络病理论指导下肝癌的治疗思路探究

李建丽，陈警之，季耘含，方文岩

(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300000)

络病理论是中医学理论的重要内容之一，在中医学发展史上源远流长，最早散见于《内经》，初步记载了络脉的定义、循行、生理病理以及络病病证及其诊断治疗。《灵枢·百病始生》有云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……留而不去，传舍于经。”论述了久病入络原因，并叙述了疾病可通过络脉到达全身，进而引发一系列并发症[1]。东汉时期张仲景《金匮要略》论述了肝着、黄疸、水肿、痹证、虚劳等络脉病证的发生与络脉瘀阻的病机有关，首创活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法，推动了络病理论的发展[2]。至清代达到鼎盛，叶天士在《临证指南医案》中提出“久病入络”“久痛入络”，并强调“初为气结在经,久则血伤入络”，认为络病分虚实，以络脉阻滞为特点，并创立了辛味通络诸法，善用虫蚁搜剔，从而形成了较系统的络病理论[3]。肝癌是常见的消化道恶性肿瘤，起病隐匿、发展迅速，发病率和病死率均较高，中医治疗肝癌有其独特的优势，在一定程度上弥补了西医治疗的不足。临床上多种内科疾病的发展与转归均与久病入络有诸多相通之处，将络病理论应用于肝癌的诊治为疾病的治疗提供了新的诊疗思路与方法，在现代临床应用中具有独特的指导意义。

1 络脉及络病理论

《黄帝内经》首次明确提出“络”的概念，“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”[4]。络，有网络之义，是经脉的细小分支，包括十五别络、孙络、浮络等。络脉的分布是以经脉为纪，支横别出，呈网状分布于脏腑组织，形成贯彻全身的网络系统。由于络脉形细迂曲，分布广泛，决定了络脉有津血互渗、灌注气血、通融营卫气血、沟通表里经络、助经环流，表里互通、气血互换，即络脉在人体的气血津液的输布环流中起着重要的枢纽作用[5]。络脉既是气血运行之通道，亦是病邪传变之通道。络脉的生理功能为聚、流、通、化，即络脉乃气血汇聚之处，气血运行之道，具有贯通营卫、渗透津血、互化津血、废物代谢的功能，是内外沟通的桥梁[6]。叶天士首创络病理论“初为气结在经,久则血伤入络”，并指出“久发频发之恙,必伤及络，久病气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去”[7]。明·喻嘉言在《医门法律》中云：十二经生十二络,十二络生一百八十系络。又云：至络中邪盛，则入于营矣，故曰络盛则入于经……经盛入络, 络盛返经……络病，即致病因素作用于机体，气血运行受阻，络脉不畅，损伤络脉，气血运行输布失常，络脉失荣，络脉功能失调，因虚致实，虚实夹杂，以致痰凝血瘀，久积成疾，以致络病[8]。

2 络病理论对肝癌的认识

中医理论认为，肝藏血，贮藏血液并调节人体的血量，以供机体的需要，发挥其濡养脏腑组织、维持脏腑功能的作用；肝主疏泄，调畅人体全身的气机，以调畅气血的运行、调节水液的代谢、调畅情志、调节气机升降并调节生殖功能。肝与肝络关系密切，肝络渗灌气血，络脉通过经脉循行与肝相连接，肝络气血源于肝脏，以充养肝络；肝脏的气血依赖于肝络的输布，以濡养全身脏腑组织。肝主疏泄，肝络畅则肝气条达。肝脏可调节人体气血，络脉乃运行气血之通道，两者相辅相成[9]。肝病可累及肝络，肝络不畅则肝脏藏血疏泄功能失常。

2.1病因病机 《素问·调经论》云：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则传入于经脉。”《灵枢·百病始生》指出“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉”。癌病为患，必夹毒伤人，“癌毒”多因正气不足，内生痰瘀毒之邪，长期蓄积，伺机而发，不仅具有伏毒的特性，且癌毒必夹有痰湿瘀之邪[10]。宋代《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”而《医林改错》指出：“气有气管，血有血管，气无形不能结块，结块者必有形之血也……竖血管凝结成竖条，横血管凝结成横条，横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块”。肝癌的形成与络脉密不可分。吴瑭教授认为“久病痼结，尤其如积聚、痹证等，常从治络入手；对肝病而言，认为肝主血，络亦主血……，肝郁久则血瘀，瘀者必通络，提出治肝必治络的主张”[11]。人体正气亏虚，若感受外邪、饮食不节、情志内伤、年老体弱等因素长期作用于肝脏，以致肝脏疏泄、藏血功能异常，邪气循经入络，肝络不畅，阻塞络道，正气亏虚无以祛邪外出，邪滞肝脏，病久入络，由脏及络，影响气血的运行输布，痰凝血瘀，而成络病[12]。久病入络，络脉损伤，津液的输布以及络脉的渗灌功能失调，以致津血痰湿瘀阻于脉络，络毒蕴结，沿络脉流动灌注，并在五行生克制化、气血经络循行、脏腑功能不同等情况影响下，稽留络脉，不断增殖，日久络虚不荣，虚实夹杂，互为因果，从而加重络脉的损伤，络脉受损，络中之血渗出脉外，留而为瘀，络外之津亦不能入络脉化血，凝而为痰，络内络外皆为痰浊瘀血所阻，痰凝血瘀日久形成肝癌[13]。

