三焦辨证理论研究及应用现状

孙素灵，王 鸣

(上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082)

三焦辨证由清代医家吴鞠通所创立，其理论的形成和完善经历了漫长的发展史。吴鞠通博采众家之长并结合自身的经验，将三焦辨证系统化，并形成了三焦辨证纲领，近现代医家对三焦辨证也有诸多发挥应用。不过，关于三焦辨证的起源发展仍存在不少争议，本研究以三焦辨证作为研究对象，对三焦辨证的起源发展、三焦辨证与其他辨证之间的关系、三焦辨证的应用研究进展综述如下。

1 三焦辨证的形成

1.1 三焦辨证的起源

朱云[1]、常鑫[2]、杨晓凤等[3]均认为三焦辨证理论起源于《内经》《难经》，这些医书中有三焦辨证理论的踪迹，提及了三焦的生理功能和三焦病的名称，虽无辨证用药的总结，但却是三焦辨证的根基所在。徐连春[4]认为温病的三焦辨证，源于《金匮要略》及《伤寒论·辨脉法》，为孙思邈、刘河间、喻嘉言等名医所提倡。

1.2 三焦辨证体系的发展与完善

李昆[5]认为孙思邈和王焘对于三焦寒热辨证有系统的理论论述；叶天士运用三焦来揭示温热病的一般传变规律及脏腑定位；张仲景在临证中应用三焦辨证并有方药方面的记载。巢元方则在《诸病源候论》中论及三焦寒热及虚实之病理。吴鞠通在运用三焦辨治温病的基础上，创立了三焦辨证理论，论述了温病发生和发展的动态规律，并提出三焦分证的治则、治法和方药。刘寨华等[6]通过文献研究发现，汉代张仲景是最早将三焦理论灵活运用于外感热病辨证论治的医家，而清代吴鞠通则将三焦辨证系统化为一种辨证纲领。

1.3 三焦辨证的主要贡献

宋咏梅等[7]认为三焦辨证的主要贡献包括两点：①辨病程与传变。上焦温病为温病初期，病势轻浅，不治可传中焦，逆传可入心包；中焦温病为温病中期，是邪正相争的极期，不治可传下焦；下焦温病为温病后期，正虚邪留，多系误治、变证；②治疗原则。清代吴鞠通提出“治上焦如羽(非经不举)，治中焦如衡(非平不安)，治下焦如权(非重不沉)”，具体来说，肺属上焦，非轻清不能达上；脾胃属中焦，非辛凉甘寒，苦辛通降，不能治中；肝肾属下焦，非咸寒甘润，重镇填阴，不能治下。

2 三焦辨证与其他辨证的关系

2.1 三焦辨证与卫气营血的关系

杜桂琴[8]依据卫气营血辨证，将温病证候归纳为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，此分类有提纲挈领的作用，从横向主要反映了邪气侵入人体的深浅及其实质损害；三焦辨证阐明温病初、中、末三期的病机变化，以及自上焦至中焦、下焦的传变规律，重点揭示了三焦所属脏腑的功能失常及其实质损害。孙世辉等[9]通过对《温病条辨》的研究，发现卫气营血辨证能够合理指导祛邪原则，三焦辨证指导祛邪时的用药力度和扶正方法，二者纵横交织、邪正兼顾、层次分明，共同形成了温病学严密的辨证论治思维。

2.2 三焦辨证与脏腑辨证的关系

易峰[10]认为三焦辨证是以脏腑为纲，概括了温病的病机和传变规律，以脏腑辨证为理论基础来确定病变的脏腑部位，但是三焦辨证不仅仅局限于从脏腑论治，而是同时结合了卫气血；其次，三焦辨证和脏腑辨证都是以“脏腑”为核心的辨证体系，都要在辨明脏腑病位的基础上来分辨病证，这是二者所共同的理论依据，在明确了脏腑病机的基础上才能够制定相应的有效治法。

2.3 三焦辨证与六经辨证的关系

杨奕望[11]认为六经由表入里，由浅及深，须横看；三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看，六经辨证与三焦辨证之间体现了一种互相依存的关系。段润章[12]则认为三焦辨证与六经辨证二者之区别在于六经辨证能够更为深入地体现“人”之变化，三焦辨证则更倾向于展现“邪”之变化。

3 三焦辨证的临床应用

3.1 三焦辨证治则治法的应用

《温病条辨》指出，治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。在临床上，三焦辨证的治则被后代医家灵活应用于各种内外科疾病的治疗。

3.1.1 治上焦如羽，非轻不举 冉大伟[13]总结了史锁芳教授应用三焦辨证诊治肺系疾病的相关经验，如治疗肺病邪在上焦之轻证多用清宣上焦的治法，常用连翘、桔梗、银花、竹叶等芳香清香之品，多应用花、叶、梗等部位，以其气薄、味辛而入上焦。

