中国医院营养支持治疗的相关思考

李梦，杜光

(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030)

临床营养支持治疗始于20世纪60年代，挽救了无数肠功能衰竭、严重营养不良、创伤、烧伤、感染等重症患者的生命。2009年美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ASPEN)发表的指南提出了“营养支持治疗”的概念[1]，进一步强调了营养支持的重要地位。20世纪70年代，选择营养支持的金标准是“当患者需要营养时，首选肠外营养”，随着临床实践的不断发展和医学研究的不断深入，逐渐认识到高能量密度的营养支持和过度依赖肠外营养带来的弊端，对于营养支持的金标准也从“首选肠外”“静脉高营养”(≥146 kJ·kg-1)逐渐转变为“首选肠内，必要时肠外营养和肠内营养联合应用”，营养支持以肠内为主，肠外为辅。伴随着临床营养的发展，营养支持制剂也随之不断丰富以满足临床需求，大豆油脂肪乳剂的出现结束了临床数十年来以高渗葡萄糖注射液为非蛋白质能量的静脉营养使用，开启了双能源供能的时代。随后又出现了中长链脂肪乳、结构脂肪乳、鱼油脂肪乳、多种油脂肪乳。还有适用于不同人群不同疾病的氨基酸制剂，如平衡型氨基酸、肝病型氨基酸、肾病型氨基酸、儿童专用型氨基酸。此外肠内营养也开发了满足不同人群需求的制剂，如糖尿病专用型、肿瘤专用型、高代谢专用型等。临床营养在蓬勃发展的同时，也存在一些问题，本文就这些相关问题作简要阐述。

1 中国医院营养支持治疗现状

1.1营养支持不足与过度并存 在临床营养实践中，营养支持治疗的适应证并非一成不变，需根据患者能否从中获益来决定营养支持治疗的适应证。营养不良特别是严重营养不良患者可以从营养支持治疗中获益。欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)共识指出，在诊断营养不良前，首先应使用合理的筛查工具对存在营养风险的患者进行营养筛查，并推出成年住院患者的营养风险筛查(Nutrition Risk Screening, NRS2002)，对于NRS2002评分≥3分患者，应用临床营养支持后，患者有良性的临床结局的比例较高。评分≥3分患者结合临床要求制定营养支持计划，对于评分暂时低于3分者，可以定时再次进行营养风险筛查[2-3]。一项中美多中心研究显示，对有营养风险的患者给予营养支持可减少并发症(尤其是感染性并发症)的发生[4]，而对于无营养风险的患者给予营养支持反而会增加感染性并发症的发生率[5]。蒋朱明等[6]对我国东、中、西部13个大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况进行了调查研究，共纳入15 098例住院患者，在NRS<3分无明显营养风险的患者中，有15.3%患者应用了营养支持，而在NRS≥3分有营养风险的患者中，只有32.7%患者接受了营养支持，存在部分患者营养支持应用不足而部分患者营养支持过度的现象，表明我国部分医院肠外肠内营养临床应用的适应证方面尚存在一定的不合理性。营养支持并未真正满足患者实际需要。

1.2肠外肠内营养应用结构不合理 临床营养支持治疗有肠内(enteral nutrition, EN)和肠外(parenteral nutrition, PN)两大途径，当患者有营养支持的适应证，只要患者的胃肠道有功能且胃肠道能耐受肠内营养制剂，应首选EN，当患者不能耐受EN或EN不能满足患者代谢需求时需联合使用PN或完全使用PN。我们知道，和肠外营养相比，肠内营养是一种更简便更安全的营养支持治疗方式，更符合生理，有利于保护肠黏膜屏障功能。然而，从肠外肠内营养支持制剂的应用比例来看，我国营养制剂的使用以肠外营养为主，20世纪70年代，国际上使用PN 和EN的比例为9：1，90年代转变为1：9[7]，2000年美国PN和EN的比例约为1：10，欧洲为1：4，同年我国约为20：1，2006年我国19所三甲医院PN/EN的比例为6：1[6]，汇总2011—2014年8家综合性三甲医院的数据为2.6：1[8]，虽然我国肠外肠内营养制剂使用比例有所改善，但仍与发达国家存在一定差距，需要进一步提高肠内营养的临床应用。

