整合思维理念在内科学本科教学中的应用及思考

聂勇战

(空军军医大学西京医院消化内科/国家消化系疾病临床医学研究中心(西京医院)/空军军医大学西京医院内科教研室，陕西 西安 710032)

在过去一段时间，我国的医学培养模式主要以课堂学习为主，对临床基本理论、基本技能以及医学人文等基本素质的培养较少。为此，国家卫生健康委员会等提出以问题和需求为导向，以岗位胜任力为核心，以急需紧缺专业为重点，建立健全了住院医师规范化培训、专科培训等制度。这种培养模式是医学分科越来越细化在教学上的体现，推动了医学科学的专业化、专科化发展，但在教学实践中仍有一些问题值得探讨[1]。目前，我国大多医学院校的内科学课程模式主要按照不同的器官系统，每一个系统又有不同的疾病以及亚型的分解。然而，临床上部分医师因为在本科理论学习没有形成深刻印象，无法对具有相似临床表现的不同疾病进行鉴别、诊断和治疗，“头痛医头，脚痛医脚”的弊端逐渐呈现，以致于患者不得不转诊多个科室才能解决问题，甚至导致部分急重症患者得不到及时准确的诊断和治疗从而失去最佳的救治机会。一个专科医生，对非自己专科的危重急症和疾病的基本应急诊治原则应该很熟悉，但大多数年轻医生很难做到。以心电图的教学为例，医学生从本科五年学习到毕业后轮转规范化培训，最终成为一名非心脏专科的医生，学习心电图的机会最少有五次，第一次循环生理学，第二次诊断学、第三次内科学、第四次心内科见实习、第五次心内科规培阶段。我们教师不要求对多种复杂心脏疾病的心电图图形的识别和诊断，但现阶段我们培养的非心内外科的专科医生可以对心电图作出正确判读的医生，相信人数和比例不会很高。原因就是这个分割式教学模式产生的对疾病诊断和治疗原则的碎片式记忆所导致。

樊代明院士提出的“整合医学”的理念，为改变医学知识的碎片化和诊疗实践的机械化问题提供了一个较为可行的教学实践途径[2]，将整合医学理念融入临床医学教学实践中也将成为新的教学改革形式之一。采用整合医学理念的教学模式，是在深入理解整合医学实质内涵的基础上，从人的整体出发，将各医学领域最先进的知识理论和各临床专科最有效的实践经验有机整合，把疾病进行多种基础科学、多器官、多系统综合教学，将临床医学、基础医学、预防医学、乃至人文科学、社会科学相整合，使医学生在学习过程中能够融会贯通，开拓思维，形成对人体健康和疾病诊疗的全面认知体系，才能培养出真正的以人为本的医生，而不是眼中只有“病”而没有“人”的医生[3-4]。

笔者自2011年开始一直担任临床医学专业五年制本科、八年制的消化内科教学任务，在内科学教学过程中和同步教学的其他教员不断学习、讨论和总结，近两年，伴随着对整合医学深入学习和理解，尝试将整合医学教学模式应用到临床内科学教学工作中，深刻体会到这种教学模式不仅有利于打破固有学科界限，使医学生在学习临床医学过程中，能够与基础医学联想理解、记忆，避免抽象、生硬记忆，牢记各科常见病和急重症的鉴别和治疗。同时，也为医学生在临床见习和实习阶段掌握鉴别诊断和综合治疗原则打下坚实基础。本研究改革传统临床教学模式，探索以器官系统为主线的临床技能课程整合的最佳课程模式，建立临床技能学横向整合课程，整合课程的同时进行临床技能的横向整合并优化教学方法。现将点滴教学体会交流如下：

1 建议在本科生内科教学中设置专科总论课程，以急重症的鉴别和治疗为主加深学生对各系统危重疾病的认识和各种危重疾病之前内在关联性

目前，我国多数医学院的内科学教学，均会在诊断学和内科学教学开始之前，会设立一次总论教学，这种教学模式对学生整体把握教学内容非常重要。但笔者建议除了以上开设总论教学方式之外，在内科学各专科疾病教学开始之初也应设置专科总论，由资深教授对各专科的急症、重症进行整体介绍，在教学中引导学生整合思维，侧重鉴别诊断和处理原则，以便学生灵活掌握各种鉴别诊断知识。如在讲授消化系统疾病时，以消化道出血、腹痛等常见临床表现为主线，论述这些常见临床表现的可能病因，病史采集，体格检查和辅助检查，培养临床思维，引导学生做出明确的诊断。同时，在各专科单个疾病的教学中，要给每位授课教员进行部署，不断强化同一临床症状在不同疾病中的鉴别要点和处理原则。

