虞坚尔教授辨治小儿重度胆汁淤积性黄疸经验*

蒋沈华，白 莉，李利清，朴 香，武明云，虞坚尔

（上海中医药大学附属市中医医院，上海市中医药研究院中医儿科研究所，上海 200071）

虞坚尔教授，博士生导师，首批全国中医药传承博士后导师，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医，海派中医徐氏儿科第四代传人，师承上海市名中医朱瑞群教授。虞教授从事中医科研、教学、临床工作40余年，精于中医儿科诊疗，经验丰富，疗效显著。笔者跟师随诊1年余，诊治多例重度胆汁淤积性黄疸患儿。

1 胆汁淤积性黄疸概况

1.1 胆汁淤积性黄疸背景 胆汁淤积性黄疸是我国婴幼儿的常见病之一，国外文献报道活产婴儿发生率为 1 ∶5 000～1 ∶2 500[1]，国内对此病的流行病学调查尚缺乏，但普遍认为其发病率高于西方国家。根据发生的部位可将其分为肝内和肝外胆汁淤积两大类[2]，而肝内胆汁淤积的主要病因有[3]：肝细胞原因、小管膜改变、胆汁转运蛋白的遗传缺陷、小管/导管性管腔阻塞、胆管缺失。临床常见结合胆红素升高、黄疸、皮肤瘙痒及肝脏肿大等[4]。

1.2 胆汁淤积性黄疸的治疗 针对病因和病症的治疗是最为首要的治疗方法。有关胆汁淤积传统治疗药物有熊去氧胆酸（UDCA）、S-腺苷蛋氨酸、激素等。新型疗法包括反式维甲酸（ATRA）、胆汁酸受体（FXR）、过氧化物酶体增殖剂激活受体（PPAR）等。ATRA可以有效减轻肝内炎症、纤维化、胆管增生和胆汁酸含量[5]。临床研究显示，ATRA联合UDCA可改善原发性硬化性胆管炎丙氨酸氨基转移酶（ALT）和补体水平[6]。FXR的激活可清除增加的胆汁酸以及减少肝脏和肠道胆汁酸的重吸收[7]。如FXR激动剂奥贝胆酸可显著降低原发性胆汁性肝硬化患者碱性磷酸酶（ALP）、C 反应蛋白（CRP）、白介素-12（IL-12）、免疫球蛋白（Ig）A、IgG 和总胆红素（TBIL）水平，减少高密度脂蛋白和甘油三酯的产生，并改善肝功能、肝细胞损伤和胆汁淤积症状[8]。PPARα作为核转录因子可以通过刺激多药耐药蛋白3的产生，减轻炎症并促进胆汁酸排泄[9]。成纤维细胞生长因子19是一种肠内激素，可下调7α-羟化酶来抑制胆汁酸的合成[10]。去甲脱氧胆酸是一种新型药物，与UDCA相比，他没有亚甲基[11]，这种缺失的亚甲基可以通过肝胆管分流术的方法，从胆管细胞中被动吸收去甲脱氧胆酸[12]。对于一些无法手术治疗的重症患儿，转而寻求中医治疗。现将虞教授治疗胆汁淤积性患儿的二则验案整理介绍如下。

