腹壁年轻化治疗进展

李 明,李发成

(中国医学科学院 北京协和医学院整形外科医院整形十八科，北京 100144)

腹壁老化是人体老化的一部分。随着年龄的增长，腹壁会逐渐呈现衰老状态，如局部脂肪过度堆积，皮肤及皮下组织松弛下垂，深层筋膜和骨骼支持结构的松弛或萎缩导致附着组织移位和变形等[1]。妊娠、体重大幅波动以及使腹壁呈现与年龄极不相称的老化会对患者的生活和心理产生严重影响。除影响美观、降低生活质量以及增加心理压力外，严重的腹壁老化还会影响健康。由于腹部肌肉筋膜系统的松弛，腹腔压力或容量增大时可导致脐疝、腹疝等并发症[2]。目前腹壁老化的治疗已引起人们的重视。

随着生活水平的改善，人们对形体美观的关注度有大幅度的提高。寻求腹部年轻化的患者主要是妊娠后的中、青年女性，其次是大量减重后的患者[1]。目前腹壁年轻化的治疗策略主要有吸脂术和开放性腹壁整形手术，两者联合应用是腹壁塑形手术的一大进步[3]。此外，随着外科技术和科学技术的发展和融合还出现了许多无创塑形技术，但目前此类方法的有效性及优缺点还需在实践中进一步明确。

1 腹壁老化表现及分度

紧张有弹性的皮肤、厚度适宜且均匀的皮下脂肪是理想腹壁状态的必备条件。腹壁老化的主要表现是皮肤松弛和局部脂肪堆积，此外筋肉筋膜系统的松弛是加重腹部老化的一个重要原因，也是导致腹疝、脐疝等严重并发症的主要原因。目前主要从皮肤松弛、局部脂肪堆积以及肌肉筋膜系统松弛3个方面评估腹壁老化程度[1]：一度，皮肤无松弛，局部脂肪有堆积，深层肌肉筋膜无松弛；二度，皮肤轻微松弛，轻至中度以脐下为重的脂肪堆积，轻微的肌肉筋膜松弛，多见于妊娠后女性；三度，皮肤松弛下垂，全腹部弥漫性脂肪沉积，全腹肌肉筋膜松弛，皮肤连同皮下脂肪可上下移动，多次妊娠者可见明显的妊娠纹；四度，皮肤松弛下垂更为明显，上腹部皮肤下垂可遮盖肚脐，下腹部皮肤可悬垂于阴阜之前形似门帘，深层筋膜肌肉等支持结构的松弛导致肚脐向下移位[2]。皮肤和脂肪堆积为外在表现，可根据外观以及测量皮下脂肪厚度进行评估。评估肌肉筋膜系统松弛的方法：仰卧位时嘱患者抬头和上半身以检测腹壁是否有突出，突出处即为薄弱点，如果这种方法可使上腹部发生鼓胀，腹部老化为二度以上，需进行脐上或脐下腹直肌折叠。此时深部触诊腹中线可触及腹直肌的分离。取站立位时，将手掌尺侧放置在下腹部中线，轻微向背侧按压，可检测、纠正脐下肌束对脐上腹部轮廓松弛外观的影响[3]。肌肉筋膜系统是否松弛也可通过影像学检查确认和评估，影像学表现为腹直肌分离。

2 腹壁年轻化治疗手段

腹部轮廓手术可用于治疗腹部老化，其是通过手术改善患者的皮肤、脂肪以及肌肉等的功能和美观，达到功能治疗和美观治疗两个目的。Matarasso等[1]将腹部轮廓手术分为4型，分别对应4度患者：Ⅰ型即单纯吸脂术，适用于一度腹壁松弛患者；Ⅱ型即小腹壁整形，腹部吸脂联合下腹部小切口去除少量阴阜上松弛皮肤，适用于二度患者，此类患者吸脂后上腹壁存在皮肤松弛，可联合Body Tite进行射频紧肤治疗；Ⅲ型改良型腹壁整形，腹部吸脂加腹壁肌肉筋膜系统松弛矫正，适用于三度患者；Ⅳ型即标准的腹壁整形术联合或不联合吸脂术，适用于四度患者，术中掀起全腹壁皮肤，修复腹壁的薄弱点，行腱膜折叠缝合矫正肌肉筋膜系统的松弛，松弛严重且合并疝者可选用人工合成材料加固，并对肚脐进行重新定位塑型。