1.3肠外营养输注有待规范 在肠外营养应用早期，曾使用多瓶输注系统(multiple bottle system, MB系统)，即氨基酸、脂肪乳、葡萄糖同时平行输注或序贯串输，无机盐和维生素分别加入不同瓶中，同时或在不同时间输注。这种输注方法容易导致血糖及电解质紊乱。为了肠外营养的安全应用，1972年法国的Montpelier和Joyeux提出“全合一”系统(All-In-One, AIO，也称Total Nutrition Admixture, TNA)，每例患者用一个硅胶袋和一条输液管即可输注全部所需营养[9]。为适应临床需求，医药厂家开发了即用型预混式多腔袋(multi-chamber bag, MCB)形式的肠外营养“三腔袋”和“双腔袋”，前者含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳，后者仅包含葡萄糖和氨基酸。MCB多含有电解质，但考虑到稳定性问题，均不含维生素和微量元素。目前国内肠外营养支持的方式主要包括以上3种及单瓶输注。与串输、单瓶输注方式相比，TNA和MCB能在一定程度上减少配液差错、降低高血糖与电解质紊乱事件，提高营养素的利用率[10]。

总的来说，肠外营养规范化应用提倡TNA[9]，以保证特殊疾病患者(如肝功能不全)的个体化给药。“三腔袋”非蛋白热卡中脂肪比例较高(超过50%)，且为长链脂肪乳，推荐用于病情稳定的患者。长链脂肪乳进入线粒体氧化代谢需要肉毒碱的参与，因此血清廓清和氧化代谢速率较中长链脂肪乳慢，肝脏的代谢负担更重。一项有关MCB 与个体化TNA肠外营养支持临床效果比较的研究显示，虽然两组住院时间和肠外营养支持的时间无显著性差异，但MCB组患者胆红素水平更高[8]。根据目前检索到的数据显示，TNA应用比例并不乐观。2013年北京6家医院311例住院患者某日输注肠外营养液，医院配制TNA占35.7%，MCB占40.5%，多瓶串输占23.8%[11]，两项针对恶性肿瘤患者肠外营养使用的调查数据显示单瓶输注的比例分别为88.9%和43.3%[12-13]。目前尚有很多医院未设置静脉药物配置中心，或由于重视程度不够，还未将TNA配制纳入配液中心工作范围，肠外营养液仍由护士在病区配制，这给肠外营养的使用带来潜在风险。

1.4肠外营养处方合理性有待提高 肠外营养液中主要包括糖、脂肪、氨基酸、水电解质、维生素和微量元素，提供人体代谢必须的能量和其他营养物质。能量的需要量取决于患者的基础代谢和疾病状态，正常人体需要量为105～126 kJ·kg-1。在肠外营养中糖和脂肪是TNA中最主要的两种能量底物，糖脂双能源供能具有更佳的节氮效应。脂肪供能应占非蛋白热卡的30%～50%，葡萄糖占50%～70%。对于肠外营养来说，通常蛋白质0.8～1.0 g·kg-1·d-1即可，但对于慢性肾功能不全患者则需要限制蛋白，而对于处于严重应激状态患者如烧伤，蛋白给予可达到2 g·kg-1·d-1 [14]。合理掌握热氮比能减少机体蛋白的分解，避免负氮平衡。

全肠外营养处方合理性主要考察两个方面：一是肠外营养使用的安全性，即添加物质是否影响TNA的稳定性，如阳离子是否超标、添加的药物是否会与TNA中的成分产生相互作用；二是肠外营养支持的有效性，即所给予的营养物质是否满足患者代谢需求及是否能达到预期营养支持的目标，如能量、蛋白、液体量是否足够，糖脂比、热氮比是否合理。

