从公平走向正义：双向转诊逆阻现象及其对策的伦理分析*

罗光强

双向转诊是指以疾病的轻重缓急为参照标准，在三级医院、二级医院和基层医院之间对病人的诊疗场所进行科学配置，以实现资源充分利用为目的的医院管理制度或方法。近些年来的实践表明，双向转诊运行过程中存在着较为严重的逆阻现象。通过对文献梳理发现，现有双向转诊逆阻现象研究主要集中于医学、法学、管理学等学科领域，从伦理学视角切入的研究成果少之又少。本文以功利主义和道义论为伦理理论基础，对双向转诊逆阻现象的成因及其对策进行探讨，力图为我国双向转诊制度的顺利实施做出建设性意义的研究。

1 过场、空泛与花瓶：双向转诊实施过程中的逆阻现象

1.1 首诊过场化现象

首诊过场化，是指基层首诊医生对患者疾病的诊断流于形式、走过场。首诊过场化现象具体表现为，不管是难于诊治的大病、难病还是易于治疗的小病，首诊医生都要求患者上转到更高级别的医院去治疗。这种现象存在一个明显的特征，即负价值行为获得正价值回应。换言之，医生在轻易卸责的同时能够获得患者的认同与感激。首诊医生轻易卸责主要是由于以下原因：第一，首诊过场化被“善意劝导”掩盖。例如，医生渲染自身技术不足、设备落后、疾病治疗复杂性和误诊后果严重性，强调要求上转是对患者的生命健康负责。第二，医患信息不对称。患者即使知道自身疾病的严重程度，也不敢轻易否定医生的观点。第三，患者对疾病治疗的急迫性。人们对病痛承受度的相对下降以及患者对家庭社会重要性的提升使得治疗疾病的心情越来越急迫。首诊过场化现象导致了诸多后果，如非直接医疗费用(包括生活费、住宿费、交通费等)间接引发患者“看病贵”问题，患者被迫挤往大医院间接引起“看病难”问题等。

1.2 下转空泛化现象

下转空泛化是指疾病治疗效果符合下转标准却遭到无视而使下转制度沦为空谈和虚设的情形。上级医院应对下转空泛化现象的产生承担主要责任，因为权威性使其掌握着患者下转问题的绝对话语权，绝大多数患者或下级医院不会也不敢对上级医院的下转决定提出反对意见。因此，从表面上看下转空泛化现象的载体由上级医院、患者和基层医院共同组建，但起决定性作用的却只有一个，即上级医院。与首诊过场化现象相比，下转空泛化现象的后果更为严重，其主要表现为两个方面：第一，产生完全不必要的过度医疗，直接导致患者“看病贵”。相比下级医院，上级医院的诊疗费用要高得多，再加上上级医院长时间留置所产生的非直接医疗费用的增加，患者的经济负担定然加重。第二，使得大医院人满为患，直接导致患者“看病难”。该下转却没下转的患者必然挤占大医院的医疗资源，必须要进大医院治疗的患者就难以享受本该获得的医疗服务。

1.3 下沉花瓶化现象

下沉花瓶化主要指以提高首诊水平为目的的优质医疗资源下沉成为应付检查的装饰品。目前，我国医疗资源下沉的形式主要包括人才下沉和资金下沉，其目的在于把上级医院的优质人才和技术直接输送到下级医院，有效提高医疗卫生服务的可及性。在所有的医疗资源中，最紧缺的莫过于人才资源，推行医疗资源下沉最困难、最重要的就是医疗人才的供给[1]。因此，医疗资源下沉实质上就是人才(医生)下沉，医疗资源下沉花瓶化主要是指人才资源下沉的花瓶化。然而近些年来，不管是在医联体模式、托管模式、重组模式还是在对口帮扶模式中，医疗资源下沉的花瓶化现象却较为普遍。例如，一些专家教授等优秀人才下沉基层，他们往往是“来了又走”的汛期式诊疗，不是真正地进入到基层。这种形式大于实质的医疗资源下沉，客观上陷入了应付检查的花瓶主义窠臼。下沉花瓶化现象的后果也较为严重，一是降低了患者对医疗机构的信任度，二是可能耽误患者的最佳治疗时机。

2 行为、制度与交换：双向转诊逆阻现象成因中的极端功利主义

2.1 首诊过程中的极端行为功利主义

行为主义理论认为，特定激励行为得到报酬就会强化此类行为，特定激励行为的报酬消失后该行为就会逐渐停止。行为主义理论框架下基层医生首诊过场化行为似乎无可厚非，因为行为主义方法论前提是“价值中立”[2]。然而，在凸显价值诉求的医学伦理视域中，首诊过场化行为却是要受到道德谴责的。其根本原因在于这种行为的形成与极端行为功利主义关联紧密。行为功利主义将功利原则直接应用于个人行动[3]，仅根据行动所产生的好坏，即对全人类福利产生的效果来判断行动的正确或错误。由于行为功利主义注重的是具体行为一时一景的当下效果[4]，这就给极端行为功利主义的形成提供了理论前提。