2.1 吸脂术 单纯吸脂术适用于一度老化患者，主要解决脂肪沉积问题。浅筋膜系统的脂肪分为深、浅两层，浅层即蜂窝层，深层即板状层。深层脂肪较浅层疏松，主要分布在腹部(特别是腹直肌中下区对应的皮下区)、髂窝、大转子区、大腿上1/3的内侧面以及臀部等，肥胖患者板状层增厚较蜂窝层显著，一般板状层增厚至正常人的8～10倍，蜂窝层增厚至正常人的2倍[4-5]。腹部进行脂肪抽吸时主要抽吸深层脂肪，浅层脂肪抽吸需谨慎进行。理论上浅层脂肪抽吸后可获得良好的皮肤回缩，但术后外观凹凸不平、硬结、瘢痕、挛缩、坏死等并发症的发生率高，保留一层脂肪组织和浅层血供才能更好地达到促进皮肤收缩的目的，对于有大量脂肪堆积的年轻体健患者，适度的浅层脂肪抽吸是适宜的[6]。Ribeiro等[7]建议在脐上方进行深部抽脂，在脐下方进行浅部抽脂,以获得更好的过渡效果。

2.1.1 辅助吸脂方式 作为脂肪刮除术的替代手术，脂肪抽吸技术始于1977年，之后有学者改良了抽脂设备并发展出“湿性技术”[6](15-16)。传统辅助吸脂方式包括负压辅助吸脂(suction assisted liposuction,SAL)和注射器吸脂，除此之外还有机器辅助抽脂方法，如超声辅助吸脂、动力辅助吸脂、激光辅助吸脂、水辅助吸脂等，这些技术运用的最终目标是降低组织损伤率、缩短手术时间或促进皮肤收缩，从而减少手术切除皮肤的需要[4,8-9]。

超声辅助吸脂是利用超声波的能量进行选择性脂肪组织分解，节省手术时间、减少淤血的发生，适用于二次吸脂以及男性侧腹或胸部等纤维组织较多的区域，缺点是价格高，手术需要的切口大，手术过程中额外产生的热能具有热损伤风险；动力辅助吸脂主要是通过套管的不断运动和震动降低术者的劳动强度，缩短手术时间，不足之处是有额外费用以及操作时机器的震动和噪音；激光辅助吸脂是通过不同波长的激光诱导脂肪细胞裂解，在不影响周围结构的情况下选择性优先裂解脂肪细胞，同时小血管光凝、脂肪细胞脂肪酶释放、真皮胶原收缩，具有紧致皮肤、减少术中出血量和术后瘀斑的效果，但也具有成本高、热损伤、效果有限等缺点；水辅助吸脂是在吸脂过程中有目标地释放稀薄、扇形、加压的水流，松解脂肪细胞，并减少周围软组织损伤，缺点是不能产生皮肤固有的收缩反应。这些吸脂方式各具优缺点，但目前应用较广的仍是SAL,为标准的吸脂术[10-13]。

随着科学技术的发展，将皮下脂肪抽吸与皮肤和软组织收缩相结合的技术应运而生。射频作为SAL的辅助手段逐渐被认可。射频能量是一种高频振荡电流，施加在组织上时产生热效应。射频辅助吸脂可以溶解脂肪细胞，从而在脂肪组织形成小通道。此外，射频辅助吸脂也可引起真皮生理反应，包括胶原纤维的立即收缩、真皮下重塑以及新胶原形成[14]。第一个运用射频分解脂类的技术是BodyTiteTM系统(Invasix有限公司,Yokneam Ilit,Israel)，双极射频溶脂技术[8]。SAL后将无菌耦合剂涂在皮肤表面，内电极通过吸脂切口插入，进入脂肪层与外部电极形成回路。内电极在脂肪层中发射电磁波，产生能量，皮下脂肪层温度可达60～80 ℃，发挥凝固血管、液化脂肪、刺激纤维隔网收缩等作用；外电极产生温度较低的非剥脱性射频能量，刺激真皮层胶原收缩。通过内、外电极的共同作用，提高皮下组织和皮肤的温度，实现溶脂、凝血以及收紧皮肤的作用，一定程度上解决了吸脂术后皮肤松弛的问题[15-17]。

