中医药治疗慢性充血性心力衰竭的研究进展

杜桂琴，刘清娥

(天津市第四中心医院中医科，天津 300140)

慢性充血性心力衰竭简称心力衰竭，具有发病率高、病情危重、病死率高、预后不良等特点[1]。其是一种进展性疾病，也是很多心脏疾病发展的比较严重的阶段。心力衰竭临床表现为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难(肺瘀血及肺活量降低)，咳嗽、咳痰、咯血(肺泡及支气管黏膜瘀血)，水肿(水钠潴留)，发绀(外周血液循环障碍)等，中医没有与之完全对应的病名，可与“心悸”“胸痹”“痰饮”“喘证”“水肿”等疾病进行辨证。目前在治疗方面，西医的药物和非药物干预方法比较完善，包括限制钠盐的摄入量，以减少体内的水钠潴留，吸氧，口服利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、地高辛等，但很多心力衰竭患者的病情恶化趋势及死亡率并未得到有效控制。广大中医工作者通过大量临床实践发现，将中医药方法与西医有效结合，可明显提高临床疗效，并逐渐被临床重视，从而凸显出中医药在心力衰竭临床治疗方面的独特性及优势[2-4]。现就中医药治疗心力衰竭的研究进展予以综述。

1 病因病机

《脉经》载“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”最早提出了心力衰竭的病名[5]。关于其病理演变，古人认为人体是一个有机整体，气血生化，阴阳互根，气为本，血为标，阴为体，阳为用，心出于左乳下，脉宗气也。《素问》曰：“宗气不下，脉中之血凝而留止。”《金匮要略》曰：“血不利，则为水”“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”可见，心脏病的病理演变过程是从初期的心气虚，逐渐发展成心血瘀，再到心水肿，最终至心厥脱，概括了心力衰竭的基本病理改变为心之阳气不足，无力推动血液在脉管中运行，血液流行无力、血行缓慢而瘀滞、水湿不化聚生痰饮，属因虚致实、虚实交错之证[6]。其基本病机为本虚标实。气虚和阳虚为本虚，血瘀、水阻、痰饮为标实[7]。孟昭阳[8]提出，心力衰竭是按照心气虚心阳虚、瘀血内阻、水湿水饮内停、气阴两虚的螺旋式发展病机演变而成。其病位虽然主要在心，但与肺、肾及肝、脾关系非常密切，即“心动则五脏六腑皆摇”，最终导致五脏皆病，从而出现心力衰竭的各种临床症状和体征。

2 中医药治疗方法

2.1温阳利水法 《金匮要略·水气》论及的“心水”，概括了心力衰竭发展至终末期所出现的呼吸困难、难以平卧、水肿、尿少、烦躁、阴肿等一系列水湿内停的症状，为肾脏受累、肾阳虚衰、血运迟滞、水湿不化的病理机制。因此，“益气温阳、活血利水”是治疗该病的主要治则之一[9]。心主火，肾主水，心火下降以资肾阳，温煦肾阴，肾水上济以滋心阴，濡养心阳。所以，水火既济、心肾相交、维持机体的阴阳平衡是改善心力衰竭诸症的基本大法[10]。临床上，可选用附子、肉桂、蛤蚧、桂枝、冬虫夏草等益气温阳之品为君药，用桃仁、莪术、车前子、三棱、葶苈子等活血利水之品，以祛邪扶正、匡扶阳气[11]。沈安明采用具有温阳利水、活血化瘀作用的中药作为治疗心力衰竭的基础方，包括制附子10 g、红参20 g、黄芪10 g、丹参10 g、川芎12 g、葶苈子10 g、防己10 g，临证根据患者的舌脉象进行随症加减，取得满意的效果[12]。方芳[13]自拟温阳利水方与西药结合治疗心力衰竭，观察两组患者治疗前后的心率、左心室射血分数及症状改善情况，结果显示两组患者治疗后症状均明显改善，在减慢心率方面治疗组优于对照组。董德保和张荣华[14]采用西药配合真武汤加味治疗心肾阳虚型心力衰竭患者，并与单用西药(强心、利尿、扩血管治疗)对照，结果显示中西医结合治疗在改善患者临床症状、心功能相关指标、左心室射血分数等方面较单用西药更为明显。史丽清[15]采用加味苓桂术甘汤(茯苓30 g、白术15 g、桂枝6～10 g、甘草15 g、木防己15 g、红参6～10 g、葶苈子15 g、附子6 g)治疗心力衰竭，并结合患者的症状体征及舌脉随证加减，诸药协同，共同发挥强心、利尿、扩血管的作用，可显著降低心力衰竭患者血浆中的血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平，使心功能得到显著改善。

