新生儿Prader-willi综合征1例
2019-02-25谭举方朱晓芳周艳玲
谭举方 朱晓芳 周艳玲
华中科技大学同济医学院附属荆州医院，湖北省荆州市 434020
Prader-Willi综合征(PWS)是一种与染色体15q11-q13区域相关的基因组印迹缺陷性疾病[1]，又称肌张力低下—智能障碍—性腺发育滞后—肥胖综合征，多由于父源性15q11.2-13区域的印迹基因不能正常表达所致，出生发病率在1/29 000，平均病死率3%，男性发病率高于女性[2]。因累及多个系统，临床表现随年龄增长而动态变化，预期寿命相对于其智能障碍水平显著缩短[3]，本病临床诊断率较低，容易漏诊、误诊，事实上，早期诊断和合理干预可以在极大程度上改善该病患儿的远期预后。本文就本院收治的1例Prader-Willi 综合征进行报道，旨在探讨其诊断方法，督促临床及早发现及干预。
1 病例资料
患儿，女，14d。因“生后反应差、吸吮力差14d”于2012年11月14日入住我院新生儿科。患儿系孕3产1，孕37周因胎动过少于武汉市某医院产科剖宫产出生，出生前胎心监护正常，羊水过多、Ⅱ度粪染，胎盘、脐带无异常。Apgar评分9～10分，出生体重3kg。母亲有2次“孕中期胎死宫内”病史，此次怀孕行孕中期羊水穿刺检测胎儿染色体未见异常。母亲38岁为高龄孕妇，父亲40岁。父母非近亲婚配，无特殊家族史。生后因反应欠佳、吸吮力差于生后第3天由武汉市某医院产科病房转至新生儿病房住院治疗，住院期间管饲喂养奶量足量，仍自行吃奶吸吮差，家长办理自动出院。出院后在家自行吃奶差，安静、少哭少动，于我院就诊，以“高危儿、先天性甲状腺功能减退？”收入院。入院体检：T 36.5℃，R 49次/min，HR 129次/min，BP 60/35mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，反应差，双额间距狭窄，杏仁眼，上唇薄、口角向下呈三角嘴，前囟平软，呼吸平稳，未见三凹征，心肺腹未见异常，四肢肌张力明显低下，手足小，女性外阴、外生殖器小，大阴唇菲薄不能遮盖小阴唇。
入院后常规检查未见异常。甲状腺功能2次：未见异常。血培养2次(不同部位同时采血送检)：阴性。患儿外周血G显带染色体核型分析：正常。头颅MRI：未见异常。血尿串联质谱分析(标本送至华中科技大学同济医学院附属同济医院遗传代谢病研究室检测)：正常。抗凝血标本冷藏送至复旦大学附属儿科医院分子诊断中心，采用基因组DNA甲基化特异性多重连接探针扩增技术(MS-MLPA)检测染色体15q11PWS/AS相关区域提示：15q11PWS相关区域CpG岛的甲基化状态异常，为单亲二倍体(UPD)，诊断为Prader-Willi综合征(Prader-Willim syndrome，PWS)。
患儿住院期间管饲喂养奶量可达足量，体重增长正常，少哭少动，告知家长患儿病情，指导家长喂养后办理出院自行在家用勺精心喂养。出院后电话随访2个月：自行吃奶20ml/次，家长用勺经口精心喂养，每餐奶量共可达60ml，体重3.2kg。患儿长至6个月，吸吮力渐渐好转，9个月可1次自行吃奶60ml吃完。10个月会坐，活动比同龄儿少，反应差，主动模仿能力差，表现安静。1岁不会扶走但能站立。2岁会独走，会简单的发“爸爸、妈妈”。家长一直在康复机构给患儿做康复训练和行为矫正，随访到5岁7个月，目前身高105cm(
2 讨论
2.1 PWS的发病机制 PWS是非孟德尔遗传现象基因组印记的典型例证，基因组印记是指配子或合子中的某些基因经过表观修饰后，在后代体细胞不同亲本来源的等位基因差异性表达现象[4]。等位染色体15q11.2-13位置的小核核糖核蛋白多肽N基因(Small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N，SNRPN)是PWS的一个重要基因，决定其的表型。在正常人中母源性SNRPN的CpG岛高度甲基化(经甲基化修饰后在子代中基因表达沉默)，而父源性SNRPN的CpG岛未甲基化，因此仅来自父亲的基因在子代中有表达。
PWS的主要的基因分子缺陷类型包括以下四类：(1)父源性15q11.2-13区域缺失所致，约占70%。(2)母源性单亲二倍体(UPD),约占25%。(3)父源性15q11.2-q13区域内的印记基因缺陷:印记中心基因突变致表达异常,约占4%。(4)染色体平衡易位或其他罕见原因,<1%[5]。父源性基缺失又分为Ⅰ型缺失和Ⅱ型缺失,二者在临床表现上也存在一定差异。Ⅰ型缺失为从近着丝粒端断裂点BP1到BP3之间大片段缺失,Ⅱ型缺失为从近着丝粒端断裂点BP2到BP3之间小片段的缺失。