2.1.2 并发症 目前抽脂术仍是较为安全的美容手术之一。吸脂术的并发症主要有血肿、肺功能障碍、手术感染以及静脉栓塞，其中静脉栓塞是主要致死原因。体质指数、肥胖、年龄、联合手术是影响并发症发生的主要因素[18]。美国整形外科医师协会患者安全委员发布的《吸脂手术实务咨询》[19]指出，患者需无重大健康问题，并能坚持对饮食和锻炼等生活方式做出长期改变，对手术的期望值是合理和可实现的。此外，抽脂术不适用于肥胖或肥胖倾向的患者、青少年和某些具有明确增加手术风险的病史和个人史患者[9,19]。

目前，吸脂术可以解决局部脂肪堆积并起到一定的紧肤效果，但皮肤和肌肉筋膜系统松弛的问题还需腹壁整形术解决。

2.2 腹壁整形术 腹壁整形术可有效解决皮肤和肌肉筋膜系统的松弛问题，适用于二度及以上腹壁老化的患者。腹壁整形术兼具美学和重建两部分，其创造了一个新的腹部轮廓，协调了腹部与身体其他部位，加强了腹直肌，修复了收缩和不美观的手术瘢痕。腹壁整形术主要包括小腹壁整形术、改良型腹壁整形术及标准腹壁整形术。

传统腹壁整形术曾只用于严重腹壁松弛畸形的患者，由于腹壁肌力的减退，这类患者的腹壁松弛已非单纯的美容问题，而是严重的健康问题。1985年，局限性小切口腹壁整形术开始出现，术后瘢痕小，患者易于接受 。腹壁整形术与吸脂术的联合应用使腹部轮廓明显改善。Avelar[20]在1985年描述了一种用于腹部突出、肌肉松弛并与吸脂技术相结合的腹壁成形术。Matarasso[21]研究发现，吸脂术与腹部成形术结合可增强术后塑性效果，同时不增加术后并发症发生率。Roostaeian等[22]的影像学研究显示，吸脂术后腹直肌的穿支血管得以保留。与传统腹壁整形术不经过吸脂直接大面积开放性剥离相比，吸脂术后保留了从腹直肌到皮瓣的穿支血管的同时腹部皮瓣也具有一定的移动度[23]。这可能与肿胀液中肾上腺素浸润导致收缩血管，使血管不易损伤以及使用钝性吸脂针有关。但吸脂过程中会大量破坏侧腹壁的血供，侧腹壁来自主动脉的肋间、肋下及腰椎动脉的穿支是传统腹部整形腹壁皮瓣广泛分离后的主要血供。Matarasso[21]提出了吸脂安全区，尽管吸脂联合腹壁整形同时解决了脂肪堆积和松弛的问题，达到了更好的腹壁塑形效果，但由于术后并发症的问题仍不建议在传统腹部成形术中同时进行上腹部和中腹部的抽脂术。保留Scarpa筋膜被认为是一种减少与传统腹部整形术相关并发症的方法。这项改良主要是通过保留Scarpa筋膜下的淋巴以降低血清肿的发生率[24-25]。Saldanha等[26-27]根据腹壁血供的解剖特点提出选择性分离的手术理念，即在腹直肌区域进行选择性分离，保留穿支血管，降低了吸脂术和腹壁整形术联合应用的高并发症发生率，将这种抽脂术与开放性腹壁整形术联合的方法称为腹壁吸脂整形术，但目前仍称之为腹壁整形术。

腹部吸脂整形术术中抽脂可将腹部皮瓣从深筋膜上分离下来。腹部皮肤的血供主要分为3个区带：Ⅰ区位于腹部中间，与腹直肌区域基本重合，腹深上、下动脉穿支供应腹直肌以及覆盖腹直肌的皮肤和皮下组织；Ⅱ区位于前腹壁的下1/3区域，血液供应来自股动脉的分支，阴部外浅动脉和下腹部浅动脉穿支供应皮肤和浅筋膜，下腹壁深动脉和旋髂深动脉穿支供应肌组织；Ⅲ区位于两侧季肋区，血液供应来自起源自主动脉的肋间、肋下及腰椎动脉的穿支[28]。在传统腹壁整形术中，为实现皮瓣的推移并减小缝合张力需广泛分离皮瓣，过程中穿支血管被大量破坏。如传统全腹壁整形术后Ⅰ区血供完全被打断，Ⅱ区大量血供被打断，仅存少量旋髂深动脉穿支，Ⅲ区血管得以保存，成为血供的主要来源。腹壁吸脂整形术的应用使皮瓣分离的范围逐渐缩小。脂肪抽吸过程包括水分离和脂分离。首先肿胀液浸润于深筋膜与皮下组织之间，将皮下组织与肌性腹壁剥离，即为水分离。而后吸除与深筋膜相邻的深层脂肪层，打断皮肤保持韧带、破坏脂肪组织中的纤维分隔，即为脂分离。血管是可活动的，钝性针头经过时可避开，且肿胀液中的肾上腺素可收缩血管，因此保留了穿支血管，打断保持韧带和纤维分隔后，腹部皮瓣具有了一定的移动。切除多余皮肤组织后可根据手术需要进行选择性、安全的、保留腹壁主要供血管的钝或锐性的开放性皮瓣分离，尽管Ⅲ区血管在吸脂过程中有一定程度的破坏，但Ⅰ区穿支血管得以保留[7,24，27-28]。