目前对于肠外营养处方不合理主要表现在总热量不足、热氮比及糖脂比不合理、阳离子浓度超标等方面，不同医院主要问题各有特点。2009年解放军总医院249张肠外营养处方热氮比不合理占56.6%，阳离子超标占7.6%[15]；2013年北京协和医院6454张肠外营养处方不合理类型中阳离子超标占37.50%，糖脂比不合理占13.13%[16]；2013年北京天坛医院1038例住院患者全肠外营养液糖脂比不合理占71.7%，热氮比不合理占42.7%[17]。2013年北京6家医院汇总数据显示PN支持患者能量供应普遍不足，大部分患者蛋白质每日供给不足0.8～1.0 g·kg-1 [11]。

2 我国临床营养支持存在诸多问题的原因分析

2.1临床营养专业人才严重匮乏 目前我国营养支持治疗尚存在诸多问题，归根到底是实施营养诊疗的医务人员整体水平不高、专业人员配备不足所致。我国现在的临床医学5年制教育中并没有临床营养学科，导致临床营养专业人才从源头就已经匮乏。中国营养学会2002年的一项调查显示，在受访的403所医院中，只有47%设有营养科，一半的医院没有营养科，在医院从事营养工作的人员共1772人，具备营养师资格仅占22%[18]。国家卫计委要求三甲医院必须设有营养科，临床营养师和床位的比例达到1：150，根据2009年四川省51家医院临床营养工作现状调查显示，12所三甲医院营养师与床位数之比为1：503，三级以下医院这一比例更低，有2家三甲医院甚至没有专职营养师，营养科的主管部门也没有统一规定[19]，营养科人员配备不达标，归属不明确，严重影响了医院临床营养工作的开展。导致很多需要营养支持的患者得不到应有的治疗。

2.2临床营养诊疗水平相对落后 在营养支持治疗前必须明确患者营养缺乏的程度及其对预后可能产生的影响，制定个体化的营养支持方案，定期监测并根据患者营养状况的变化及时对方案作出调整。缺少相应的诊疗手段和仪器设备也是制约临床营养发展的主要因素。国外一般采用多指标综合分析和连续监测的方法做营养诊断，目前我国在临床上使用的还是一些不敏感且缺乏特异性的营养评价指标，如物理学指标体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围，生化学指标血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、氮平衡等，这些指标容易受到疾病的影响，有时并不能真实反映患者的营养状况，只能粗略的评价患者的营养状态，无法为医生的营养治疗计划提供可靠的依据，影响营养支持治疗的科学性。辅助营养诊断的高端设备和分析测试方法均依靠国外进口，我国目前上市的30多种临床营养体外诊断产品，大多是一些陈旧的生化指标，一些有重要意义的技术和产品如人体抗氧化能力评价、消化道功能评价、肠道微生态评价等几乎为空白，这可能是影响肠内营养制剂使用的一个重要原因[20]。

2.3医务人员营养知识水平不高 医务人员营养知识的认知水平直接影响到患者营养支持治疗的规范性和有效性，北京2家三甲医院127名医护人员营养风险筛查认知现状调查显示，参与调查的医护人员在营养筛查、评估方面，知识掌握和执行情况均较差，听说过营养风险筛查的护士仅占16.1%，医生为40.8%，只对部分患者进行营养评估的比例为75.6%，对所有患者进行营养评估的比例仅为22%[21]。对北京某二甲医院115名医护人员营养风险筛查认知显示，48.7%医护人员认为无营养风险的患者进行营养支持利大于弊[22]。对南京市7家医院内科、外科、ICU284名医生进行临床营养支持认知调研，知晓临床营养支持方式占36.2%，知晓肠内营养最常见并发症的仅占12.8%，知晓营养评价方法比例为27.5%[23]。

