可疑原发性房角关闭眼视网膜结构变化的OCT检测研究

查屹 黄伟 郑穗联 蔡剑秋

青光眼是全球首位的致盲性眼病，在亚洲，特别是中国，原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是最主要的发病类型[1]。国际地域和流行病学眼科学会（ISGEO）在2002年将PACG分为可疑原发性房角关闭（primary angle closure suspects，PACS）、原发性房角关闭（primary angle closure，PAC）和 PACG[2]。流行病学调查显示大约有22%的PACS将会发展成为PAC，而28%的PAC将会发展成为PACG[3]。PACG会带来不可逆的视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）缺损和视神经的病变而最终致盲[4]。

对于PACS向PACG进展的易感性一直是国内外研究的空白，这可能与测量仪器的准确性和灵敏度相关。光学相干断层成像技术（optical coherence tomography，OCT）测量的视盘周围视网膜神经纤维层（circumpapillary retinal nerve fiber layer，cpRNFL）厚度能客观定量地评估青光眼的结构损害，具有很好的准确性和可重复性[5-6]。然而对于早期青光眼性眼底改变，cpRNFL厚度值有时无法提供令人满意的诊断结果[7]。而OCT后极部非对称性分析软件检测获得的后极部视网膜厚度（posterior pole retina thickness，PPRT）因其测量范围大，更接近于24-2视野计所测量的范围，因此获得的RNFL变化的数据更为全面[8]。本研究通过海德堡Spectralis OCT检测PACS眼PPRT及cpRNFL厚度，并与正常成人比较，以期获得PACS眼视网膜厚度的变化规律，从而为PACS的早期诊断及预测提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2016年8月在温州医科大学附属第二医院育英儿童医院门诊诊断为PACS的女性患者 34例 34只眼（PACS组），年龄 37～77（59.32±10.93）岁；选取同期年龄相匹配的正常健康女性30例30只眼作为正常对照组，年龄 40～69（55.46±10.16）岁。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准

1.2.1.1 PACS组[2]（1）无眼痛、急剧视力下降等急性闭角型青光眼的发作史和症状；（2）最佳矫正视力≥0.5，球镜度数≤±5.00D，散光度数≤±3.00D；（3）眼压正常范围：10～21mmHg；（4）周边前房深度≤1/4CT（Van-Heriek法）；（5）房角镜检查：房角宽度均为2级角及2级角以下，均无粘连性或接触性房角关闭（Shaffer分级系统）；（6）眼底检查无青光眼性视盘及视神经损害；（7）视野检查无青光眼性视野损害。

1.2.1.2 正常对照组 （1）年龄与PACS组匹配；（2）最佳矫正视力≥0.5，球镜度数≤±5.00D，散光度数≤±3.00D；（3）眼压正常范围：10～21mmHg；（4）周边前房深度≥角膜厚度（Van-Heriek法）；（5）房角镜检查：房角开放，全部房角结构均可见；（6）眼底正常，垂直杯盘比＜0.6，双眼垂直杯盘比相差＜0.2，无青光眼性视盘及视神经损害。（7）无青光眼家族史及青光眼发病史；（8）视野检查无青光眼性视野损害。

1.2.2 排除标准 （1）其他视神经或视网膜疾病；（2）影响OCT检测的眼部异常病变；（3）局部或弥漫性的盘沿变窄、视盘出血等病变；（4）眼部手术史。

1.3 检查方法

1.3.1 一般检查 包括视力、检影验光、眼压（Goldmann压平眼压计）、裂隙灯、眼底镜、视野（zeiss HFA745I视野分析仪）、房角（房角镜）、眼轴（Carl zeiss IOL Master）。

1.3.2 OCT检查 应用海德堡Spectralis OCT（Spectralis OCT 5.3，德国海德堡公司）后极部非对称性分析软件（30°×25°体积扫描）测量获得PPRT图及快速RNFL扫描模式获得cpRNFL厚度。PPRT图是含有64（8×8）个格子的彩色图，以视盘中心到黄斑中心连线为中轴对称分布。本研究以黄斑视盘轴线分为上方、下方象限，靠近黄斑中心凹的内两圈16个方格内的厚度平均值定义为黄斑中心凹区视网膜厚度值，外两圈48个方格内的平均厚度值定义为黄斑外周区视网膜厚度值[9]（图1，见插页）。cpRNFL厚度测量采用快速RNFL扫描模式，即以视盘为中心，直径为3.4mm的环形快速扫描，共3次。cpRNFL厚度测量分为平均RNFL厚度以及4个象限（上方、下方、颞侧及鼻侧）的RNFL厚度，其中上方象限又分为颞上和鼻上象限，下方象限又分为颞下和鼻下象限（图2，见插页）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析PACS组PPRT与年龄、眼压、眼轴、中央前房深度及等效球镜的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本参数比较 两组等效球镜、眼压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组眼轴和中央前房深度比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。

表1 两组基本参数比较

2.2 两组PPRT比较 两组PPRT及上方象限、下方象限、黄斑中心凹区和黄斑外周区厚度比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表 2。

表2 两组PPRT比较（μm）

2.3 两组视盘旁各区域RNFL厚度比较 两组平均cpRNFL厚度及视盘周围8个区域厚度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组视盘旁各区域RNFL厚度比较（μm）