2.2.1 小腹壁整形术 小腹壁整形适用于局部有脂肪沉积、皮肤轻度松弛、下腹部肌肉筋膜系统有轻微松弛的二度老化患者。手术方式为全腹部吸脂加下腹部小切口切除少量松弛皮肤，术前进行挤捏试验确定切除皮肤的区域。切口一般位于阴阜上7～8 cm，术后可被内裤遮盖。若原有剖宫产术后瘢痕，可一并被切除。下腹部肌肉筋膜系统存在松弛时，在脐下区域进行三角形的局限性分离，定点位于脐部，进行脐下腹直肌筋膜折叠[1,3]。当上腹部皮肤也存在松弛时，可联合射频消融技术以达到更好的术后效果。脐上区域松弛较重的患者不适合该术式，需行改良型或标准腹壁整形。

2.2.2 改良型腹壁整形术 改良型腹壁整形术适用于三度老化患者。三度老化患者皮肤与肌肉筋膜系统的松弛程度较二度明显，脐上区域的腹直肌也有松弛，切除的皮肤范围较二度大，但仍位于脐下。由于脐上腹直肌也有松弛，进行吸脂术+切除多余皮肤后，根据术前评估的松弛区域行脐下三角形分离和脐上沿腹直肌内缘隧道样分离，后行腹直肌前鞘折叠[3,29]。还可根据松弛的部位和程度行腹外斜肌腱膜折叠和腹直肌水平折叠。松弛严重、合并腹疝或脐疝者可采用人工合成材料修补[27，30-31]。

2.2.3 标准型腹壁整形术 四度患者的切除范围仍位于脐下，但需要切除的皮肤范围更大。除行吸脂术、皮肤切除和腹直肌折叠术外，由于皮瓣移动距离较大，还需进行脐整形。脐通常是一个圆形或椭圆形的凹陷结构，平均直径为1.5～2 cm。研究发现，脐的最佳位置是腹中线上的“黄金比例”点(即剑突下缘-脐与脐-腹部折痕的比例为1.62)[32]。脐孔重建是在皮瓣缝合后在设计点做切口，切除皮肤，将原脐孔移至切口区并定位缝合。目前脐重建的方法并未统一，传统方法切口位置可设计在髂棘最高点连线与腹中线的交点，形状为圆形，皮肤缝合固定至筋膜[5]。Matarasso等[1]根据原脐蒂的位置设计切口，在皮肤中线处做2.5 cm的倒V型切口，为防止任意部位的牵拉而使脐孔偏移中线，不再将原脐部固定至筋膜，仅做脐蒂与皮瓣的缝合。Visconti和Salgarello[32]根据黄金比例在皮瓣上做标记，根据上腹部皮瓣厚度确定脐成形术切口以及脐蒂的直径。厚度不超过3 cm时，切口为1.3 cm；厚度为3～5 cm时，切口为1.8 cm；>6 cm时，切口为2.1 cm，切口设计为两瓣式，中间形成凹陷的区域固定至筋膜。Martinez-Teixido等[2]提出的脐重建的方法为：剑突到耻骨联合在腹部中线上的中点处，去除该位置的皮下脂肪，保留真皮层，皮下缝合固定至腹直肌形成凹陷。此方法具有术后瘢痕少、血供良好的优势。目前由于术后脐回缩、狭窄以及不美观，许多外科医师已不采用环状切口和筋膜固定，星形切口、V形切口以及倒V形切口较常见[33]。

