颜面部注射填充致盲的预防和处理

董文芳，顾勤浩，何乐人

(中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院整形七科，北京100144)

颜面部注射填充通过将填充物注射至皮内、筋膜、肌肉、骨膜等，达到修整面部轮廓和年轻化的目的[1]。目前常用填充物包括透明质酸、自体脂肪、胶原蛋白等。相对于开放手术，颜面部注射填充具有创伤小、恢复快、效果满意等优势[2]，却也存在致盲和脑栓塞风险。早在20世纪初期，即有注射液体石蜡治疗马鞍鼻致盲的病例报道[3]。近年来，随着颜面部注射填充技术的广泛开展，国内外报道其致盲的病例数量逐渐增多[4]。Lazzeri等[5]分析了既往发表的颜面部注射填充的文献，其中共发生32例患者致盲。Park等[6]报道了44例患者在颜面部注射填充后出现眼动脉及其分支的栓塞。Li等[7]荟萃分析了75例颜面部注射填充后失明的病例。Beleznay和Carruthers[8]也分析了既往报道的98例颜面部注射填充后失明患者，52例来自韩国，13例来自中国。总结上述文献，颜面部注射填充致盲具有如下特点：①病例报道数量逐年增加。②眉间注射填充致盲发生率最高。③眼动脉、视网膜中央动脉及其分支栓塞为主要原因。④失明均发生在术中或术后即刻。⑤致盲病例中，注射自体脂肪者数量最多，其次是透明质酸，最少的是胶原蛋白。⑥注射自体脂肪致盲者复明率最低，透明质酸复明率较高。现对颜面部注射填充致盲的预防和处理进展进行综述。

1 发生机制及临床表现

颜面部注射填充致盲与眼动脉、视网膜中央动脉及其分支阻塞相关，视网膜血流中断90 min即可造成不可逆性坏死[5]。造成血管阻塞的机制尚无定论，目前最推崇的为逆行栓塞理论：填充物误入动脉，当注射压力高于眼动脉舒张压时，填充物逆行进入眼动脉并将其栓塞；当停止注射、注射压力降低时，填充物将沿眼动脉分支栓塞视网膜中央动脉终末支。当注射压力更高或注射时间更长时，填充物将逆行进入颈内动脉继而进入脑血液循环形成脑栓塞[9-10]。填充物致盲患者行眼底血管造影时，可见眼动脉、视网膜中央动脉栓塞。在颜面部靠近眼动脉及分支走行区(如眉间和鼻部)进行注射填充时，致盲病例数量最多，均支持逆行栓塞理论。注射填充致盲的其他可能机制有血管痉挛，血流受阻；针头损伤血管壁启动内源性凝血途径；填充物剂量过大导致局部组织水肿，压迫附近血管；局部血肿压迫血管，影响血运。

失明、眼痛、头痛是注射填充致盲最常见的临床症状。眼动脉、视网膜中央动脉及其分支栓塞的临床症状与动脉栓塞的位置和程度相关。高位置的完全栓塞，对视觉影响最大。依据眼动脉栓塞严重程度，可分为完全型栓塞和不完全型栓塞[11]。完全型眼动脉栓塞表现为迅速失明、眼痛、同侧偏头痛，眼底血管造影示视网膜及脉络膜无灌注，眼底检查黄斑区无“樱桃红斑”。眼动脉、睫状前动脉支与睫状后长动脉支血流中断，累及睫状体导致眼痛。视网膜中央动脉栓塞也可表现为迅速失明，但多无眼痛，眼底血管造影示脉络膜保留灌注、视网膜无灌注，眼底检查可见黄斑区“樱桃红斑”。当脉络膜血管有灌注时，黄斑区呈“樱桃红斑”表现，这与血管损伤速度、脉络膜低灌注的程度及持续时间相关[12]。不完全型眼动脉栓塞及视网膜中央动脉栓塞时，脉络膜可由睫状后动脉的血液供应，因此可见“樱桃红斑”表现。除此之外，注射填充致盲还可表现为上睑下垂、眼球活动障碍、复视等，与眼动脉栓塞、眼动脉肌支缺血导致眼肌功能障碍相关[13]。