2 病案实录

2.1 阴黄 吴某，男，7月。初诊日期：2019年4月9日。主诉：皮肤、尿色变黄，纳差7月。病史：家长诉患儿系第2胎，第2产，足月剖产，生后2d无明显诱因出现皮肤黄染，无发热，于家附近医院就诊，该院诊断为胆汁淤积性黄疸，予基础治疗，病情反反复复，未见好转。2019年4月，患儿病情加重，伴发热，于某西医院就诊，实验室检查：血常规：肺炎支原体IgM（-），CRP 19 mg/L↑，血红蛋白（HB）81 g/L↓，淋巴细胞百分比（LYMPH%）43.4%↓，中性粒細胞百分比（NEUT%）43.7%↑，血小板（PLT）134×109/L：白细胞（WBC）7.9×109/L；生化：白蛋白（ALB）23.10 g/L↓，ALT 228.80 IU/L↑，谷草转氨酶（AST）452.80 IU/L↑，直接胆红素（DBIL）206.60 μmol/L↑，TBIL 250.00 μmol/L↑；真菌葡聚糖64.5 pg/mL；内毒素（LPS）＜0.01 EU/mL；肝筛：HBsAg（阴性）：抗-HBs（阳性）：丙肝抗体（阴性）；尿常规：正常；辅助检查：腹部B超报告：肝肿大，质地差：肝门区淋巴结肿大，脾下极腹侧实质占位（副脾可能）。双肾增大，腹水少至中等量。门静脉系统彩色多普勒超声测定：肝静脉中支彩色多普勒频谱呈单相波，建议随访。入院后予告病危，先后予美罗培南、头孢唑肟钠抗感染，美能保肝，白蛋白纠正低蛋白血症，维生素K1口服。患儿有胆汁淤积基础疾病，病情复杂、肝脏病理炎症及纤维化较重，且病程中反复发热，控制欠佳，予肝病科及感染科会诊，建议进一步检查EB病毒抗体及脱氧核糖核酸（DNA）、血涂片、铁蛋白，随访肝功能、血脂、凝血功能等，家属表示拒绝，为寻求中医治疗，故来就诊。现症：患儿皮肤、巩膜重度黄染，色晦暗，无发热，纳差，尿色黄，大便色黄，质稀，无粘液。查体：神志清，精神软，发稀囟平，面色巩膜脸身皮肤黄染色暗，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹稍膨隆，触软，腹壁静脉无显露，未见胃肠型及蠕动波，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，舌苔垢黑，质红，指纹淡红。

西医诊断：胆汁淤积性黄疸；中医诊断：黄疸；辨证：脾虚湿滞；治法：行气健脾，利湿退黄。

处方：茵陈 6 g，白术 6 g，柴胡 3 g，车前草 15 g，米仁 6 g，佛手 6 g，白芍 6 g，生甘草 6 g。7剂，半量服用。中药颗粒剂（四川新绿色科技发展有限公司），每日1份，半份/次，50 mL开水冲，温服，2次/d。嘱患儿家长中西医结合治疗，中药基础上继续服用西药。

2019年5月14日二诊：患儿家长诉患儿体质较弱，易被感染，故没有复查血象。患儿服用中药1月余，面色黄染减轻，巩膜黄，纳食略增，小便黄，大便正常，舌苔白腻，质红，指纹淡红。前方奏效，效不更方，上方加垂盆草9 g，桃仁3 g。7剂，服法同前。

2019年5月28日三诊：患儿肤目黄染显著减轻，胃纳可，精神转佳，二便正常，舌苔白，质淡，指纹淡红。为增强扶正固本之力，上方加枸杞子9 g，生黄芪9 g。7剂，服法同前。

3月后随访，患儿复查肝功能，指标恢复正常范围。

按：本病属于中医学“黄疸”范畴，黄疸有阳黄和阴黄之分。初期多属于阳黄，病机为湿热与痰瘀蕴结、胆汁泛溢；后期多属阴黄，病机为脾虚与寒湿痰瘀互结。患儿来诊时黄疸已有7月，观其色黄晦暗，虞教授认为该病阴黄范畴。小儿脏腑娇嫩，形气未充，加之服药日久，脾胃受损，致脾虚湿滞，碍逆胃气，脾胃升降失常，浸淫肝胆，胆液不循常道，溢于肌肤而发黄疸；肝开窍于目，胆液上行可见目黄；下注膀胱，肠道，故大、小便色黄；小儿脾常不足，运化无权，且肝气郁滞，横逆犯胃，致脾胃升降失常，运化无权故见纳差；胃失和降，浊腻上泛见舌苔垢黑。治法宜行气健脾，利湿退黄。首诊中，茵陈为利湿、退黄之要药，清代杨时泰在《本草述钩元》中载：“茵陈，发陈致新，与它味之逐湿热者殊，而渗利为功，尤难相逐。黄证湿气胜，则如熏黄而晦，热气胜，则如橘黄而明，湿固蒸热，热亦聚湿，皆从中土之湿毒以为本，所以茵陈皆宜。”茵陈轻清以助宣达之功，苦泄下降又有渗利之效，一药而两兼其功；白术善健脾胃、消痰水、止泄泻；佛手具有疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰功效，同时，因其气味芳香，具有醒脾理气作用；柴胡归肝、胆经，白芍入肝经，两药配伍，一升一降，一散一敛，共使气血调，肝脾和，疼痛止，痞满消；白芍合生甘草酸甘化阴、养阴柔肝，以达养阴助阳之效；车前草、米仁利尿通淋，同时兼具利小便而实大便之功，《金匮要略》言：“诸病黄家，但利其小便。”诸药并用，共奏利胆退黄之功。二诊患儿服药1月后，症状较前好转，效不更方，考虑患儿黄疸日久，肝纤维化较重，增活血化瘀药桃仁；添垂盆草加强利湿退黄功效，同时具有养肝护肝作用。三诊时患儿肤目黄染显著减轻，精神转佳，二便正常，舌苔也较前明显改善，得效后，治疗大法不变，加强扶正之力，以助里邪出表，加枸杞子滋补肝肾，入黄芪增强补气固表、托毒排脓、利尿生肌之用。综观治疗全程，调脾疏肝，标本兼顾，攻补兼施，湿热浊毒得清，瘀血得化而取效。