2.2.4 近期改良及并发症 吸脂术与开放性腹壁整形术的结合使腹部塑形手术得到了极大的发展，为后续手术技术方法的改良提供了思路和条件。Ribeiro等[7]对瘢痕位置较高、下腹部隆起等问题进行了手术技术的改良，包括下腹部深部吸脂、耻骨区吸脂、腰背部吸脂、动力辅助吸脂、下腹部Scarpa筋膜摘除和脂肪成形术及隆起区修整、耻骨固定等。行改良腹壁吸脂整形术后，身体轮廓增强，耻骨区域、腰围及瘢痕位置等区域的术后效果得到显著改善，塑形效果明显，348例患者中出现皮肤坏死8例(2.30%)、血清肿9例(2.61%)、血肿1例(0.30%)、瘢痕需再次修整2例(0.5%)、瘢痕增生6例(1.7%)，未出现脂肪栓塞、血栓栓塞、体液紊乱、感觉丧失、内脏穿孔、死亡等病例，并发症的发生率并未较同期腹壁整形术增加[34]。Patoué等[35]也报道了大量减重后行腹壁整形术时耻骨区固定术和隆起区的修整经验，与Ribeiro等[7]进行此项操作的目的不同，Patoué等[35]是为了防止复发性皮肤下垂，术后效果良好。Vera Cucchiaro等[36]也进行了与Ribeiro等[7]类似的改良操作，不同的是保留了Scarpa筋膜外层，也取得了较好的术后效果。

尽管经过多年的手术技术改良，腹壁整形术依然是美容手术中并发症最多的手术，其并发症包括血清肿、皮瓣坏死、静脉血栓、感染、瘢痕、疼痛、腹部手术后外形不规则、切口裂开、脐变形、脐坏死等[35]。一项Meta分析显示，腹壁整形术并发症的发生率为39%(585/1 500)，血清肿的发生率为23%(345/1 500)[37]。Neaman等[38]对1 008例全腹壁整形术患者的回顾性分析发现，全腹壁整形术后并发症的发生率为33%,二次手术修正率为36%,血清肿率为15%。肥胖患者(体质指数>30 kg/m2)发生并发症的风险较大，术前减重可能有助于降低风险[39]。血清肿作为最常见的并发症，其发生机制尚不完全清楚，可能与淋巴管破裂、死腔形成以及腹部皮瓣和筋膜间的剪切力有关[40]。血清肿通常是自限性的，可能与其他并发症的形成有关，如伤口裂开，皮瓣坏死或感染等。保留引流管是预防血清肿的主要手段，但这会增加切口疼痛和感染的发生率。目前比较认可的降低血清肿等并发症发生率的方法是保留Scarpa筋膜、使用组织黏接剂、渐进式张力缝合及缩小腹部皮瓣剥离范围等[39,41]。腹壁整形术的高术后并发症发生率依然是影响手术技术发展的关键问题，目前学者们仍在寻找有效方法。

吸脂和腹壁整形术后，减重一般可以进一步改善术后效果。与体重增加相比，减重可使残存的脂肪细胞进一步萎缩，达到更好的塑形效果。

2.3 无创塑形技术 除手术治疗外，目前还有无创性塑形治疗手段，如低水平激光治疗、低温脂肪分解、射频和高强度聚焦超声等，这些技术有助于皮肤的回缩和胶原再生，可联合手术治疗[10,42]。无创塑形技术单独使用的效果有限，适合老化程度轻微的患者。有研究认为，高强度聚焦电磁场共振频率可诱导强直性的肌肉收缩，周期性治疗可达到增强腹部肌肉轮廓塑形的效果，适用于体质指数较低的年轻患者[42]。

3 展 望

近年来，腹部年轻化手术技术的进步增强手术效果的同时，也在一定程度上改善了传统腹壁整形术并发症多的问题。腹壁吸脂整形术的出现很大程度上推进了手术技术的发展，为进一步减少手术创伤、降低术后并发症发生率和增强塑形效果提供了条件和思路。随着多种辅助技术的开发使用，增强术后效果的同时也减少了手术创伤，但腹壁整形术的并发症依然较多，解决此问题仍需行进一步研究。尽管目前无创塑性技术的使用还处于初级阶段，吸脂术和腹壁整形术仍是治疗腹壁老化的主要手段，射频溶脂技术在辅助吸脂方面的成功提示有创手术方法和无创塑形技术联合使用可能是进一步减少手术并发症发生、增强和维持术后效果的一种方法。