2 注射填充致盲的预防

颜面部注射填充致盲预后差且缺乏有效治疗措施，因此预防栓塞的发生至关重要。注射填充面部任何部位，整形外科医师均应谨慎操作并且充分告知患者操作风险。尽管目前对注射填充致盲的预防措施缺乏共识，但应尽一切努力降低填充物进入血管的风险。

2.1掌握颜面部解剖 进行颜面部注射填充前，必须熟练掌握其血管解剖[14]。眼动脉起自颈内动脉，发出眶上动脉、滑车上动脉、泪腺动脉、鼻背动脉等分布于前额中部、眼部和上鼻部。对眉间、鼻部进行注射填充时，填充物可直接通过眼动脉分支栓塞眼动脉致盲，因此称眉间、鼻部为高风险区域。不推荐初学者对高风险区域进行注射。

面动脉起自颈外动脉，穿经下颌下三角，在咬肌止点前缘处，斜向前上行，沿口角和鼻翼外侧发出下唇动脉、上唇动脉和鼻外侧动脉，至内眦处改称内眦动脉。鼻背动脉与内眦动脉吻合率为40%～58%，沟通了颈内动脉与颈外动脉系统[15-16]。填充物可以通过丰富的血管吻合支栓塞眼动脉，同时可以栓塞脑部供血动脉，形成脑栓塞。因此，颜面部任何部位的注射填充均有致盲风险。此外，整形外科医师应谨慎对待手术重建区域、创伤组织修复区域，因为新生血管的形成明显增加了血管解剖变异及操作风险。

2.2小剂量缓慢注射 在颜面部注射填充致盲的病例报道中，注射量约为0.5 mL或更少[17]，说明小剂量填充物即有栓塞动脉的风险。若高压、大剂量注射，填充物还可逆行进入颈内动脉、大脑血液循环，导致脑血管栓塞[9]。因此，临床操作中，推荐使用1 mL注射器缓慢低压注射，若注射过程中出现皮肤苍白、斑点状变色(网状斑)，考虑该处皮肤供血动脉栓塞，应立即停止操作。同时，每次给药量小于0.1 mL[18]。即使填充物不慎进入血管，会很快流向周边血管，降低大量填充物进入眼动脉的风险[10,19]。注射时通过不断调整针头方向，避免填充物在同一部位大量聚集。

2.3熟知填充物性质 填充物的抽吸和注射压力取决于注射器针头长度，直径和填充物的生化结构，流变性质。弹性和黏性是填充物的两项最重要、最具特征的力学性质。弹性表示抗切应变的能力，弹性越大，刚性越强，表示抗变形能力越强。黏性表示液态下抗剪应力的能力。填充物的弹性和黏性越大，抽吸或注射时所需压力越大。熟知不同填充物的流变性质有助于对操作时所需注射压力的判断。建议测量不同填充物在使用不同注射器注射时所需压力，尤其当患者需同时注射多种填充物或由助手注射时尤为重要。

2.4使用钝头针注射 钝头针针头圆钝，经体侧圆弧形小孔释放填充物。理论上，钝头针较锐针安全，因为钝头针针头接触到血管、神经，会自动避开，有效降低损伤风险。在一项随机双盲对照试验中，同一患者双侧法令纹分别使用21 G钝头针和30 G锐针注射透明质酸进行治疗，发现双侧法令纹缓解程度相当，但使用钝头针侧疼痛(P=0.03)、水肿(P<0.001)、红肿(P=0.01)、血肿(P<0.001)发生率更低，差异有统计学意义[20]。但是，钝头针一旦穿透血管壁，通过大孔径进入血管的填充物速度会更快、量也会更多。相对于大型号钝头针，小型号钝头针针头更加锋利，穿透血管壁的风险高。Yeh等[21]报道了2例使用25 G、30 G钝头针注射透明质酸误穿动脉的病例，发现30 G钝头针针头锋利程度与锐针相当。因此，推荐使用直径25 G或更大的钝头针注射，以减少误穿动脉、栓塞眼动脉的风险。若使用锐针注射填充，建议直接垂直进针至骨膜表面，因为深层次注射可有效减少血管损伤。同时边缓慢退针边少量注射填充物，因为即使针头不慎误穿动脉，也仅有少量填充剂进入动脉。

