血栓弹力图在多发伤患者诊疗中的临床应用
2019-02-25毛小静
毛小静，冯 杰
(1.山西医科大学，太原 030000； 2.山西医科大学第一医院急诊科，太原 030000)
多发伤指同一致伤因素导致机体两处或多处脏器及部位的严重创伤，且至少其中一处损伤危及生命[1]。多发伤易导致低体温、急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)和酸中毒(死亡三联征)。有学者提出多发伤患者多合并血液稀释，与死亡三联征构成致命性四联征，易发展为多器官功能障碍，甚至多器官功能衰竭[2-3]。多发伤后凝血功能障碍易导致二次脑损伤，严重影响预后。有研究表明，病情越重凝血功能异常的发生率越高[4]。李辉等[5]认为，创伤中任何凝血异常的早期发现均可改善创伤相关凝血病的诊断和预后，可见，早期发现创伤性凝血功能障碍对有效救治多发伤至关重要。目前，创伤性凝血功能障碍尚未找到简便、有效、廉价的诊断和治疗方法[6]。血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)是基于血液凝固过程中血液黏滞度的变化，对血小板聚集、凝血、纤溶等全血凝血动态全过程图像进行记录。将含有或不含柠檬酸盐的全血样品在37 ℃的杯中温育，并将监测运动的与悬垂丝相连的固定针浸入样品中，振动6次/min，当凝固过程启动且流体阻力增加时，与固定针连接的传感器检测到黏弹性的变化，并记录形成凝血弹性图形。常规凝血检测耗时长，只能反映部分凝血情况，不能反映机体真实的凝血状态，对凝血障碍的诊断缺乏敏感性和特异性。现就TEG对辅助诊疗多发伤的研究进展予以综述，以期更好地指导临床治疗，最大限度地降低临床并发症的发生率，改善患者预后。
1 TEG在多发伤诊断中的应用
1.1 监测凝血 多发伤患者早期常出现ATC。ATC的发生可能与凝血因子的消耗和稀释、血小板和凝血系统功能障碍、纤维蛋白溶解活性增加相关。入院时的临床参数并不能诊断ATC，及早精准评估创伤合并休克患者的凝血功能障碍有助于指导复苏。常规凝血检测是目前ATC的基础，需45 min才能完成，只能部分评价凝血体系，并不能全面评估血小板功能和早期体内血液状态等，对诊断严重凝血功能障碍更敏感，而对诊断急性创伤存在局限性。TEG的测量具有操作简便、重复性高、性能稳定的特点，可在30 min内完成检测。支少敏等[7]的研究表明，重型多发伤患者发病后6 h的TEG阳性率较高；发病12 h后，TEG与常规凝血检测的阳性率无明显差异。对124例创伤患者的研究显示，重型多发伤后12 h内，TEG对ATC的诊断率较常规凝血检测高[8]。由此可见，多发伤发生12 h后TEG和常规凝血检测均可反映患者的凝血功能障碍。Park等[9]研究表明，TEG较凝血酶原时间(prothrombin time，PT)或活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)能更好地评价损伤后高凝状态。多项研究表明，与常规凝血检测相比，TEG能更早地提示凝血异常[10-13]。Nascimento等[14]的研究证实，单纯低体温失血性休克和低温联合失血性休克均可抑制凝血酶的生成，但PT和APTT未见明显改变，而TEG相关指标有所异常。此外，PT、APTT等并不能测量血小板聚集或组合的外在或内在功能。目前，测定血小板功能的方法众多，但大都用于实验研究。TEG可较敏感地测定血小板功能，其最大振幅(表示凝块的最大强度)受血小板作用的影响，最大振幅值偏低提示血小板功能不良或数量不足，最大振幅值偏高，提示血小板功能亢进[15]。