2.2 阳黄 范某，男，4月，初诊日期：2019年6月12日。主诉：生后3天皮肤巩膜黄染至今。病史：家长诉患儿系第4胎，第2产，足月剖产，生后3 d皮肤巩膜黄染至今，于当地某医院多次住院治疗，该院诊断为胆汁淤积性黄疸，予熊去氧胆酸利胆，消胆胺减少肠肝循环，苯巴比妥诱导肝酶对症治疗，维生素D滴剂，维生素AD滴剂，维生素E软胶囊及维生素K1减少副作用与营养支持治疗，建议完善肝穿检查。最近1次实验室检查：（2019.5.15）尿液分析：阴性；便常规：阴性；凝血酶原时间13.40秒，部分凝血酶原时间45.10秒，凝血酶时间16.80秒；血常规：WBC 10.1×109/L，NEUT%23.50%，HB 122 g/L，PLT 414×109/L，CRP 3.69 mg/L；（2019.5.21）甲胎蛋白（AFP）146743.0 ng/mL； 肝 功 能 ：TBIL 199．9 μmol/L，DBIL 102.2 μmol/L，总胆汁酸（TBA）121.6 μmol/L，ALT 423 U/L，AST 963 U/L，ALP 811 U/L，γ-谷氨酰基转移 酶（GGT）135 U/L，总蛋白（TP）59 g/L，ALB 42 g/L，球蛋白 （GLB）17 g/L，白球 比 （A/G）2.5；辅助检 查（2019.5.16）腹部 B 超（USF51906879）：肝肋下约 31 mm，左肾肾盂分离，脾、右肾未见明显异常。胃肠道大量气体，胰腺、胆囊显示不清。因西药治疗效果不佳，遂于上海市中医医院儿科专家门诊就诊。现症：患儿皮肤、巩膜中度黄染，颜色明亮，无发热，吃奶尚可，无吐奶，精神及睡眠可，小便色黄，量可，大便黄绿色。查体：神志清，精神可，发稀囟平，面色巩膜脸身皮肤黄染，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软不胀，肝肋下3 cm，剑突下3 cm，质软，脾肋下1.5 cm，未及包块。肠鸣音正常，舌苔黄腻，质红，指纹淡红。

西医诊断：胆汁淤积性黄疸；中医诊断：黄疸；辨证：湿热蕴结，脾虚肝郁；治法：清热利湿，健脾疏肝。

处方：生白术 6 g，茯苓 6 g，茵陈 3 g，柴胡 3 g，生地9 g，生黄芪9 g，白芍 9 g，佛手 6 g，垂盆草9 g，桃仁3 g，生甘草9 g，米仁9 g。7剂，半量服用。中药颗粒剂（四川新绿色科技发展有限公司），每日1份，半份/次，50 mL开水冲，温服，2次/d。嘱患儿家长中西医结合治疗。