现代研究表明，心力衰竭患者的C反应蛋白水平升高，且升高程度与心力衰竭严重程度呈正相关[16-17]。赵金龙等[18]观察发现，使用加味真武汤治疗心力衰竭不仅能使患者的临床症状得到明显改善，还能显著改善心功能，且C反应蛋白水平明显降低。

2.2活血化瘀法 有研究显示在发生心力衰竭时，患者的血管内皮舒缩功能损伤，且损伤程度与心力衰竭早期症状的出现和发展密切相关[19-20]。联合使用活血化瘀中药后，血管内皮舒缩功能明显改善，其胸闷刺痛、呼吸困难、心悸等症状得以消除或减轻。吕哲等[21]在采用强心、利尿、扩血管等常规西药治疗的基础上加用活血化瘀、通经活络中药制剂(丹参酮注射液和疏血通注射液)治疗心力衰竭，结果显示给予活血化瘀中药干预后患者的脑钠肽水平明显降低。临床研究发现，心力衰竭患者的血浆脑钠肽水平升高，且与心力衰竭严重程度呈正相关[22-23]。因此，脑钠肽水平降低提示心力衰竭严重程度下降，心功能得以提高，患者的临床症状得到改善。同时，在治疗中还发现患者的酸、碱、水电解质代谢紊乱得以纠正，整个治疗过程用药安全性高，未发现不良反应。

李志强等[24]在给予心力衰竭患者强心、利尿、扩血管等常规西药治疗的基础上，静脉给予丹红注射液40 mL，每日1次，疗程为1周，通过测定治疗前后血浆纤维蛋白原和D-二聚体的水平变化评价其治疗效果。结果显示，加用丹红注射液治疗的心力衰竭患者，其血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平降低。有研究表明，心力衰竭患者存在血栓前状态，即血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝和纤溶系统等发生改变所引起的有利于血栓形成的病理状态，有发生血栓栓塞的倾向，且该倾向与心力衰竭严重程度密切相关[19,25]。一项大型临床试验发现，随着心力衰竭严重程度逐渐加重，每年发生血栓栓塞的危险性呈明显上升趋势，危险发生率由1.5%上升至4%[26]。而给予中药干预治疗后，心力衰竭患者的血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平降低，提示心力衰竭患者的凝血、抗凝及纤溶机制平衡失调状况得到改善，进而减少了血栓栓塞事件的发生。焦晓民[27]发现，葛根的扩血管、降低外周阻力、扩张冠状动脉、改善微循环作用能使心力衰竭的症状得以改善，治疗效果明显提高。

2.3益气养阴法 沈小朋和陈红霞[28]对老年心力衰竭患者在常规西药治疗的基础上加用参麦注射液联合门冬氨酸钾镁进行治疗，结果发现加用中药干预后患者的左心室射血分数、每分输出量、每搏输出量改善幅度较大，虽然其不良反应的发生率较常规西药治疗略高，但差异无统计学意义。劳永光等[29]将参麦注射液与酚妥拉明、多巴胺联合应用治疗难治性冠心病心力衰竭，取得良好疗效，且未发现明显不良反应。参麦注射液是在“参麦饮”的基础上研制出的中药注射液，由中药麦冬、红参的有效提取成分混合制成。现代药理研究表明，参麦注射液的主要有效成分包括人参皂苷、麦冬皂苷、麦冬黄酮及微量人参多糖等，它们协同发挥清除氧自由基、增强心肌耐缺氧能力、降低外周血管阻力等作用，使心力衰竭的各项临床症状和体征得到有效改善[30-32]。寿辉和楼益平[33]在临床采用西医常规治疗的基础上加用生脉饮和复方血栓通胶囊治疗慢性充血性心力衰竭，生脉饮具有益气养阴作用，可以改善心气虚、心阴虚之本虚，复方血栓通胶囊具有活血化瘀作用，可以改善血瘀之标实，中西药协同作用，从而使患者的脑钠肽、左心室射血分数、6 min步行试验距离指标均较治疗前明显改善。有学者在常规口服药物治疗的基础上联合使用具有益气养阴作用的注射用益气复脉(冻干)治疗心力衰竭，取得良好效果，且安全未发现明显不良反应[34]。