2.2 PWS的临床表现 1993年Holm等依据年龄段的不同，将每项临床表现细化汇总，形成了一套基于临床症状为特征的PWS评分诊断系统，为PWS的诊断实现了标准化。随着分子遗传检测技术飞速发展，诊断PWS已不单单凭借其相应的临床表现，但可识别出可疑病例，以便进一步基因学检查确诊。
在围产期临床上主要表现为胎儿期胎动减少，剖宫产率高，但胎儿大小正常。新生儿期及婴幼儿期肌张力明显减退、吸吮困难，但呼吸正常不需要呼吸机支持,在此阶段整体发育正常。儿童期出现食欲亢进、肥胖，身材矮小，促性腺激素水平低致性腺发育不良，大部分患者不育，发育迟缓多伴有轻中度智力低下，行为异常普遍。如无肥胖并发症(如营养性糖尿病、肺通气不良)寿命正常。大多伴有特征性容貌(双额间距窄，杏仁眼，口角向下呈三角嘴，手足小，外生殖器发育不良)。在本病例中，该患儿在母体内胎动明显减少，出生体重正常，出生后肌张力减退，吮吸力差，外生殖器发育不良，在后期随访中发现该患儿身高矮小，体形肥胖，伴有沟通能力低下等行为异常，与PWS的典型临床表现相一致。
由于发病率低及基因检测未普及，许多临床医生不能正确认识该疾病。新生儿期易与先天性甲低、新生儿败血症、缺氧缺血性脑病相混淆，导致误诊误治。Trifiro G等认为如果患儿新生儿期或婴儿期出现严重的、不能解释的肌张力低下对诊断PWS有显著帮助。在本病例中，结合患儿有特殊性的外貌特征及早期肌张力减退、喂养困难，采用目前快速准确的甲基化分析方法进行基因学检测，在新生儿期即诊断该疾病，使患儿得到及时针对性的治疗。
2.3 PWS的实验室诊断 随着分子遗传学的快速发展，PWS的实验诊断技术在不断的进步。荧光原位杂交(Fluorescent in situ hybridization,FISH)技术可利用标记的荧光探针检测染色体15q11.2-13区域的缺失和重复。之后根据基因组印迹基因主要与DNA分子CpG二核苷酸中的胞嘧啶甲基化有关的特性而建立了甲基化检测方法，包括甲基化特异性聚合酶链反应(MS-PCR)和甲基化特异性多重连接探针扩增(MS-MLPA)技术等,对于缺失、单亲二体和印迹缺陷三种分子缺陷类型诊断价值较高,精确度可达95%，具有快速、高效、特异性和敏感性均佳的特点。本病例用到的即为MS-MLPA检测方法，准确的检测出其为单亲二倍体(UPD)。但该方法的局限性为无法进一步区分具体的基因亚型。Geets等研究提出6q14.1-6q16.3的缺失也可能导致类Prader-Willi综合征,此时应采用染色体芯片(CMA)技术，CMA技术可分为两大类:基于微阵列的比较基因组杂交(Array based comparative genomic hybridization,aCGH)技术和单核苷酸多态性微阵列(Single nucleotide polymorphism array,SNParray)技术。对于有条件的医院和患者而言，可采用联合多种检测方法的手段，先利用甲基化分析确立PWS的诊断,再利用FISH 技术诊断染色体的缺失或平衡易位，对于母源性UPD的诊断建议采用微卫星连锁分析结合分子遗传学检测的手段。如上述检测均阴性又高度怀疑PWS的患儿，则需结合家系调查进行诊断。
2.4 PWS的治疗与预防 目前对于PWS尚无特殊治疗方法，要根据疾病在不同的阶段和不同的临床表列，从生理、心理两方面进行综合干预，在新生儿及婴幼儿时期，针对吮吸力差，应行特殊喂养(胃管喂养)解决喂养困难，针对语言、运动发育迟缓，应早期干预加强训练。1岁后食欲亢进行饮食控制，避免肥胖，尤其要注意糖尿病、代谢综合征、睡眠呼吸综合征等并发症的出现。出现糖尿病并发症时应控制血糖，有研究报道对于合并代谢综合征的患儿，采用艾塞那肽治疗具有较好的效果。针对生殖器发育不良，可采用性激素替代疗法改善第二性征。重组人生长激素是目前公认的可有效治疗PWS的药物，可改善患儿的生长发育，显著改善患儿最终身高，同时可促进脂肪的利用，减少并发症的发生。生长激素应在患儿2岁以前，尚未发生肥胖时开始应用并一直持续至成年期。
针对PWS的预防应在计划妊娠前进行，已育有PWS患儿的夫妻再次妊娠前应进行相应的遗传咨询，若第一个PWS患儿为父源性缺失或单亲二倍体，再发风险率低，仅为1%，再次妊娠不需做常规产前诊断，如果为基因印迹缺陷或平衡易位，再发风险率高，约50%，下次妊娠需做产前诊断。