极端行为功利主义思维导致首诊过场化行为带有浓厚的利己主义色彩。一些基层首诊医生认为，疾病治疗是一种纯粹“价值中立”的商业活动，缺乏实际效应(报酬)而放弃诊疗的行为是无可厚非的。例如，在某些基层首诊医生的观念中，医院是商场，医疗服务是商品，只不过是所营销的对象不同而已。这些医生认为，当药品、技术和服务售卖数量的多少并不能显著增加医生的利益回报时，或者说诊治病人的“努力程度”与医生工资待遇或劳务报酬关联性不大时，他们选择把患者上转的行为是符合市场规律完全正当的。事实上，把需要医务人员做出利益牺牲的治病救人行为看作是一种纯粹商业行为，忽视了医疗行为的医学伦理价值诉求，完全是极端行为功利主义的表现。

医药分开综合改革前，基层首诊医生的极端行为功利主义思维并不明显，因为它当时受到由“工资待遇”、“职务职称工龄”和“努力程度”三大组件共同建构的激励机制的压制。基层医疗机构激励机制运行模式是，职称职务越高，工龄越长，努力程度越高(治疗病人越多)，工资待遇就越好。医药分开综合改革实施以后，药品加成被取消，基层医疗机构医生的工资待遇主要由财政分类支付和补偿。财政分类支付和补偿措施有效地克服了先前“以药养医”的弊端，但同时也导致了基层医疗机构激励机制的结构性缺位。这种激励机制的结构性缺位致使三大组件中“努力程度”这一激励组件消隐不见，以前具有激励功能(获得报酬)的诊疗行为现在失去了激励属性。在以利益回报为唯一目的的极端行为功利主义思维的诱导下，一些基层首诊医生觉得治病救人行为无利可图，于是无原则地把患者上转。与此同时，基层医疗机构激励机制的结构性缺位又卸除了基层首诊医生本应承受的道德谴责。通俗来说，就是基层首诊医生认为首诊过场化行为责任不在于他们，在于医药分开制度导致的激励机制结构性缺位。基层首诊医生卸除责任后往往会出现“劣币驱逐良币”的现象，在卸除责任后反而形成极端行为功利主义行为——首诊过场化理所当然的心理态势。这种心理态势逐渐普遍化，最后内化为一种“集体无意识”。

2.2 下转过程中的极端制度功利主义

在分级诊疗的理论框架中，不同层级医院之间的职能分工非常明确，交叉性服务很少。就诊疗技术来看，大多数医院对患者疾病是否属于常见病或多发病、中等程度疾病还是重大疾病或疑难杂症的诊断技术还是比较成熟的，对病情何时达到下转要求的把握也是较为准确的。不管是从理论上还是从技术上来说，下转空泛化现象都应该很难有生存空间。我国双向转诊过程中下转空泛化现象层出不穷甚至呈现蔓延趋势，最为主要的原因在于下转机制运行过程中遭到了极端制度功利主义的强力干预。

极端制度功利主义是指以制度带来的实际经济收益为标准来衡量制度本身良善程度的思维或观点，是准则功利主义在制度规范领域的极端化。这种观点认为，制度的良善程度由制度所规约的对象的实际经济收益来决定，经济收益越大，制度的良善程度就越高。按照我国现有的《医院分级管理标准》，医院分等的标准和指标主要内容包括床位设置、人员配备、科室设置、医疗设备、资源利用、经济效益和医疗质量等。经济效益在医院分等的诸多标准和指标中起着决定性的作用，因为没有经济效益，床位设置、医疗设备和医疗质量等指标就很难达到。我国医疗卫生事业领域中占主要地位的公立医院具有政府统一管理、自主经营的企事结合的独特属性，其主要资金来源于政府财政投入和自身营业收益。为了有效管理医疗机构，我国政府部门所使用的主要工具就是以经济效益为核心指标的绩效考核制度。现有绩效考核制度表现出来的极端功利主义思维和逻辑是：医院经济收入越多，管理制度的良善度就越高，政府就越发应该加大对医院的财政投入。

