续服用以巩固疗效。

4 结语

鼻渊(慢性鼻窦炎)患者，多因伤风鼻塞病史迁延不愈，初及肺、脾、胆，久则累及肝肾。耗伤肝肾之真阴，可见鼻塞、鼻涕黄稠，头痛、盗汗、潮热，痰少而黄、咳吐不出；耗伤肾阳，则见流涕清稀、腰酸肢冷、畏寒，虚喘气短、咳喘痰鸣，身浮肿。其标实，致本虚，遇冷遇热诱发，部分患者每至季节更替发作频繁。故临床上需补肝益肾，补肺固表，填精益髓，治标固本，以绝其患。此外，对于时令之邪、过敏原应加以避免，注意饮食清淡，忌酒、油腻之食，调护防治亦是恢复关键。