2 以问题为导向，采取案例引导式教学

各医学专科急危重症的鉴别诊断和快速处置，是每一个医学生在临床学习过程中必须掌握的重点，也是难点，各临床专科知识的整合也显得尤为重要。教学过程中，要以急重症的鉴别诊断和治疗原则为教学重点内容的问题为导向，将案例教学贯穿到我们整个临床教学过程中[5]。内科学教学的每一位教员既是教师，也是一名经验丰富的临床医生，都有自己印象深刻的临床工作经历。只有恰当准确地扮演其在案例式教学课堂上的角色，案例式教学法才能真正地发挥其优势，从而提高教学质量。教员先给出一个临床病例并且针对其提出一些问题，然后让学生运用所学知识对问题进行解答，然后带着问题学习新的课程，在课程结束后，最后再回顾之前的案例，由教师点评、总结，分析学生们的问题和疑点。

以上消化道出血为例，通过一例以呕血为主要临床表现的病例，引导学生思考患者的临床表现是否是上消化道出血？出血量是多少？出血停止了吗？什么原因引起的出血？治疗的关键措施是什么？用药原则是什么？教员要掌控全局，考虑到教学中涉及的每个环节和需要注意的问题，鼓励学生发言并控制好案例讨论的节奏和氛围，使整个讨论有序进行[6]。进行上消化道出血的授课时，可以将同样是上消化道出血为临床表现，却是多种不同疾病的病例以故事的形式进行讲授。结合临床误诊或巧妙确证病例，运用图片、视频，使其形成深刻的印象，避免学生抽象理解，死记硬背，同时针对学生在讨论中提出的问题要进行相应的引导与解答。这种新型的教学方法不仅突出了学生的主导地位、开阔了学生的眼界，而且有助于激发学生学习的积极性、培养学生的表达能力和团队协作能力等[7]。此外，这种方法也促进了理论知识与临床实践的整合，为医学生培养临床思维起到了很好的铺垫作用，能够大大提高教学效果。授课结束后，需要再次回顾病例，讨论病例的诊断和治疗要点。最后，以每一个专科或者系统的疾病执业医师考题为例，归纳该课程所需要掌握的重要知识点，使学生确实掌握所学内容。讨论结束后，教师要对整个学习过程进行归纳总结，阐明自己的观点并引起学生的共鸣，最终从整合的角度呈现上消化道出血的病因、临床表现、鉴别诊断和治疗要点。

3 注意整合思维的培养，整合多学科教学

授人以鱼，更要授人以渔。医学的发展日新月异，医学教育的重点并不是教给学生今天的科学知识和概念，而是培养学生发现、分析和解决问题以及自学能力。整合思维的培养应当建立在全面掌握系统知识的基础上，需要集多系统多学科为一体，教会学生思维方式，培养正确有效的思维能力，从而拓展临床思路，提高创新意识。以上消化道出血为例，引导学生思考临床上颅脑创伤后患者出现上消化道出血是创伤应急导致的急性胃粘膜病变，还是其他原因？在学生学习到创伤救治时，就会联想到可能出现的消化道出血。

临床教学应是加速学生获得知识的催化剂，促进学生的学习，而不仅仅是灌输知识。作为临床教师，不仅要要追踪相关疾病的诊疗现状，还应该深入了解国际和国内临床研究的新进展以及可进一步研究的空间和领域。尽可能地给学生营造创新思维的氛围，教会学生获取和使用信息的能力。例如，临床上常用的氯吡格雷与以上消化道出血的常用药物质子泵抑制剂(Proton pump inhibitor，PPI)发生相互作用,两者的合用在临床实践中一直成为讨论争议的热点问题。教员可以引导学生思考是什么原因，是PPI经细胞色素 P450 系统中的 CYP2C19 在肝内代谢还是其他原因，从而将教学由被动接受扩展到变为主动理解和探求。

综上所述，内科学是临床医学的重要课程，在临床医学专业细分模式导致医学课程越来越多，教材越来越厚。当前，患者的诊疗过程也不再局限于传统的、单一的内科或外科治疗，而往往是内外科协作，是患者利益最大化，医疗资源也能得到最优配置，对解决当前医患问题具有重要意义[8-9]。整合多学科教学，甚至是内外科共同授课的方式，在我们近几年的教学工作中也在不断尝试改进，通过整合消化内科、胃肠外科、介入影响科、专业病理的优势资源，结合生理学、病理生理学、生物化学、流行病学等相关知识，开展具有整合性质的专题讨论课，是医学生和授课教师在病例汇报、诊治难点的讨论中受益良多。通过整合理念联系临床医学专业教育的实际，使学生认识疾病的临床诊治，可为学生以后在临床实践中诊治工作打下基础。