单节段腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后10年以上随诊观察与分析*

姚金志

福建医科大学附属第二医院骨科，福建省泉州市 362000

腰椎间盘突出症的病理机制多为腰部持续性机械负重以及衰老，因此保守治疗往往仅能起到缓解作用，无法根治，给患者的生活与工作带来极大的负担[1]。当前，手术治疗是腰椎间盘突出症的主要治疗方法，其中，长期的临床实践表明腰椎髓核摘除术具有良好的治疗效果，且单纯髓核摘除术对患者造成的创伤较小，利于患者的早期恢复，治疗费用也相对适宜，不会给患者造成沉重的经济负担，因此该术式是单节段腰椎间盘突出症的理想手术方法。因此，为了了解运用单纯髓核摘除术治疗单节段腰椎间盘突出症的患者的远期疗效，本文选取了100例患者作为观察对象，对其进行随诊观察与分析并做如下汇报。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2005年1月—2007年12月我院收治的100例单纯髓核摘除术治疗单节段腰椎间盘突出症的患者作为观察对象。纳入标准：(1)经伦理协会批准者；(2)术前无括约肌功能障碍或手术头侧相邻节段退变表现者。排除标准：(1)病案不全者；(2)不愿参配合调查者。100例患者中有男56例，女44例；手术年龄22～58岁，平均年龄(41.03±1.16)岁；手术时间50～90min，平均手术时间(72.16±5.48)min；手术出血量50～200ml，平均出血量(156.54±10.23)ml。腰椎间盘突出节段：L5/S1有61例，L4/5有39例；80例下肢单侧L5或/和S1神经根支配区减退；治疗前出现腰痛症状者89例，下肢痛83例(单侧64例、双侧19例)；44例单侧跟腱反射减弱；53例单侧长伸肌肌力下降；直腿抬高试验呈阳性者91例，其中单侧69例，双侧22例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法。100例单节段腰椎间盘突出症患者中有68例采用开窗减压髓核摘除术，20例采用半椎板切除髓核摘除术，12例采用全椎板切除髓核摘除术。所有患者均未行植骨与内固定。手术结束后7d视患者恢复情况来开展早期的腰背肌等长收缩锻炼，术后15d则在腰围保护的基础上下床活动，手术后6个月内日常禁止搬动或扛抬重物，进行持续性锻炼。

1.2.2 随诊观察方法。患者在手术治疗10年后回院进行门诊复查，首先请患者阐述近期生理感受，随后进行相关的医学检测，即腰椎MRI、摄腰椎正侧位与过屈过伸位X线片检查等。将检测结果进行记录。

1.3 观察指标 X线与MRI检查的评价结果由影像科与脊柱外科医生共同评估，功能评估参考自Oswestry 功能障碍指数(ODI)。影像学结果分析：(1)找到患者的腰椎过伸、过屈位X线片上与手术节段相比邻的上方椎体(上缘部分)与下方椎体(下缘部分)，在其上各行一条切线，对前屈时与后伸时者相减可得手术节段活动度(ROM)[2]。(2)采用University of California at Los Angeles (UCLA)系统对X线片检测结果显示的椎间盘退变情况进行评估；椎间隙狭窄水平采用Body-Joint Line(BJL)进行评估[3]。(3)改良Pfirrmann椎间盘退变分级系统[4]用于评价MRI上椎间盘退变，腰椎终板及终板下骨质信号改变使用Modic进行分级[5]。(4)腰椎不稳情况根据White-Panjabi标准进行评估[6]。

2 结果

100例患者行腰椎侧位X线片检测后，结果显示腰椎序列正常者有94例(94.0%)，Ⅰ度滑脱者6例(6.0%)。100例患者经 White-Panjabi 标准评估均未显示腰椎过伸过屈位动态不稳定。根据Body-Joint Line方法评估，有57例(57.0%)患者手术节段椎间隙变窄，手术节段残存的活动度为0.2°～13.2°，平均(5.11±1.04)°。

MRI检查结果反映，有16例患者的手术节段存在腰椎间盘突出，有10例患者自述出现腰腿疼痛症状，经医生评估并开展保守对症治疗后症状明显好转，但该10例患者仍难以进行重体力活动。有32例患者的手术节段出现终板信号改变，其中ModicⅠ型有10例，Ⅱ型22例；有2例患者出现全终板信号改变，剩余患者则呈现出手术侧终板改变。