2.2病机特点 由于络脉的结构及生理特点，其形细迂曲，分布广泛，遍及全身，气血运行缓慢，故络病多“虚”“瘀”，肝络病病机涉及由气及血、痰瘀癌毒郁积络脉以及由浅入深的全过程，基本病机为肝络不畅，病机特点多为虚实两端，且多虚实夹杂，如叶天士在《临证指南医案》中指出：“初为气结在经，久则血伤入络”。肝络病的病机形成原因主要有：①邪阻络脉，外感六淫，邪入络脉，气机阻滞，气滞血瘀，气血不行，阳气不布，津液停聚，络脉阻塞不通；②络毒蕴结，饮食不节，脾胃受损，失于运化，水湿停聚，阻塞络脉，积久成毒；③络虚瘀阻，即“邪之所凑，其气必虚”，络脉亏虚，气血津液无以濡养，气血运行及代谢失常，从而出现气滞、血瘀、痰凝、湿阻于络脉，因虚致实；④络脉受损，因外伤及病理产物，导致络脉损伤，络损毒瘀，久积致病[14-17]。

2.3临床表现 肝癌起病隐匿，病程缠绵难愈，临床表现复杂多样。《难经·五十六难·论五脏积病》中有云：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”《脉经·平五脏积聚脉证》曰：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛……身无膏泽……爪甲枯黑。”厥阴络脉布胁肋，肝络不畅，络脉气血津液痹阻不通，不通则痛，故而出现胁痛甚至周身疼痛；肝络不畅，久则气滞、痰湿、血瘀，痰瘀之毒蕴积络脉，影响络脉功能的实现，且直接损伤络脉，日久络脉不荣或络脉不畅，出现胁下积块，腹胀、痞满，黄疸，鼓胀；肝络不畅，日久气血亏虚，气不摄血，出血，肌肤甲错、面色黧黑、皮肤青筋暴露，血缕赤痕等，可见络脉遍布全身，故络脉受损，病变部位广泛，临床表现多种多样[18-19]。

3 络病理论指导肝癌治疗

《素问·三部九候论篇》曰“血病身有痛者，治其经络”。《临证指南医案》曰：“络虚则痛，有年色脉衰夺，原非香蔻劫散可效。医不明治络之法，则愈治愈穷矣”[20-21]。络病证候复杂，且多虚实夹杂，若络脉为病，应以通络为大法，具体治疗应分清虚、实、寒、热。清代著名温病学家吴鞠通对络病治疗亦有独到的认识，他曾提出温络、清络、宣络、活络、补络、搜络、透络7种治法[22]。叶天士提出“通字须究气血阴阳”，虚者补之，实者泄之，寒者热之，热者寒之，具体应整体调节，辨证论治，虚实兼顾，标本兼治，“通”补兼施，同时应结合肝喜条达而恶抑郁的生理特性、五脏生克制化的特点以及疾病的不同发展阶段，审证求因，辨证施治，在很大程度上丰富了络病的治疗方法[23-24]。

3.1随证施治 肝癌之病，邪实为标，正虚为本。肝癌治疗宜明辨邪实虚损及疾病变化趋势，随证用药，扶正通络原则贯穿始终[25-26]。肝癌初期，各种病理因素作用，机体正气尚足，邪毒壅盛，应攻毒抗癌以清除癌毒，活血通络以畅肝络。若寒凝络脉而致痹阻，治以辛温通络法；若络脉气机不畅，治以辛香通络法；若淤阻脉络，治以活血通络法等，虽治疗上常攻邪，但宜缓攻，防止过伐伤正，加重病情。肝癌中期，癌毒内阻，久成癥积，癌毒肆虐，正气不足以抗邪，应攻补兼施、扶正解毒通络以畅肝络。结合肝脏气血阴阳及五行生克制化特点，在肝癌治疗过程中应法随证变，紧扣病机，动态辨治，合理用药，扶正通络，治病求本[27]。若肝血虚以养血补肝，肝阴虚以滋阴柔肝，兼有脾虚者健脾益气，兼有肾虚者，滋补肝肾等。肝癌晚期，癌毒兼夹痰、瘀、风、毒等病理因素侵袭整个脉络系统，病变常累及其他脏腑组织器官，正气亏虚，癌毒泛滥，应以扶正固本为主，兼以畅通肝络。阳气虚者当以温阳为主；阴虚者当以养阴为主；气虚者当以益气为主；血虚者当以养血为主。