2.4国家政策管控限制了营养制剂的使用 为规范医疗机构医疗行为，促进合理用药，原卫生部办公厅2011年11月25日印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，要求医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合，自此辅助用药成为各医疗机构重点管控的对象，2015年国家相继出台一系列的指导意见均要求落实对辅助用药的监控与管理，随后包括安徽、云南、四川在内的多个省市都发布辅助用药和重点监控药品目录，部分肠外营养制剂被列入其中。这使得肠外营养制剂的使用受到了一定的限制。2017年国家医保目录中，肠外营养制剂中只有几种复方氨基酸被列为甲类，所有脂肪乳均被列为乙类，肠内营养制剂均被列为乙类，这在某种程度上也限制了营养制剂的使用。

3 对制约临床营养支持发展的解决对策

3.1强化学习与研究 对于如何确保我国临床营养支持事业的进一步发展，石汉平教授在提出“4个强化”的观点：即强化营养教育、强化指南学习、强化路径学习、强化营养研究。他建议医学院校的所有专业都应该开设营养课，并增加临床营养的课时数量，将临床营养作为单独的课程进行教学。加强培训对于提高医护人员营养知识水平是有明显效果的，316名医护人员经培训后，营养基础知识、营养筛查与评价、肠内肠外营养知识、营养管理均有明显提高，差异具有统计学意义[24]。并且医务人员在接受营养教育后营养支持方案的合理性显著提高，患者营养不良的发生率显著降低，差异具有统计学意义[25]。

3.2国家政策的支持与完善 营养支持事业的发展离不开国家政策的支持，20世纪80年代中期，国家卫计委下发《关于加强临床营养工作的意见》后，部分地区临床营养得到一定的发展，同时，在数所部属重点医科大学成立了医学营养系，培养了一批具有临床背景的专业人员。2008年4月，国家卫计委印发《营养工作规范》，明确规定了国家级、省级、市级、县(区)级疾病预防控制机构营养工作规范。2010年8月，国家卫计委发布《营养改善工作管理办法》，提出医院应加强临床营养工作，有条件的应当建立临床营养科室。今年6月，国务院办公厅发布国民营养计划(2017—2030年)，明确提出完善营养法规政策标准体系，强化营养人才的专业教育和高层次人才培养，建立、完善临床营养工作制度，增加多学科诊疗模式，组建营养支持团队。并提出开展住院患者营养筛查、评价、诊断和治疗。逐步开展住院患者营养筛查工作，了解患者营养状况。建立以营养筛查—评价—诊断—治疗为基础的规范化临床营养治疗路径，依据营养阶梯治疗原则对营养不良的住院患者进行营养治疗，并定期对其效果开展评价。同时还明确指出要加强医护人员相关知识培训。

3.3构建营养支持多学科团队充分发挥药师作用 营养支持小组(nutrition support team, NST)是由医生、护士、营养师、药师共同组成的多学科团队，为患者提供安全的营养支持[26]。据文献报道，NST成立后，因并发症而停用PN的患者由10%减少到2.1% (P<0.01)，使用PICC的患者由17%增长到38%(P<0.01)，而导管相关性血行感染有7.2%减少到1%(P<0.01)[27]。营养支持药师是NST中的重要成员，医生开具营养处方后，药师进行处方审核，并从TNA系统的稳定性和相容性、配方合理性两个角度提出药学建议，审核通过后再由护士配制。一项有关药师参与营养支持后患者结局的研究显示，有药师参与营养支持的患者营养状态更好、住院时间更短，且差异有统计学意义(P<0.01)[28]。随着肠外营养的应用的普及，越来越多的医院成立了NST。2011年国家卫计委新增了“肠外肠内营养专业”培训指南，培养了大量营养专业的临床药师。美国肠外肠内营养学会于2014年发布了营养支持药师的职业标准，肯定了营养支持药师的作用[29]。相信随着药师队伍不断壮大，一定能更好的服务于临床，营养支持也会逐渐走向规范。