2.4益气温阳法 蒋梅先教授根据多年临床经验，总结的心力衰竭治疗基础方为生黄芪30 g、熟附片9 g、生白术15 g、白芍15 g、茯苓15 g、葶苈子10 g、车前子30 g、三棱6 g、莪术6 g、麦冬6 g，以益气温阳为主，并临证加减，在很大程度上改善了慢性心力衰竭患者的临床症状和生活质量，提高了患者的生存率[35]。有学者发现，与单纯西医治疗相比，采用西药联合参附注射液治疗心力衰竭在改善心力衰竭症状、提高疗效方面更有优势[36-37]。马文苑等[38]观察发现，对符合诊断标准的心力衰竭患者在给予常规治疗的同时，分别在足三里和阴陵泉穴注射参附注射液，隔日1次，14 d后检测患者的心功能、血浆N端B型脑钠肽，并进行6 min步行试验距离。结果显示，各项观察指标均明显改善。参附注射液源于参附汤，经提取人参、附子的有效成分后加工制成[39]。目前，其在临床主要用于抗心力衰竭和抗休克[40]。参附注射液通过下调与心力衰竭进展相关的微RNA，经细胞质与核苷酸结合后影响相关信号通路的转导，从而发挥抗心力衰竭作用[41]。

2.5健脾益气法 方波[42]在常规西药治疗的基础上，加用红参、附片、茯苓、白术、泽兰、葶苈子、黄芪、益母草、丹参、桂枝、陈皮、砂仁、法半夏、五加皮等具有健脾益气、温阳化痰、活血利水的中药，水煎内服3个月。结果发现，加用中药在改善患者症状、降低再住院率和医疗费用、提高生活质量等方面具有明显优势。且他分析认为，该病病位虽涉及心脏，但心与脾的关系至为密切。首先，两者在功能上是相互关联的，心主血脉，脾主运化，脾为后天之本，气血生化之源，即脾所运化的水谷精微是化生气血的物质基础。其次，心脾在五行中是密不可分的，脾属土，心属火，心火乃脾土之母，两者是母子关系，心火的温煦和脾土的滋润作用相辅相成，不可分割。故两者在生理上的相互制约及在病理上的相互影响，使得在临证调理脾胃功能时显得尤为重要，对改善心力衰竭症状大有裨益。李东垣在《脾胃论》中所论述的“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而灌溉四旁，营养气血者也。……所以言此者，……欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生”，论证了健脾益气在心力衰竭治疗中也是重要的治疗原则之一。徐彩凤和孙关军[43]亦从健脾论治心力衰竭，以四君子汤合二陈汤为主，并加用振奋脾阳及活血化瘀之品，诸药合用，共凑佳效。

2.6升陷固本法 寇亚强[44]将82例心力衰竭患者随机分为对照组(常规西药治疗)和观察组(常规西药联合升陷汤加味治疗)。升陷汤由丹参20 g、当归10 g、五味子15 g、麦冬15 g、太子参15 g、升麻6 g、柴胡6 g、桔梗10 g、知母10 g、生黄芪30 g组成，并随证加减。方中以黄芪为君药，既可以补气，又善于升气；人参培气固本；升麻、柴胡升提下陷大气；知母凉润，可牵制黄芪的温热性能；茯苓渗湿利水；丹参活血化瘀；桔梗联合诸药共奏升陷固本、渗湿利水之功。治疗后发现，观察组患者的临床有效率及血液流变学指标变化情况均优于对照组，且各项观察指标差异均有统计学意义。这说明，对于心力衰竭患者常规西药配合升陷汤加味治疗，对血液流变学指标的改善及临床治疗效果提高有很大帮助。王杰方[45]在西药治疗的基础上加用生黄芪50 g、知母10 g、柴胡5 g、桔梗5 g、升麻5 g、党参20 g、山茱萸30 g，水煎服，治疗4周后心力衰竭症状明显改善。且他分析认为，心力衰竭与气虚、胸中大气下陷密切相关，所谓胸中大气，即积于胸中之气，也就是宗气。宗气聚集于胸中，贯注于心肺之脉，故《灵枢·邪客》曰“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”；《灵枢·刺节真邪》曰“宗气留于海，其下者，注于气街；其上者，走于息道”。可见，宗气虚而下陷，贯心脉行呼吸功能障碍，从而出现心力衰竭诸症。因此，采用具有升陷固本作用的中药，可获良效。

3 小 结

中医药在慢性心力衰竭的临床治疗中发挥重要作用，尤其与西药常规治疗结合，可发挥协同作用，既可降低药物的使用量和减少不良反应，又可缩短病程，提高患者的生活质量。今后，需进一步从循证医学角度加强中药对心力衰竭的大样本多中心临床试验研究，并且建立一套合理有效的中药疗效评价体系，对中药的临床疗效进行客观综合评价。