3.2重视“通络”总原则 肝癌当属络病，治疗应以络病理论为指导。《灵枢十二原》有云：“宛陈则除之”。根据络脉具有络体迂曲细窄、气血运行缓慢等生理特点，决定了络脉“易虚”“易瘀”的病理特点，络以通为常，在临证遣方用药方面，应遵循“通络”的总原则。

3.2.1通络药物 叶天士认为“经主气，络主血，久病血瘀”，并提出“络以通为用”“络病须治血”的治疗法则。络病实证多以辛味通络、藤类通络及虫类通络为主，络病虚证则以补虚通络为大法[28]。①应用辛味通络药物，如薄荷、柴胡、桔梗等药物。叶天士强调“络以辛为泄”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”[29]。取其借助辛味药物“能散、能行”的特性，以助宣通经络，疏通瘀滞，宣通痹阻，达到治疗的目的，且辛能透达，可引药入络，并能透邪于外；据其药性又有辛温、辛润等的不同。辛温药如干姜、吴茱萸、肉桂等；辛润药如薤白、瓜蒌、杏仁等。②采用祛风通络的藤茎类药，如鸡血藤、络石藤、海风藤等通络药物，取其善走经脉、利血络之意[30]。如《本草便读》言：“凡藤类之属, 皆可通经入络”。藤茎类药物缠绕蔓延，形如脉络，纵横交错，无所不至，取类比象以通经活络。肝癌一病，乃肝络不畅所致，加用藤茎类药物以活血通络、理气散结，以畅通经络，从而达到祛邪目的。③配用搜风通络的虫蚁类药物，如全蝎、水蛭、鳖甲、蛰虫等药物，借其蠕动之性及啖血之义，攻窜通络，搜剔络中沉疴之痰瘀癌毒；虫类药多入肝经，偏咸辛，辛能入络，咸可软坚[31-32]。具“深搜细剔”之性，以“追拔沉混气血之邪”，如叶天士所谓“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类”，故可“藉虫蚁血中搜逐, 以攻通邪结”，以达通络逐邪之功[29]。虫蚁类药物虽为动物类药物，但多有动跃攻冲之性，体阴用阳，行走脉络之间，其性走窜，故可攻毒祛邪。

3.2.2治宜缓图 通络药物有攻邪走窜之性，易伤及胃气，且癌症患者多伴正气亏虚，故使用通络之法时，应酌情配合健脾养胃，扶正固本之品，以免伤及胃气；还应注意用量宜轻，宜从小剂量用起，以防攻伐太过伤正，加重疾病进展；肝癌病程缠绵，治疗上宜徐徐图之，临床可选用丸剂、胶囊剂，轻剂缓图，且肝病肝脏疏泄功能失常，气机不畅，应酌情应用疏肝柔肝之品[33-35]。叶天士认为“大凡络病，通补最宜”。病久入络，络虚不畅，且结合患者病程、全身状况调节“正”与“邪”，“通”与“补”的关系[36]。肝癌的中医治疗讲究理法方药贯穿始终，宜辨证论治，不同病机采取相应治法，依据络病特点灵活运用“扶正祛邪”之通补络脉诸法，以获得良好临床疗效。

4 小 结

络病既是一种病理状态，又可成为新的致病因素，是多种疑难杂病的发病环节，也可导致恶性肿瘤的发生。随着中医学理论对络病学说的不断深入研究，络病的病因病机特点决定了辨证论治、扶正祛邪为其根本治疗，以通络为总原则。肝癌治疗应标本同治，攻补兼施，注重扶正、祛瘀、通络联合应用，主以通补络虚药物扶正，辨证佐以辛味、虫类、藤类等药物搜剔祛邪。进一步深入研究络病理论在肝癌治疗中的应用，有助于对肝癌本质的探寻以及对肝癌病因病机的深层剖析，丰富肝癌的辨证理论体系，指导临床治疗并提高疗效。近年来，随着科研技术的广泛应用，大量现代理论研究对络病理论的不断充实以及认识的不断丰富，有助于肝癌的宏观和微观认识，对肝癌的辨证论治起重要作用。