2.5注射前回抽试验 回抽试验指注射前回抽注射器，若有血抽出，则证明针尖已进入血管，需调整注射位置和方向；若无血抽出，则证明针尖未进入血管，可进行注射。然而已有多项研究证实回抽试验特异性高而敏感性低，存在假阴性可能，即回抽无血不能除外针尖位于血管内的可能。研究者使用11种型号注射器和24种填充物进行340次体外回抽试验，发现若以开始回抽后的10 s结果作为判断标准，回抽试验阳性率为63%。但临床医师回抽的时间一般不超过1 s，若将判断标准调整为回抽后1 s，则回抽试验阳性率下降至33%[22]。另一项实验也证实对于不同填充物，回抽试验假阴性率约60%[23]。因填充物浓稠、面部血管细且易塌陷，回抽试验阳性率可能进一步下降[24]。因此，即使注射前回抽无血，仍须警惕填充物误入血管致盲的风险。

2.6使用血管收缩剂 当动脉扩张时，注射填充误穿动脉壁，损伤血管风险增高。肾上腺素可收缩血管，降低血管损伤风险，同时减少填充物扩散效应，提高注射填充效果。利多卡因可快速麻痹注射部位有助于观察注射填充效果，同时缓解注射过程中的疼痛感，提高患者满意度。另外，填充物与肾上腺素、利多卡因混合注射无药物相互作用，不影响填充物治疗效果，不增加治疗的不良反应[21]。

2.7压迫内眦部血管 超声已证实沿人体动脉走行方向压迫皮肤至骨面，可以中断动脉血流。Rodriguez等[25]建议颜面部注射填充时，压迫内眦部血管以降低视网膜中央动脉栓塞风险。尸体研究也表明，压迫眶缘鼻根部可减少血管内填充物进入视网膜中央动脉[26]。但有研究发现活体与尸体面动脉血流动力学存在差异[27]。该研究分别经活体和死亡兔子面动脉注射亚甲蓝，观察视网膜中央动脉是否蓝染，前者阳性率5%(1/20)，后者阳性率100%(20/20)。尽管目前尚无实验直接证实压迫活体血管能阻止填充物栓塞视网膜中央动脉，但不应因此否认该预防措施的潜在价值。

3 注射填充致盲的处理

无论颜面部注射填充期间患者出现何种视觉异常症状，整形外科医师均应立即停止注射并评估是否出现眼动脉、视网膜中央动脉及其分支栓塞或脑血管栓塞。视网膜血流中断90 min即可造成不可逆性坏死，因此治疗的最初目标是尽早实现组织损伤前视网膜及视神经的再灌注，但对于目前推荐的治疗措施是否有效仍存在争议。

3.1完善应急预案 为更好地处理注射填充致盲，整形外科医师应建立一套全面的、可行的应急预案。包括眼科专家转诊清单、便捷的交通和专业的急诊抢救设备，以便在紧急情况下可快速转移患者行眼科治疗。尽管患者视觉损伤通常发生在注射过程中，但也可能在注射后数小时甚至数天才出现症状[8]。因此，必须保证即使在正常工作时间之外，应急预案也应时刻可行。转诊至非专业的急诊科或不熟悉血管栓塞致盲处理的医师，必将延误治疗从而导致严重后果。近期研究者就填充物致盲给出相关应急处理意见[8,28-29]，包括降低眼压、眼球按摩、高压氧疗、透明质酸酶应用等。但必须明确这些个体化治疗策略证据水平低，不应该延误转诊至眼科行专科治疗。强烈建议整形外科医师陪同患者同时前往，以方便提供准确的病史信息，例如注射填充物类型、注射部位、注射剂量以及失明合并的症状体征等。