2019年6月26日二诊：7剂后，面色黄染减轻，巩膜黄，纳食略增，小便黄，大便正常，舌苔白腻，质淡，指纹淡红。前方奏效，效不更方，7剂，服法同前。

2019年7月24日三诊：中西医结合治疗1月后，患儿肤目黄染显著减轻，大小便正常，舌苔白，质淡，指纹淡红。肝功能：TBIL 113.10 umol/L，DBIL 70.4 umol/L，ALT 268 U/L，AST 348 U/L，ALP 578 U/L，GGT 114 U/L，ALB 43.4 g/L。为增强扶正固本之力，上方加党参9 g。7剂，服法同前。如患儿无明显不适可继续服用此方1月。2月后随访，小儿肝肾功能检查已在正常范围。

按：本病属于阳黄，病机为湿热蕴结，熏蒸肝胆，肝胆疏泄不利，胆汁外溢而致。湿热日久不化，入于血分，脉道不通，胆汁难以循其常道而行，排泄受阻，则黄疸加深。治疗上应清热利湿退黄。《金匮要略》载：“黄家所得，从湿得之。”故重用茵陈清热利湿。现代研究发现[13]，茵陈蒿的代表成分6，7-二甲氧基香豆素对各种肝病，特别是对阳黄综合征的治疗显示出良好疗效；白术、佛手健脾化痰；米仁，茯苓使湿邪从小便分消；桃仁活血祛瘀；添垂盆草加强利湿退黄、清热解毒[14]，现代研究证实[15]，垂盆草苷对肝内胆汁淤积幼龄大鼠的肝功能具有保护作用，血清中ALT、AST、ALP、TBIL水平和肝匀浆中髓过氧化物酶MPO活性降低。垂盆草提取物（SSE）可降低血清ALT、AST、ALP、GGT、DBIL和TBIL水平及减缓α-荼基异硫氰酸盐（ANIT）诱导肝损伤的胆汁流速；生地清热凉血，养阴生津，以利湿过渡而伤阴液之弊。二诊患儿服药7剂后，面色黄染减轻，前方奏效，效不更方。三诊患儿肤目黄染显著减轻，治疗大法不变，加强扶正之力，以助里邪出表，加党参，与白术、茯苓、甘草取四君之意，以补中益气，提高患儿免疫力。综观治疗全程，虞教授以清热利湿为主，但不忘调脾疏肝，标本兼顾，湿热浊毒得清，瘀血得化而取效。

3 现代中医药治疗黄疸病的概况

3.1 胆汁淤积性黄疸的中医背景 胆汁淤积性黄疸归于中医黄疸病，古称“黄瘅”。《素问·平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄瘅，目黄者，曰黄瘅。”《灵枢》曰：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄瘅也，安卧，小便黄赤。”明确指出目黄、身黄、小便黄为黄疸病的三大主要临床症状，为后世认识本病奠定了基础。

黄疸病病因，结合众医家论述观点，可归纳为：外感六淫、饮食不节、情志内伤等。关于黄疸病病机，众医家总结为湿热蕴蒸、寒湿阻遏、血瘀肝郁、脾胃虚损、外感毒邪5个方面。关于湿热蕴蒸发黄，古人论述颇多，《素问·六元正纪大论》载：“褥暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿。”最早提出了炎暑湿热致黄这一病机。至汉朝时期，张仲景进一步指出，黄疸的形成与瘀热有关。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄。”至宋元金时期黄疸湿热论盛行，成无已在《伤寒明理论》中论述：“湿也，热也，甚者则发黄。内热己盛，复被火者，亦发黄也。”清代叶天士《临证指南医案》中有述：“病从湿得之……阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，……熏蒸遏郁，侵于肝则身目俱黄。”从《黄帝内经》开始，历代医家均认为湿热蕴结为黄疸主要的病机，并且理论探讨也是不断的深入，完善。历史上有关寒湿发黄的记载不如湿热发黄丰富。《伤寒论》曰：“伤寒发汗己，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”《医学心悟》有述：“又有寒湿之黄，黄如熏黄色，暗而不明，或手脚厥冷，脉沉细，此名阴黄。”提示寒湿内阻也是黄疸的病机之一，且多数是阴黄之证。