常规凝血检测与TEG均可反映凝血功能，但两者存在差异。王秀丽等[16]的研究表明，TEG与常规凝血检测指标具有一定相关性，但也存在一定的局限性，其检测温度为37 ℃，并不能反映低体温和酸中毒患者的真实凝血情况。多项研究表明，并发凝血功能障碍的多发伤患者常合并低体温、酸中毒等，应结合病情行TEG判读，必要时与常规凝血检测对比评估[17-19]。
1.2 对弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的诊断 DIC是凝血功能障碍进展的终末阶段，及时发现凝血功能障碍并进行临床干预，可避免DIC的发生。DIC实验室指标的反复检测对疾病诊断以及监测干预措施的效果具有重要意义。诊断DIC需要对多项止血和凝血参数进行评估，以获得较高的灵敏度和特异度。现国际上多采用国际血栓与止血协会评分对DIC进行诊断，血小板计数<100×109/L，计1分；血小板计数<50×109/L，计2分；3 s
2 TEG在多发伤治疗中的应用
2.1 指导精准输血 大规模输血的管理必须依赖简单、可靠、快速的凝血检测。TEG监测止血的动态变化可以区分出血的外科原因或凝血病，并诊断特定类型的凝血功能障碍。TEG治疗允许在创伤中进行目标导向的血液制品给药，可减少血液制品的使用，减少出血并避免二次手术，减少与低血容量休克相关并发症的发生，最终降低死亡率。ATC的治疗必须依靠止凝血制剂，机体严重缺乏凝血因子时，外科干预和单纯止血治疗均无显著意义。目前，临床上不断推进“损伤控制复苏”的MT方案(血浆、血小板和纤维蛋白原的先发性输血)。Borgman等[25]的研究表明，危及生命的出血存在ATC的风险，应给予1∶1∶1的新鲜冰冻血浆、红细胞、血小板的成分输血治疗，可明显提高患者生存率。另有研究认为，新鲜冰冻血浆与红细胞的输血比例为1∶2～1∶3时，患者的生存率最佳[26]。但是，根据TEG结果补充红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板更准确合理。TEG显示的创伤后低凝状态可预测损伤后最初24 h内的输血。TEG的凝血块形成速率α角为钝性创伤输血的敏感预测因子，与血小板计数相比，最大振幅是血小板输注的优良预测因素[27]。临床医师可根据TEG指定最理想的血制品用量及成分方案，减少出血量和输血量，尽可能减少输血所致的传染病风险。TEG也具有一定的局限性，无法检测出因血管内皮作用异常导致的血小板功能障碍，由于技术难度和费用较高，无法广泛开展。
2.2 指导抗纤溶药物使用 TEG中LY30(最大振幅值确定后30 min内血凝块溶解)是评价纤溶和血小板功能重要指标。多发伤患者多合并纤溶亢进，抗纤溶药通过抑制多种酶及纤维蛋白原来抑制纤溶过程, 用于治疗与纤维蛋白溶解相关的出血事件和不良后果，由此可见，多发伤治疗中抗纤溶药物的使用至关重要。美国近70%的心脏手术用抗纤维蛋白溶解剂来减少出血和输血量，但尚无充分证据证明其在创伤止血中的作用[28]。有研究发现，对合并DIC的多发伤患者，若单纯给予抗纤溶治疗而不进行抗凝治疗则会加重DIC[29]。另有学者认为，无指征或过量使用抗纤溶药物会继发高凝状态，导致血栓栓塞性疾病的发生，常规凝血检测并不能准确反映纤溶状态，临床建议应用TEG监测纤溶状态并指导治疗，出血停止便应停止纤溶药的使用[30]。Boudreau等[31]认为，对于严重失血性休克合并D-二聚体升高患者，通过TEG指导的抗纤溶治疗可降低创伤性出血治疗的死亡率。周志忠和曹艳花[32]的研究发现，抗纤溶治疗后LY30、D-二聚体显著下降，认为LY30、D-二聚体可评估抗纤溶药的治疗效果。临床可通过TEG图形参数LY30进行纤溶状态判断，可根据TEG的结果，及早识别患者的高纤溶状态，实现个体化抗凝和抗纤溶药物治疗，如无法进行TEG检测，可监测D-二聚体。