3.1.2 治中焦如衡，非平不安 王成川等[14]总结了贺平教授基于三焦辨证运用三仁汤治疗湿热壅滞型便秘的经验，贺平教授在三仁汤原方基础上加强恢复脾胃运化之功效，方用白蔻仁行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁利湿清热而健脾；白术去中焦湿阻，除胃热，强运化，从源头加以论治。通过在三仁汤原方基础上加强恢复脾胃运化之功效，达到邪去而无以复生之效。

3.1.3 治下焦如权，非重不沉 刘玉宁等[15]应用三焦辨证，在临床中采用镇肝气风汤治疗慢性肾脏病中晚期下焦虚风内动证，方中以龙骨、牡蛎、赭石等重镇药物来潜阳育阴填精，用沉降以直达下焦。病位深入下焦已达肝肾，故方用重镇降逆之品。

3.2 三焦辨证传变规律的应用

《温病条辨》提出“凡病温者，始于上焦，在手太阴；上焦病不治，则传中焦脾与胃；中焦病不治，即传下焦肝与肾”的传变规律。此规律在临床中已得到了很好的应用。

李永宸等[16]总结了岭南医家罗芝园治疗鼠疫的经验，将三焦传变规律应用在鼠疫治疗中，认为鼠疫起病二三日内为上焦证，六日以前为中焦证，至七日则入下焦；鼠疫上焦证最为复杂，上焦证亦有重症、危症和至危症。

黄玉燕等[17]通过对古籍进行研究，发现多数医家在认识疫病的三焦传变时，认同“直行中道，流布三焦”之说，有时也结合温病的辨证思路，以温病“始上焦，终下焦”的传变规律、卫气营血传变作为补充。

白颖舜等[18]在治疗慢性心衰时结合三焦辨证，心衰早期可行上焦之气机，有效防止疾病下传；疾病中期涉及中焦，治疗使中焦脏腑功能达到相对平衡状态，更好地通条上下二焦，常用陈皮、白术等；疾病晚期多在下焦，治疗以渗下为主，可用猪苓、茯苓使湿从下而治之。

3.3 三焦辨证和其他辨证方法的联合应用

近现代医家将三焦辨证与一些病种的临床治疗经验相结合，形成了治疗疑难病杂病的三焦辨证体系，并取得良好的疗效。

3.3.1 三焦辨证与卫气营血辨证 李征[19]通过文献研究发现在干燥症的治疗中，可将三焦辨证结合卫气营血辨证，运用五行生克交叉的思维，取得了较好的治疗效果。王秀菊[20]在对银屑病进行辨证论治时，通常采用温病卫气营血辨证的方法。卫气营血辨证与三焦辨证关系密切，因此在辨别银屑病的病机部位时可运用温病辨证的三焦理论。

3.3.2 三焦辨证与脏腑辨证 王进等[21]认为五脏功能失常是高血压病发生发展的中心环节，通过流行病学、病因学、病理学和病症学等多方位比较研究高血压病病理特征与中医学三焦辨证论治体系的高度相关性，将三焦辨证与脏腑辨证相结合初步建立了高血压病三焦辨证论治体系并取得较好的临床疗效。刘玉宁等[22]根据三焦及其所属脏腑的水火失调，气化失常，气机郁滞的基本病理，对上、中、下焦的主要临床证候合或并证及兼证进行辨治，从而成为肾脏病的中医辨证论治的重要方法之一，并总结出上焦证宜宣调、中焦证宜疏调、下焦证宜通调的治疗方法。

3.3.3 三焦辨证与六经辨证 陈柏翰[23]认为代谢失常及内分泌失调病证，往往病变范围涉及上、中、下三焦和气血津液的不利。手少阳之脉，通过横膈，从胸至腹，属于上、中、下三焦。三焦通行元气，运行水液。因此临床上亦有用大柴胡汤两解少阳阳明，治此类病证。在治疗此类疾病时用三焦辨证明确病位，结合六经辨证，往往取得显著疗效。

4 结语

本研究通过回顾性分析30余年的文献，论述了三焦辨证的起源、体系形成、发展和临床应用。关于三焦辨证的起源大多数医家认为可追溯至《内经》《难经》，历经各时期的发展，最终由吴鞠通创立，并流传至今。在三焦辨证的现代应用研究中，主要集中在三焦传变规律、治疗原则以及与其他辨证方法联合使用等几方面。三焦辨证与其他辨证方法之间应该是互为补充，多种辨证方法同用有助于更加全面地认识疾病。注重从整体出发结合其他辨证方法，对于难以确定病变脏腑的疾病，三焦辨证有一定的优势。根据三焦辨证明确病变脏腑，应用三焦辨证的传变规律将疾病分为早中晚期，进而根据三焦辨证思想指导治疗。研究表明近年来，三焦辨证在各种内外科杂病疫病的治疗上，其疗效已得到越来越多的肯定。