3.2 中医药治疗黄疸病的现代研究 Yan等[16]报道，在ANIT的干预下，胆汁酸（BA）的结构发生了显著的改变，在接受茵陈蒿汤（YCHT）治疗的胆总管结扎（BDL）组大鼠中，血清 TBIL、总胆汁酸（TBA）、ALT、AST及GGT均低于假手术BDL组。茵陈蒿汤全方组、单味大黄组、全方缺栀子组（大黄与茵陈配伍）各项指标（TBIL、DBIL、ALT、AST） 均较模型组明显改善，茵陈蒿汤全方组方配伍合理，大黄在方中发挥主要作用，茵陈对大黄有协同作用[17]。茵陈五苓散对ANIT所致的黄疸型肝损伤有一定的干预作用，其机制可能与调节氧化应激、三羧酸循环和氨基酸代谢途径有关[18]。临床研究中，茵栀黄口服液联合其他治疗提高了新生儿黄疸治疗的有效率，且缩短了黄疸消退时间[19-20]。不同剂量复方黄栌口服液可降低ANIT诱导的黄疸型肝炎小鼠血清中ALT、AST、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平，有很好的保肝作用[21]。另一研究同样证实复方黄栌口服液可减轻造模所致的小鼠肝损伤[22]。

4 治疗特点

4.1 整体观念，辨证论治 中医学独特的理论体系是整体观念，辨证论治。认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个脏腑在功能上相互协调、相互为用，病理上也是相互影响的。同时也认为，人生活在自然界中，人体的生理功能以及病理变化与自然界息息相关。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”因此，虞教授在诊病中强调整体观念，通过四诊之见，进行整体辨治与分析，明确病势发展趋向，综合分析各脏腑之间生理上的相互联系及病理上的相互影响，作出结论，辨证施治。

4.2 重视脾胃，兼顾疏肝利胆 《素问》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”历代医家皆谓脾胃为后天之本，并将脾胃功能的恢复作为疾病转归的判断依据，凡病者“得胃气者生，失胃气者亡”，故疾病的治疗过程中，应时时注意顾护胃气。无论阳黄、阴黄，虞教授都会选用调理脾胃之品，如白术、佛手、甘草、黄芪等，所谓“盖脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄”，健脾补虚之药多有燥湿功效，则能祛湿退黄。

黄疸病位在脾胃，与肝胆密切相关，湿邪易伤脾胃，脾胃失健则气机不利，肝胆枢机不利，故临床黄疸病常见肝脾不调之证，一为脾胃虚弱，一为肝郁血瘀。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，医案中多用白术、白芍、柴胡、佛手等健脾疏肝药物恰在于调理肝脾，使气机畅通。故在黄疸治疗上应调和肝脾，二者兼顾，方能取得良好疗效。

4.3 灵活运用活血药物 东汉时期，张仲景提出了湿热痹郁脾胃气机，邪热“癖”结于血，导致发黄的病机。朱肱在《活人书》中将湿热发黄与血瘀发黄并提，成无己坚持瘀血致黄理论，黄疸“血分说”更是在晚清民国时期达到顶峰。不论湿热还是寒湿，病位都深达血分。虞教授认为，黄疸临床多见于慢性病，久病必瘀，病久入络，患者体内必有瘀血作祟，辨证多有血瘀之象。“瘀”既是病理产物，又是致病因素，瘀血滞留体内，瘀滞脉道，损伤正气，耗损伤血，日久又可化热生火，煎熬阴血，灼伤脉络，更使阴血受伤。此时，加一些活血养血之品，如桃仁、丹参、白芍等，以达活血化湿，调畅气机之功。

5 小结

虞教授治疗此病，常以整体观念为指导思想，首重正气，尤其重视脾胃的养护，其次兼顾肝胆，灵活运用活血药物。同时，虞教授认为必须分清疾病的本末主次，病情的轻重缓急，遵循“急则治标，缓则治本”法则，《素问·标本病传论》曰：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”当临床症状较重，黄疸较深时，利胆退黄、保肝降酶是当务之急，切不可盲目自信单用中医疗法，要急时应用现代医学的治疗手段对症处理，采用中西医结合治疗方案，标本兼顾方能药到病除。