2.3 指导抗血小板聚集药物使用 多发伤常累及胸腹及四肢等多处致命损伤。荟萃数据表明，多发伤的高危人群为18～59岁男性，常合并冠心病、脑梗死、高血压等基础疾病。有研究认为，基础疾病与合并颅脑损伤多发伤患者的预后明显相关[33]。多发伤患者因基础疾病长期抗血小板聚集治疗的比例较高。有学者认为，院前曾抗血小板聚集治疗的合并颅脑创伤的多发伤患者的住院病死率和抗血小板药物作用引起的其他不良后果的发生率明显增高[34]。钟涛等[35]认为，使用抗血小板聚集药物会导致多发伤体内凝血紊乱，TEG可评估抗血小板药物的疗效和安全性，且年龄越大，人体内血小板的功能越亢进；体重越大，对抗血小板药物越敏感。抗血小板聚集药物常存在药物抵抗现象。阿司匹林主要通过抑制花生四烯酸来抑制血小板聚集，氯吡格雷主要通过抑制腺苷二磷酸来抑制血小板聚集，因此，在TEG检测中可加入血小板激活剂花生四烯酸及腺苷二磷酸，从而检测出阿司匹林抑制率及氯吡格雷抑制率，及时调整阿司匹林和氯吡格雷剂量，药物无效者可更改药物[36]。TEG也可用于判断长期服用抗血小板聚集药物患者停药后的最佳手术时间，减少缺血事件的发生。此外，新型抗凝药物的出现，不再需要长期的凝血监测，但TEG检测对合并多发伤患者的凝血监测必不可少。TEG的实时监测可指导个性化治疗，使体内凝血保持相对较低状态，且无出血风险，也可明确出血原因，及早临床干预[37]。
2.4 评估抗凝治疗效果 多发伤患者卧床时间长，静脉血栓形成是常见的并发症及死亡原因，因此，抗凝治疗至关重要。多发伤的抗凝原则是短效、可逆、尽可能口服和可靠地临床检测，抗凝不当将导致出血倾向。临床对抗凝治疗后多发伤患者凝血状况的动态变化研究较少。黄月明等[38]认为，无抗凝禁忌证的颅内病情稳定的颅脑创伤患者伤后24 h即应启动抗凝治疗。目前，临床用于肝素抗凝监测的APTT等指标常因某些药物、其他抗凝剂、不同试剂等因素的影响而变化，因此，常规凝血检测结果与体内实际情况存在差异。TEG可指导肝素使用并评估其安全性。常规TEG的R值延长提示抗凝药物过量或凝血功能低下，可排除肝素等抗凝药物的影响；R值缩短提示凝血因子功能亢进。应用肝素酶修饰的TEG对于肝素用量及疗效的评估更准确。一项单中心研究显示，肝素酶修饰的TEG可反映去除肝素后的凝血状态，与未去除肝素的TEG相比，可明确肝素的使用量是否适当，以便及时调整肝素用量[39]。高晓云等[40]认为，临床医师无法判断已接受抗凝治疗患者的APTT延长的真实原因，TEG加入肝素酶试验可检测体内肝素浓度，避免肝素对凝血结果的干扰，真实反映了患者血标本的凝血情况，避免对患者进行错误地凝血评价和血液成分输注。
预先存在的抗凝治疗对急诊医学和创伤工作者提出了新的要求。对于伤前合并心房颤动、静脉栓塞、冠心病支架置入等，伤后合并ATC且术后需抗凝治疗的多发伤患者的临床诊治存在矛盾，由于病史提供不明确，更需要通过TEG对凝血状态进行评估。有研究显示，TEG对损伤前抗凝评估的临床效用有限[40-41]。伤前抗凝药物最后剂量时间的准确用药史、传统标志物(PT和APTT)的改变等可指导抗凝决策和策略，但结论的正确性仍需大量研究的证实。
3 小 结
常规凝血检测与TEG不能完全相互替代。对于轻度创伤患者，可单纯使用常规凝血检测，指标的轻度异常并不需要临床干预；对于中重度创伤患者，伤后0～12 h内，应积极行TEG和常规凝血检测。创伤后期应行常规凝血检测，对于常规凝血指标明显异常者行TEG检测，其血小板功能可能显示正常，但不能说明患者未出现过凝血功能障碍；单纯的血小板数量障碍应及时补充血小板。此外，对于合并基础疾病服用抗血小板聚集药物、抗凝药物的患者，应监测TEG。未能进行TEG监测时，应注意积极处理可能引起多发伤患者凝血功能障碍的因素，对高危患者多次复查常规凝血检测。目前，TEG的应用存在一定的局限性和不确定性，应权衡利弊、正确利用，造福更多患者。