在以经济收入为核心指标的绩效考核制度的驱使下，各级医院为了争取更多的国家财政资金，都在想方设法增加医院的经济收益。在缺乏成本控制理念和方法的背景下，医院要获得更多的收入就必须服务更多的患者，而不管患者的疾病是否属于本医院的治疗范围[5]。因为不同层级的医院不属于同一个利益共同体，彼此之间存在利益冲突，于是各级医院为了追求自身利益而不惜代价争抢病源[6](这里要说明的是，在财政分类支付和补偿措施的背景下，基层医院参与病源争抢的现象不多)。由于人才、技术和设备等实力的差异，上级医院极力拓展交叉性服务，把本该下转的患者截留下来，轻而易举地实现获利目的。例如，一个地区(如省、市)的某个三甲医院，从周一到周六无论是病房、门诊室还是走廊都像菜市场或赶庙会一样人头攒动，重要原因之一就是它隐蔽地为地方病、多发病患者提供了本该由下级医院提供的交叉性医疗服务。因此，在以经济收入为重点考核指标这种极端制度功利主义思维的迫使下，医院与医院之间过度竞争的行为愈演愈烈，其结果直接导致了双向转诊运行过程中下转空泛化现象屡见不鲜。

2.3 下沉过程中的极端交换功利主义

社会交换主义理论认为，人类社会性活动都具有交换属性，人类一切行为都受到某种能够带来奖励或报酬的交换活动的支配。只有在交换过程中保持收益、投入与交换方基本持平才能心理平衡[7]。从伦理学角度而言，这种以获取收益或报酬为功利目的而产生交换行为的观点可以称之为交换功利主义，因为功利主义最为明显的特征之一就是主张行为与利益之间的对等性或公平性。根据社会交换主义理论，双向转诊过程中医生下沉行为就是一种社会交换活动。因此，按照公平原则，下沉医生必须在下沉过程中获得对等的报酬。否则，医生下沉这种行为就不可能发生。然而，在基于公平原则所建立的下沉机制中医生获得的报酬也是对等的，甚至还比较丰厚(如优先晋升等)，为何还会出现下沉花瓶化现象呢？其根本原因在于医生在下沉过程中出现了极端交换功利主义思维。

极端交换功利主义指的是交换行为发生过程中交换主体过分强化行为回报的绝对公平性或者行为完成的纯粹任务性，对其内在正义诉求视而不见的思维或观念。下沉花瓶化现象正是极端交换功利主义思维催生的。医生下沉这一交换行为的主体包括第一主体和第二主体两种。第一主体是下沉医生本身，第二主体是委派下沉医生的大医院。就第一主体来说，极端交换功利主义表现为下沉医生蔑视医疗正义，极端地追求交换行为回报的绝对公平性。某些医生或专家认为，下沉回报与下沉付出之间的不对等违背市场交易公平原则，于是刻意缩减下沉时间和诊疗数量。在不危及自身安全或健康的情况下，下沉医生把下沉视为市场交换行为，片面强调自身利益回报的绝对公平性，刻意缩减下沉时间和诊疗数量，带有非常明显的极端交换功利主义色彩，是对救死扶伤这一医生天职所内涵的医疗正义的蔑视。就第二主体来说，极端交换功利主义表现为大医院背离医疗正义，极端追求交换行为的纯粹任务性。大医院优秀医生基本都是领域性或专业性的精而不全的专家，在全科医学和健康管理方面的知识相当欠缺。他们下沉到基层医院没有真正解决基层医院的问题但却付出了损失自身利益的代价，似乎是一种具有一定公平性的交换行为。然而，这种为了完成任务既损失自身利益也损失基层医院利益的自戕式下沉完全背离了医疗正义，明显是一种极端功利主义色彩浓厚的伪公平行为。在极端交换功利主义的诱导下，医疗正义要么被蔑视，要么被背离，下沉行为的形式化倾向日益严重并最终沦为上级医院应付检查的花瓶。

3 对等、公益与正义：双向转诊逆阻现象的伦理对策

3.1 建立对称性首诊惩罚制度

激励机制的结构性缺位引发了基层医疗机构中的极端行为功利主义，进而导致了首诊过场化现象。有人认为，既然如此，为了有效抑制首诊过场化现象，把那些缺位的激励机制重新进行结构性补充就行。事实上，政府早已对这种激励机制的结构性缺位予以补充，只不过是补充措施较为隐蔽而已。这种较为隐蔽的补充措施就是公共财政分类补偿制度。那为何公共财政分类补偿制度未能有效抑制基层医疗机构首诊过程中的极端行为功利主义呢？其重要原因在于政府实施公共财政分类补偿制度同时没有建立对等性惩罚制度。