3.2早诊断、早治疗 在接受正规眼科治疗前，可先采取一些推荐的治疗方法。颜面部注射填充时出现的无痛性视觉并发症并不罕见，例如管状视野或因血管迷走神经兴奋导致视力下降，立即停止注射并让患者仰卧，上述不适症状可逐渐缓解。视力和眼底检查可协助诊断视网膜中央动脉栓塞[30]。Prado和Rodríguez-Feliz[31]建议准备一个治疗包，以便在治疗室或转诊途中开始最初治疗。Loh等[28]推荐以下治疗视网膜中央动脉栓塞的措施。

3.2.1降低眼压 降低眼压的治疗方法包括患眼滴注0.5%噻吗洛尔(1滴/次，每日2次)、口服乙酰唑胺500 mg、静脉滴注20%甘露醇(100 mL/30 min)[18]。此外，噻吗洛尔可减少房水产生，乙酰唑胺可增加视网膜动脉血流。裂隙灯引导下前房穿刺术可进一步降低眼压，其疗效在急性闭角型青光眼的临床治疗中得到证实，但在注射填充致盲病例中的作用还有待进一步研究。

3.2.2眼球按摩 眼球按摩可降低眼压、增加视网膜灌注，同时将栓子推移至视网膜周边区域[18]。人工按摩眼球方法为按压眼球5～15 s后迅速放松，循环按压5 min。按摩结束后，检查视力下降是否改善。另外，若使用戈德曼接触镜按摩，可同时进行眼底检查。视网膜中央动脉栓塞的典型眼底检查表现为眼底苍白、黄斑变红和动脉狭窄。在羟基磷灰石钙注射填充致盲的病例中，可见白色条纹状栓子栓塞视网膜终末动脉[32]。

3.2.3抗凝抗炎 抗血小板(阿司匹林)、抗凝(肝素)治疗可降低填充物栓塞血管后继发血栓形成的风险[5]。但当患者同时合并脑栓塞时，抗凝抗板增加脑出血风险，因此应综合神经系统病情制定抗凝抗板治疗方案。全身和局部应用糖皮质激素，可降低炎症反应，改善注射填充致盲患者预后[5]。必要时给予预防性抗感染治疗。一名25岁男性注射羟基磷灰石钙隆鼻后出现右侧上睑下垂、眼球活动受限、瞳孔扩大、手动视力、皮肤坏死，眼眶CT表现为右内侧眼眶及眼睑高密度沉积物呈线性分布，提示结膜血管多发栓塞。该患者诊断为血管栓塞继发前段缺血、动眼神经麻痹，经糖皮质激素、抗生素治疗3个月后，患者视力、上睑下垂、眼球活动受限及皮肤坏死均逐渐恢复至正常，仅遗留瞳孔扩大无改善[33]。因为患者未行血管造影，无法确定手动视力是否为眼动脉或视网膜中央动脉及其分支阻塞导致，所以无法判断糖皮质激素在注射填充致盲方面的治疗效果。

3.2.4高压氧疗 高压氧疗不仅可提高动脉血氧含量、扩张眼动脉增加视网膜灌注[8]，还可降低眼内压和巩膜浅层静脉压，促使血栓向远处转移[34]。另外，少数人群(32.1%～40.2%)中存在的睫状视网膜动脉起源于睫状后短动脉，可不同程度供应视网膜[35-36]。当视网膜中央动脉阻塞时，若存在睫状视网膜动脉，则高压氧疗可有望改善视网膜血供而提高视力[37]。但高压氧疗治疗周期长、获取难度大，并可能妨碍其他更有效的治疗，降低了在急性期的临床使用价值。

