浅谈病例讨论及文献抄读在普通外科研究生教育中的开展经验

李座宇，崔 莹，刘连新，姜洪池，麻 勇

(哈尔滨医科大学附属第一临床医学院外科学教研室，黑龙江 哈尔滨 150001)

1 普通外科研究生教育现状

研究生教育旨在为中国医疗卫生事业输送高学历人才[1]。近年来，随着医学自身多学科的迅速发展，临床医学研究生需要掌握的医学知识的深度和广度不断增加，加上近年来国家住院医师规范化培训政策的出台，使得医学院校的临床医学研究生培养质量和标准进一步提升，同时也为医学教育工作者提出了新的要求和挑战。在临床方面，每年新招收的研究生虽然在基础知识方面达到了基本要求，但由于临床经验有限，许多危重症及少见病不知如何做系统处理，对一些疾病治疗指南以及当前研究现状缺乏认识。在科研方面，由于本科阶段教育的局限性，大部分本科毕业于临床医学专业的研究生接触到的实验技能有限，也缺少对科研思路的系统训练。这些都是限制普通外科研究生教育培养质量提升的核心因素。有鉴于此，为了让研究生更快掌握常见病及危重病的临床处理方法、了解科研的热点动向，培养科研兴趣和思维，医院常规开展了文献抄读和病例讨论活动，并取得了良好的效果。

2 病例讨论与文献抄读教学法简介

2.1 病例讨论教学法

病例讨论课程是实践与理论的结合，是对临床真实事件的总结与反思。其能帮助研究生强化临床知识体系，增长临床经验，为今后可能遇见的危重症打好“预防针”；也锻炼了研究生对于临床疾病的思考能力，总结相似情形的处理原则。为了将研究生的临床实践与学习总结完美衔接，医院开展了三种形式的病例讨论：①课堂病例讨论；②临床小组内的病例讨论；③临床小组间的病例讨论。

2.2 文献抄读教学法

医学论文的书写能力是研究生教育重要的一部分。良好的英语基础对于阅读和书写SCI文章来说更是不可或缺的。然而医学英语教学尚无全国统一的教学大纲，对词汇的使用没有具体的要求[2]。同时，对科研热点的敏感性是今后从事科研工作的基础，多阅读最新的高分SCI文献有助于了解最新的国际科研动向、培养科研思维。因此，我们将SCI文献及国外英文版治疗指南的抄读活动作为研究生专业英语学习的重要方式之一，也借此督促研究生在科研及临床方面多读、多积累、多思考。

3 病例讨论与文献抄读教学法的运用

3.1 病例讨论课程方案

(1)课堂病例讨论

医院为研究生及规培生设立了病例讨论课程，病例讨论主要采用Seminar教学法。Seminar教学法是以师生间相互交流、相互激励为特征的教学模式[3]。基于此设计的课堂病例讨论方案如下：授课教师以在一线工作的青年临床医生为主体，选取的病例需为授课教师全程参与处理，且该病例需有一定的代表性及讨论的意义。以阑尾炎为例，急性阑尾炎最典型的临床表现为转移性右下腹疼痛，但在临床实践过程中经常遇到不典型腹痛的阑尾炎患者，左侧反麦氏点的腹痛还要想到镜面人的情况，若为年轻女患，还要重点排除妇科疾病的可能，以免造成医疗事故。授课教师首先对该病例患者的症状和体征进行详细描述，然后与研究生一起讨论检查方法与治疗方案。研究生并没有参与处理该病例，课前也没有让研究生准备该病例的内容，因此当授课教师讲解该病例时完全模拟了研究生在独自处理该病例时的步骤，让研究生有参与感、责任感，同时也培养了其独立思考的能力。Seminar教学法结合病例讨论的教学模式增加了研究生对课程的兴趣以及对临床处理方案的认识[4]。

(2)临床小组内的病例讨论

临床小组由上级医生和数位研究生组成，研究生负责对患者病情进行监管，上级医生对研究生管理患者的过程进行指导。普外科疾病术后并发症较为常见且原因多样，如胆管结石术后T管引流不畅，其原因可为体位原因、T管脱出或被引流物阻塞等，研究生对此常常无法准确地判断。在此情况下，研究生可将患者的情况向上级医生汇报，上级医生根据查房情况、检查结果及研究生汇报情况进行综合分析，为研究生的下一步处理提出意见，并对该处理的意义给予讲解。研究生也与组内成员分享对于近期病例的处理方法、治疗情况及对于类似病例积累的处理心得，提高组内成员对临床事件的应对能力。

(3)临床小组间的病例讨论

临床小组间的病例讨论由科主任主持，下级医生向主任汇报患者的治疗情况，如遇疑难杂症可以将详细情况做成PPT，与全科室包括研究生在内的所有医务人员共同讨论，集思广益。研究生要善于发现临床中的问题，积极加入讨论，不要怯于向上级医生寻求帮助，也不要吝于与大家分享自己的经验与教训，这是一个自我提高的过程，也是学科发展的潜在动力。

3.2 文献抄读的方案

(1)科室内文献抄读

文献抄读是以研究生为主体，由高年资带教教师主持，以多媒体汇报为主要形式，通常以科室为小组，本学科所有带教教师及研究生皆可参与。教学秘书将科室内所有的研究生编号，每次文献抄读活动安排一位专业学位的研究生和一位科学学位的研究生进行演讲汇报。研究生按照自己被安排的顺序，事先向教学秘书报告自己所要抄读的文章，文章需是介绍本领域科学前沿的文献、最新的普外科疾病诊疗指南等。抄读前在本科室微信群内通知所有人本次抄读的文章，以便大家事先了解文献的内容、进行预习并发现或提出问题与大家讨论。研究生要自行准备PPT，PPT通常要求为全英文，利用多媒体为大家讲解。当汇报人讲解完后，主持人先对该文献所涉及研究方向的最新进展介绍给大家，随后听众可以对自己不理解的内容向讲者进行提问，主持人也可以就某问题组织参会人员进行深入讨论。文献抄读活动结束后，由主持人及研究生导师对该讲者进行评价反馈，评价内容可包括授课状态，PPT准备情况及讲授的内容是否新颖等。