2.4 相关性分析 PACS组PPRT与年龄呈负相关（r=-0.508，P＜0.05），而与等效球镜、眼压、眼轴及中央前房深度均无相关性（r=-0.077、-0.285、-0.106、0.249，均P＞0.05）。

3 讨论

本研究发现，与正常对照组相比，PACS组具有短眼轴、浅前房的特点，这符合PACS的解剖特点。两组cpRNFL厚度比较差异无统计学意义。两组后极部各区域视网膜厚度比较差异均有统计学意义，且PACS组PPRT较正常对照组变薄。

青光眼会引起特征性的视盘改变及RNFL缺损，同时伴随功能性的视野损伤。研究发现青光眼的眼底结构改变往往早于视野检查所得的功能改变[10-11]。近年来随着光学相干断层扫描技术的提高，特别是OCT的问世，使RNFL厚度，尤其是cpRNFL厚度的检查优于视野，从而成为评估青光眼早期结构改变的重要工具。但较多研究显示cpRNFL厚度的测量对早期的青光眼性眼底改变无法提供令人满意的诊断结果[7，12]。

近年出现的后极部非对称性分析软件开始成为早期诊断青光眼眼底改变的一种工具[13-16]。常规的OCT黄斑区参数检查通常只使用6mm直径区域，对应的是中央10°范围，而这个范围大小对于发现极早期青光眼性眼底损伤显然太小，因为早期青光眼性损伤通常发生在10°之外的周边视野区域。而海德堡Spectralis OCT后极部非对称性分析测量的是中心20°的黄斑厚度，得到以黄斑中心凹为中心的8×8格彩色视网膜厚度图，测量范围大，厚度值记录更具体，可重复性高，任何微小的厚度改变都可以在地形图上显示出来[17-18]，同时黄斑区拥有整个视网膜超过50%的神经节细胞，在正常人中变异较少，因此在青光眼的诊断中灵敏度更高，甚至可能优于cpRNFL厚度测定。Asrani等[18]应用20°范围后极部非对称性分析检测青光眼患者，并提出使用后极部非对称性分析可以准确检测出早中期的青光眼患者的眼底变化。Kim等[7]研究认为后极部非对称性分析软件对检测青光眼患者局限性RNFL缺损具有极高的灵敏度和特异度，他们同时提出后极部非对称性分析软件检测可能是一种更为有效的检查早期青光眼性损伤的工具。Sullivan-Mee等[19]则认为黄斑区的非对称性分析参数在早期原发性青光眼的诊断上与cpRNFL厚度具有同等的作用；而Um等[20]通过研究黄斑区上下方区域厚度的对称性认为其在发现早期青光眼损伤的灵敏度甚至高于RNFL厚度。

对于PACS本身的视网膜结构变化研究，至今仍是国内外青光眼研究的空白，而且对于此类疾病，临床缺乏相关参数预测其向PACG的发展趋势。本研究利用后极部非对称性分析软件测量PPRT，结果显示PACS组PPRT 为 283.09μm，与青光眼家属（298.4μm）[21]相比偏薄，而与青光眼患者[19]相比略厚（272.7μm），符合PACS本身的“亚临床期”的特点。PACS组后极部黄斑中心凹区平均厚度（317.43μm）大于外周区厚度（273.04μm），考虑是由于偏外周区视网膜缺少大血管和神经纤维，因此对抗眼球延伸的力量薄弱，从而使视网膜厚度变薄，同时外周区的延伸变薄可以弥补整个视网膜的拉伸，从而保留中央区的视网膜厚度[22]。与正常对照组比较，PACS组PPRT、上方象限、下方象限、黄斑中心凹区和黄斑外周区厚度均变薄，而两组cpRNFL厚度比较差异均无统计学意义。究其原因，笔者认为，由于青光眼引起的眼底改变多开始于视网膜某些区域的局限性变化，而cpRNFL厚度仅为视盘周围神经纤维层的厚度，在检测早期青光眼改变的灵敏度显然不高。后极部非对称性分析软件测量所得的视网膜厚度的一致性降低可能对发现早期青光眼眼底的进行性改变具有更高的灵敏度。因此与cpRNFL厚度比较，后极部非对称性分析软件测量获得的PPRT可能是一种更为敏感的早期评估PACS眼视网膜变化的指标。本研究结果提示PACS组很可能已经发生了无临床症状的视网膜结构的变化。

cpRNFL厚度能监测青光眼眼底损伤最主要是由于RNFL仅包含神经节细胞的轴突[23]。本研究发现PACS组与正常对照组比较，cpRNFL厚度的差异无统计学意义，而PPRT有明显不同，提示在PACS阶段cpRNFL可能并未受到影响。

一些研究证实年龄与PAC相关疾病有很强的相关性[24-25]，本研究中PACS组PPRT与年龄呈负相关，与上述研究结果相符。但本研究PPRT与眼压、眼轴、中央前房深度及等效球镜均无相关性。

综上所述，与正常成人相比，PACS眼cpRNFL厚度无明显变化，但PPRT出现变薄倾向，提示OCT后极部非对称性分析软件可能是一种评估PACS眼早期PPRT变化的有用工具。但本研究也存在一定的缺陷，如未对PPRT进行分层测量，可能降低其诊断青光眼的灵敏度[15，26]；研究样本量较小，存在一定假阳性率，这些均有待于今后进一步研究。