3.2.5溶栓治疗 视网膜中央动脉血栓栓塞后，经静脉或动脉注射链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂可改善60%～70%患者视力[38-39]。溶栓治疗的时间窗为视觉异常出现后97～240 min，且仅对纤维蛋白-血小板栓子或其他可溶性栓子有效，在填充物致盲病例中的疗效尚未得到证实。局部和全身使用纤维蛋白酶同样可改善视网膜中央动脉血栓栓塞预后[40]。

3.2.6透明质酸酶 透明质酸可被透明质酸酶迅速溶解，注射填充区域皮下直接注射透明质酸酶可大幅改善皮肤坏死及眼痛等症状。研究证明透明质酸酶可通过渗透作用进入血管，而无须血管内注射[1]。Carruthers等[41]在理论上证实了球后注射透明质酸酶治疗透明质酸栓塞眼动脉致盲的可行性。动物实验数据也证明球后注射透明质酸酶可有效治疗透明质酸致盲。但目前临床没有使用该技术恢复视力的确凿证据。Chesnut[42]最近报道了1例透明质酸导致的单侧失明，在症状出现不久即使用上述技术并恢复了视力。但是，因为患者失明后未行检眼镜、血管造影或视神经相关影像学检查，视力恢复后眼底检查未见异常，患者中枢神经系统症状在行脑部影像学检查前已完全恢复，因此失明是否由视网膜血管栓塞导致仍值得商榷。对于Chestnut[42]报道的病例，Fagien和Carruthers[43]强调必须明确失明由眼动脉栓塞引起，才能证明球后注射透明质酸酶有效。汪晓楠等[44]报道了为10例透明质酸致盲患者进行球后注射透明质酸酶以尝试恢复视力，但均失败。因此，球后注射透明质酸酶治疗透明质酸致盲的有效性需要进一步临床验证。此外有研究者尝试在血管造影下直接运用透明质酸酶进行溶栓治疗也未取得理想效果，血管再通率较低[45]。但由于大部分病例开始运用透明质酸酶进行治疗时已经错过了90 min的治疗窗口期，所以未取得较好效果，但并不能完全否认透明质酸酶在治疗填充物致盲方面的作用。

3.2.7警惕脑栓塞 颜面部丰富的血管网沟通了颈外动脉及颈内动脉，填充物栓塞眼动脉、视网膜中央动脉及其分支致盲时，也可通过交通支栓塞脑部供血动脉，造成脑栓塞[9-10]。因此当患者出现视觉异常时应立即查看患者神经系统症状和体征，并行脑部影像学检查(建议行眼眶MRI和脑MRI的弥散加权成像)，以明确是否出现脑栓塞[46]。

4 小 结

颜面部注射填充栓塞眼动脉、视网膜中央动脉及其分支导致失明，虽然少见，但可对患者造成难以挽回的视力损伤，因此预防并尽早妥善处理该并发症至关重要。对于整形外科医师，操作前应充分告知患者注射填充导致眼部血管、脑血管栓塞的风险及其严重性。注射时应以预防填充物进入血管为主，熟练掌握面部血管解剖，警惕眉间、鼻部等面部高风险区，不能忽略面部其他区域的注射风险，小剂量缓慢注射，避免同一部位注射剂量过大等可降低注射填充致盲风险。操作过程中及操作后，应严密监测患者视觉症状，若有异常，立即转诊至眼科行专科治疗。转诊过程中，可尝试降低眼压、眼球按摩、球后注射透明质酸酶等治疗。对于眼科医师，应尽早识别眼动脉、视网膜中央动脉栓塞的临床表现，并及时妥善处置，争取尽早恢复视网膜、视神经的再灌注以挽救视力。