X线片显示有21例患者手术头侧相邻节段椎间盘出现退变改变，根据UCLA标准评估， Ⅱ级15例，Ⅲ级6例。100例患者在MRI T2像上头侧相邻节段椎间盘均出现不同程度的退变表现，根据 Pfirrmann 椎间盘退变分级系统评估，1～5 级76例，≥6级24例。100例患者中78例出现程度不一的黄韧带肥厚、骨质增生以及关节囊增厚等不良退变。

100例患者的ODI评分平均为(5.17±1.02)分。X线片上手术节段椎间隙狭窄患者的ODI评分为(6.06±1.10)分，无狭窄患者的ODI评分为(3.43±0.57)分，两者对比，差异具有统计学意义(t=4.08，P<0.05)。

3 讨论

本文结果显示，根据Body-Joint Line方法评估有57例(57.0%)患者手术节段椎间隙变窄，手术节段残存的活动度为平均(5.11±1.04)°。这反映出腰椎间盘突出症治疗后出现手术节段椎间隙变窄是一种临床多发的现象，较多患者均会出现。而这一现象的原因与术后残存腰腿疼痛及功能障碍有无密切联系在医学界内尚未形成统一定论。部分研究人员认为[7]术后腰椎间隙变窄的发生并非受临床治疗效果的优劣所影响，探究其原因有以下几点：(1)腰椎间隙变窄的患者不一定绝对伴有腰椎不稳定症状；(2)神经根与伴行的血管并不会因腰椎间隙变窄所引发的椎间孔狭窄不足而形成受压局面；(3)患者行髓核摘除术后局部组织可以通过愈合来建立新的稳定关系，这是由于腰椎具有强大的修复能力与代偿能力。有学者则认持反对意见[8]，其研究认为椎间盘在腰椎中扮演了重要角色，是保持稳定的关键因素；摘除髓核后会对椎间盘上下椎体的整体化结构造成严重损害，随后引发前、后韧带松弛、病变椎间隙的高度随之下降、小关节突内聚活动加剧，最终全面影响腰椎的稳定性；这一系列改变的外在表现则是患者出现腰腿痛症状。腰椎术后功能评定多采用ODI评分，该评分系统是目前在临床有广泛应用率与认可度的指标。本文中，术后椎间隙狭窄与无狭窄患者的ODI评分的差异具有统计学意义(P<0.05)，说明行单纯髓核摘除术后患者的残存腰部功能较容易受到椎间隙变窄的影响，从而引发腰部功能障碍。同时，本文结果中，MRI检测结果提示单纯腰椎髓核摘除术的患者后椎间隙变窄后均伴有程度不一的退变，即黄韧带肥厚、关节囊增厚等，这说明进行该手术后腰椎组织重新建立的解剖结构与之前受累脊柱单位之间的关系可能并不稳定。当椎间隙变窄后，椎后关节的压力也随之增加，从而导致关节软骨受损、令关节间隙逐渐变窄、促进关节突增生与关节囊增厚等，此类改变均会刺激关节周围神经，因此上述因素均可能是术后腰椎间隙狭窄导致残存腰部功能障碍的原因。

本文结果显示，X线片显示有21例患者手术头侧相邻节段椎间盘出现退变改变，100例患者在MRI T2像上头侧相邻节段椎间盘均出现不同程度的退变表现。出现该情况是因为邻近节段退变是腰椎融合术后的一类普遍现象。腰椎融合术后出现邻近节段退变的原因可能有以下三点：第一是椎间盘随着年龄增长而自然发生退变改变；第二是术后的一些机械性因素会引发退变改变。此外，腰椎融合术后病灶区域的局部结构遭受到破坏，术后其上位邻近节段的活动度与小关节负载代偿性增加也有可能是邻近节段退变出现的因素。

综上所述，单节段腰椎间盘突出症进行单纯髓核摘除术治疗后，患者在10年以上时间内手术相邻节段退变以及椎间隙变窄的发生率较高，需要临床进行重点关注。