阵发性心房纤颤冷冻球囊消融术1例

贾冬霞 彭君臣 刘思泰 侯良平 郑 航 李 兰 杜 燕

四川绵阳四〇四医院，四川省绵阳市 621000

心房纤颤是常见的心律失常，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，发病率高，目前我国已有房颤患者800～1 000万[1],心房纤颤可以引起严重并发症,如心力衰竭和动脉栓塞,导致患者残疾或病死率增加。目前心房纤颤的治疗包括药物复律、控制心室率及抗凝治疗。近年来，开展的射频消融治疗取得了一定进展，疗效逐渐提高，已成为房颤治疗的一个重要手段。目前冷冻球囊消融术成为治疗心房纤颤的新技术，其安全性和有效性在临床上也得到了证实，成功率更高，是一种安全有效的治疗心房纤颤的手术方法。

1 病例资料

患者，男，45岁，主因“反复心悸10+月”于2018年6月19日收入院。入院前10+月患者无明显诱因出现心悸，于外院行心电图检查提示心房纤颤，给予“倍他乐克、华法林”等药物口服，患者复查心电图检查仍提示房颤，仍觉心悸明显，后于我院门诊就诊，给予“胺碘酮”口服，口服1个月后患者觉心悸症状好转，心电图检查提示恢复窦性心律，之后患者反复出现阵发性心悸，持续2～3d后好转，现患者为进一步治疗于我院就诊。既往史：患者入院前10+月发现血压升高，收缩压最高达170mmHg(1mmHg=0.133kPa)，目前口服“雷米普利片”控制血压，血压控制可。入院时主要体征：T：36.5℃， P：74次/min， R：20次/min ，BP：124/70mmHg，神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率74次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入院后检查示：心脏彩超：LV 52mm、RV 22mm、LA 41mm、 RA 44mm、IAS 连续、IVS 8mm。肺静脉CT示：双肺未见确切异常。主动脉钙化。双肺静脉充盈良好，未见充缺影。经食管超声心电图示：左、右心耳及其他各房室腔内未探及明确血栓；余各瓣膜形态结构及血流未见明显异常；房间隔、室间隔连续完整，房、室水平未见分流。患者入院诊断：(1)心律失常 阵发性心房颤动；(2)高血压病2级，很高危。患者入院后完善相关检查，行有创心内电生理检查及冷冻球囊消融术。手术简要经过:患者取平卧位，常规消毒、铺巾，局部麻醉，采用Seldinger法穿刺左、右股静脉。分别置入10极电极于冠状窦、4极电极于右室。穿刺房间隔成功后，送入心内标测电极至左上肺静脉，标测肺静脉电位后，充气球囊，肺静脉造影显示：球囊封堵远端肺静脉显影良好，无明显回心血流影像，冷冻球囊消融180s，按上述方法消融左下肺静脉180s，放置右心室起搏电极至上腔静脉，在膈肌起搏模式下，送入心内标测电极至右上肺静脉，标测肺静脉电位后，充气球囊，肺静脉造影显示：球囊封堵远端肺静脉显影良好，无明显回心血流影像，冷冻球囊消融180s，按上述方法消融右下肺静脉180s。腔内心电图提示心房颤动消失并恢复窦性心律。手术成功，撤出电极及鞘管，压迫止血，局部加压包扎，将患者安全送返ICU。术中患者出现一过性胸闷及头昏，未予以特殊处理。术后处理措施:嘱患者平卧，双下肢制动6～8h，穿刺处沙袋压迫2h，心电监护24h。术后给予华法林抗凝，预防血栓，琥珀酸美托洛尔片缓释片控制心率。患者手术过程顺利，术后顺利出院。患者出院后未再出现心悸不适。

2 讨论

心房颤动是临床上常见的心律失常，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。发病率呈逐年上升，致残、致死率高，给广大人民群众的健康带来了极大的危害。房颤在全球范围内造成了极大的医疗负担。国内房颤的发生率与西方国家接近，估计大约有800万以上的房颤患者，其数量仍在持续增加。其发病率呈逐年上升，致残、致死率高，给广大人民群众的健康带来了极大的危害。

目前房颤的传统治疗方法包括药物治疗、外科迷宫术及导管消融术等手段，抗心律失常药物治疗的进程缓慢、效果欠佳，有效率仅40%～60%[2]。射频消融术成为治疗房颤的一种手术治疗措施，传统的导管射频消融术需要点对点消融，从而隔离肺静脉达到消除房颤的目的。但此项操作复杂且耗时长。冷冻球囊技术最早于2005年在欧洲投入使用，在2010年获得美国食品药品监督管理局(FDA)的批准在北美投入使用。2013年冷冻球囊在我国获得批准应用于临床。冷冻球囊消融术通过使球囊接触部位温度骤降，破坏与其接触的肺静脉组织结构，从而达到肺静脉隔离目的[3-4]。2015年我国最新房颤指南[5]建议经肺静脉CBA可用于阵发性房颤肺静脉消融(Ⅰ类建议)。冷冻球囊导管具有与传统射频消融导管所不同的消融能源和导管设计。球囊内液态的一氧化二氮汽化吸收大量的热量，对于球囊解除的组织产生冷冻效应，影响细胞的代谢，电活动和组织的血液循环，最终导致细胞的死亡。而球囊形态也是专门为肺静脉电隔离而设计，因此理论上一次消融就可以在肺静脉前庭造成完整的环形损伤。肺静脉电隔离即刻成功率可达97%～98%[6]。具有操作相对简单、患者痛苦小、成功率高等特点[7]。国外已经有较多文献对冷冻球囊消融治疗心房颤动进行了报道，在疗效不劣于传统射频消融的同时，还具有严重并发症少、学习曲线短、手术时间短等优势。国内阜外医院马坚等也分别在国内及国外期刊报道了冷冻球囊消融术在国内应用的相似的结论。如何利用冷冻球囊导管提高肺静脉隔离的效率及持久性也成为了目前该领域的热点。