为了有效克服“以药养医”现象的弊端，政府取消药品加成，对基层医院实行公共财政分类补偿制度。公共财政分类补偿制度表面上是一种补偿制度，但其实质是一种奖励制度。换句话说，公共财政分类补偿制度就是政府对基层首诊医生积极参加“取消药品加成”这类政策而造成利益损失的行为进行奖励。基层医疗机构的财务收入分为两大块，包括定项补助与医疗服务费。定项补助指的就是政府财政补偿，它在基层医疗机构财务收入中占主要部分。例如，有些地方要求，政府财政卫生投入增长幅度应不低于当地当年财政支出增长幅度，并在平稳的基础上逐年适量增加[8]。为了较好地落实公共财政分类补偿支付制度，基层医院采取的措施基本上都是实施绩效工资改革。但是，近些年来的改革结果表明，绩效工资一定程度上加剧了内部分配的平均化趋势，医生干多干少在经济待遇上没有拉开显著的差别。因此，从绩效工资分配的平均化趋势来看，公共财政分类补偿制度实质上又是一种平均性奖励制度。根据行为主义理论，基层医生首诊过程中的过场化现象的重要原因之一就是因为极端行为功利主义行为没有得到应有惩罚。因此，既然公共财政分类补偿制是一种首诊奖励制度，那么就必须建立一种与之对称的首诊惩罚制度。否则，只奖不惩的公共财政分类补偿制就会因为内在平衡的失去而助长首诊过场化现象。

3.2 建立公益性下转考核制度

目前，我国医院绩效考核制度很大程度上是极端制度功利主义的产物。以极端制度功利主义为理论指导不仅难以建立科学合理的患者下转制度，甚至会诱使下转制度改革滑向唯利是图的边缘。因此，为有效抑制下转制度实施过程中的极端制度功利主义，有必要建立一种基于公益性的下转考核制度。

公益性下转考核制度主要考核医院对患者疾病治疗基础性作用的实现程度。在医疗公益理论的视野里，不同级别医院的基础性作用存在差异。例如，三级医院的基础性作用主要在于提供高端医疗服务，治疗大病难病；基层医院则是提供最基本的医疗服务，治疗常见病或多发病。如果上级医院承担了不是其职责范围内的基础性医疗服务，那么它的社会公益性实现程度是不高的。在下转空泛化现象中，上级医院拒绝下转病情符合下转标准的患者的行为并没有使其起到应有的基础性作用，反而造成了医疗资源的不必要浪费，违背医院公益性内在诉求。有研究者认为，如果要求公立医院具有公益性，就意味着公立医院不能有营利动机和行为，而应该以零利润甚至不计成本地向国民提供廉价甚至免费的医疗服务[9]。这种观点带有很大的片面性和狭隘性，其实不管是公立医院或者私营医院，它们都具有社会公益性。公益性下转考核制度应该在以下两个方面做出具体要求：第一，设置实际下转人数与符合下转标准人数之间的科学比率；第二，把下转比率作为重要因素纳入政府对医院的奖惩管理制度。

3.3 建立正义性下沉评估制度

正义原则是人类生存秩序得以持续的最基本规范，其直接目的是为了保护弱势群体的最低生存权利。在卫生事业领域，医疗正义体现为“每一个人都必须得到最基本医疗服务”。通俗来说，就是医疗正义要求人一旦患病就必须得到医治。因此，即使把优质医疗资源下沉看作是一种社会交换行为，也应该要求医疗公平在医疗正义面前做出让步。这就意味着，当以维护患者身心健康为目的的优质医疗资源下沉行为出现时，下沉医生必须做出自身利益的必要牺牲。极端交换功利主义所导致的下沉花瓶化现象表明，下沉医生放弃了正义原则，不愿做出必要利益牺牲。

为了有效约束下沉过程中的花瓶化现象，建立以正义原则为基础的下沉评估制度势在必行。那么，要如何才能建立好正义性下沉评估制度呢？建立正义性下沉评估制度要在以下几个方面做出明确规定：第一，必须规定医生下沉时段内的患者诊疗数量。诊疗数量根据当地多发病和地方病的情况确定。第二，必须规定医生下沉时段内的诊疗质量。诊疗质量由患者、所在科室医务人员和基层医疗机构共同评估。第三，没有达到规定数量和质量的下沉医生必须延长服务周期。虽然下沉评估制度对下沉医生似乎不太公平，但它是基于医疗正义，对极端交换功利主义具有很好的抑制作用，能有效避免下沉花瓶化现象。

4 结语

本文从首诊过场化、下转空泛化和下沉花瓶化三个维度对影响我国双向转诊顺利运行的逆阻现象进行描述和阐释，从伦理视角分析了上述逆阻现象的三大成因，即极端行为功利主义、极端制度功利主义和极端交换功利主义，也提出了建立对称性惩罚制度、公益性下转考核制度和正义性下沉评估制度等伦理对策，以期对我国双向转诊的有效推进具有建设性意义。但与此同时，本文还存在不同程度的局限性，如患者和社会对双向转诊的影响没有系统地纳入分析范围，首诊惩罚制度、下转考核制度和下沉评估制度的伦理分析也只是提出思路等。因此，为了有效提高我国双向转诊制度的顺利实施，还需要更全面、更深层次的理论分析和实证调查研究。