(2)科研小组内文献抄读

科室内根据不同科研课题的合作与分工，分为若干个科研小组。本科室根据国外大学科研小组内文献抄读的模式并结合本科室情况进行了改良。科研小组内文献抄读一般选择周末，小组成员在会议室以类似茶话会的形式进行，由该科研小组的带头教师主持。与科室内文献抄读类似，每周选取一名研究生根据自己最近的课题研究进展，将自己近期查阅的有代表性的文章分享给组内成员。因此，该模式下分享的文章主要为高影响因子SCI收录文章。科研小组内文献抄读相比于科室内文献抄读虽然人数少，但是能在组内更有针对性地对具体科研问题进行查缺补漏，在一定程度上避免了“回头找错误”。因此该模式是对科室内文献抄读的有效补充。

4 病例讨论与文献抄读教学法的优点

4.1 病例讨论的优点

以讨论的形式进行病例教学使学生更有代入感、启发感，对学习临床知识更有兴趣，从而促进学生主动学习及独立思考的能力。病例讨论活动开展至今，我们的体会如下：①病例讨论有效消弱了研究生临床经验不足的局限性。普外科疾病具有病情进展快、危重症多、临床表现特异性弱等特点。因此，对于普外科疾病的诊断要求医生有足够的经验及敏锐的洞察力，而初入临床的研究生在这两方面都有不足，而病例讨论为其提供了学习的平台，汲取上级医生的经验，了解最新诊疗指南，在遇到类似的病例时能够知道正确的处理方法。②病例讨论增加了研究生处理临床病例时的规范性。一些研究生虽然能够独立完成临床操作，但是操作过程不够规范，也没能理解该操作的临床意义。以换药为例，换药的目的不仅仅是对伤口进行简单消毒，还要观察伤口有无红肿、渗出等炎症反应、总体愈合情况及引流管是否通畅在位等，这些都是初入临床学习的研究生容易疏忽的。③病例讨论可以对研究生的基础知识进行复习与总结。经过研究生入学考试，研究生对普外科的基础知识已经有了一定的了解，但作为一名合格的医生还是远远不够的。病例讨论不仅可以让研究生对所学知识查缺补漏，也能够将知识串成线，使研究生更加系统地掌握普外科知识，从而在处理病例时更有思路。

4.2 文献抄读的优点

研究生作为未来医药卫生事业优秀教师的储备力量，通过此活动可以锻炼其备课及授课的能力。研究生通过独立查阅大量文献可以提高英文水平及论文写作能力,也可以了解各交叉学科之间的联系[5]。研究生在查阅普外科相关资料时可以发现问题，然后再自行查找资料解决问题，在这个过程中研究生扩展了视野，发现了自己在普外科知识储备的薄弱之处，也锻炼了其自学能力。科研小组内文献抄读并不是科室内文献抄读的复制粘贴，两者的结合应该是相辅相成、相得益彰的。科研小组内文献抄读是科室内文献抄读的细化。科室内文献抄读让研究生知道该朝什么方向走，科研小组内文献抄读则是让研究生知道如何在这个方向上走得更好。

5 病例讨论与文献抄读教学法的不足

5.1 占用了教师大量的工作时间

文献抄读及病例讨论教学法要求教师课前准备相关的病例材料以及对研究生所准备的演讲稿进行批改。而作为医学教师，在繁忙的教学任务之余，还要完成医院正常的诊疗任务。由于普外科患者具有并发症较多且病情不稳定的特点，医生的工作时间具有不确定性，而文献抄读及病例讨论教学需要教师花费大量时间，这对于教师来说也是一种挑战。

5.2 课程开展的不确定性

普外科手术的术中突发状况多且复杂，而且外科医生每日的手术量不确定，这些因素造成课程开展的时间具有不确定性。课程无法确定准确的时间，导致上课时间通知困难，常常与研究生的其他教学任务相冲撞。

5.3 课程增加了学生的负担

课程的开展要求研究生阅读大量文献并准备相关材料。而研究生需完成每日的教学任务和科室工作的任务量已经很大，开展病例讨论与文献抄读课程更增加了研究生的工作量。所以要求学生提高学习的热情，不能抱着应付的心态去面对该教学。

6 结语

科教兴国是中华民族伟大复兴的根本，研究生教育是科教兴国的重要一环。然而医学研究生教育面临着起步晚、经验少、不完善，医学教育的综合性不强以及对医学专业学位和科学学位的培养方法区分不大等诸多挑战[6]。因此需要医学教育人员依据我国国情开拓创新，找出适合中国医学生的教育方法。临床医学专业学位和科学学位的性质和要求不同,他们的培养方式及培养侧重点也有较大差异[7]。医学类专业学位研究生教育的一大特点是研究生教育与住院医师规范化培训相结合[8]。而科学学位的研究生培养重点在于科研能力的培养，科研能力的训练重点放在科研兴趣的培养及科研基本功的训练上[9-10]。文献抄读及病例讨论活动将对研究生的科研能力与临床能力的培养结合起来，从而将专业学位研究生与科学学位研究生的教学方案进行整合，在一定程度上促进了研究生教育的综合发展。